MORNING REPORT

27 Februari 2020

Pembimbing : dr Yuswar Nurullah, Sp.B

SMF BEDAH RS BHAYANGKARA KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
1. IDENTITAS
 Nama : Tn. KS
 Umur : 70 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : sumber cangkring, Kediri
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Petani
 Jam datang : 21.46
 Tanggal Kejadian : 16-2-20

2
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama  kaku rahang

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang di IGD RS Bhayangkara Kediri 16 februari 2020 dengan keluhan mulut kaku
sejak 2 hari SMRS hingga sulit berbicara dan menelan, leher juga terasa kaku dan sulit
digerakkan. Tangan dan kaki juga teasa kaku, Pasien mengurangi keluhan dengan tidur, dan
bertambah berat ketika bangun tidur Pasien juga mengeluhkan sesak, Selama 4 hari terakhir
pasien tidak bisa makan dan hanya minum sedikit menggunakan sendok. Demam (-) Kejang (-)
Nyeri kepala (-) Muntah (-) 10 hari yang lalu pasien ditabrak sepeda motor kaki kanan terluka
pasien setelah ditabrak luka dibawa kebidan dirawat luka dan diberi obat antibiotik dan
3
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): menderita penyakit yang sama sebelumnya
disangkal, Hipertensi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): disangkal
Riwayat Sosial (RS):
Pasien bekerja sebagai petani di sawah dekat rumahnya dan biasa berangkat ke
sawah berjalan kaki. Menjadi petani sudah kurang lebih 50 tahun. Bertani mulai
dari jam 8 pagi hingga jam 2 siang. Pasien menggunakan alas kaki saat bekerja.
Pasien tinggal bersama istri.
3. Pemeriksaan fisik

5
Status General
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
GCS : E4V5M6
Tanda vital
 Tekanan darah : 177/108 mmHg
 Nadi : 106x/ menit
 Respirasi : 32x/ menit
 Suhu aksila : 36,20C 6
 Kepala dan leher :
 Inspeksi : A/I/C/D  -/-/-/-, wajah tampak kaku (risus
sardonikus), trismus (+) bisa terbuka ±2 jari
 Palpasi : kaku kuduk (+)
 Thoraks
 Inspeksi: gerakan dada simetris
 Palpasi: nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi
Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : Vesikuler kanan-kiri, Wh (-/-), Rh (-/-)
 Abdomen : tegang seperti papan, epistotonus (+)
Hepar / lien : tidak teraba
Bising usus : (+)
 Ekstremitas :
 Inspeksi : edema(-), tangan extensi, kaki ekstensi
 Palpasi : akral hangat,hipertonus (+)
Status neurologis :
• GCS 456
• Meningeal sign : tidak dapat dinilai
• N. Cranialis : reflek cahaya (+/+), N. VII dan XII sulit dievaluasi
• Motorik : kekuatan otot (5/5) Hipertonus (+) tipe spastis
• Sensorik : dalam batas normal
• Reflek fisiologis : sulit dievaluasi
• Reflek patologis : sulit dievaluasi
 4.
Diagnosis

11
Diagnosis
- Tetanus grade II
Dd
- Meningitis
5. Planning
Diagnosis: -

Terapi
- MRS
- Inf RL 20 tpm
- O2 Nasal canule 4 lpm
- NGT
- Tetagam 10 amp boka boki
- Diazepam iv 20 mg/24 jam (syringe pump)
- Isolasi ruang gelap
- Pro dokter spesialis bedah
• Monitoring
- Keluhan pasien
- TTV
- Depresi napas
TERIMA KASIH