BOOK READING APLEY’S BAB 19-20

Hal. 539 – 551 (520 - 532 di halaman bukunya)

PYOGENIC ARTHRITIS

Artritis piogenik pinggul biasanya terlihat pada anak di bawah usia 2 tahun. Organisme
(biasanya staphylococcus) mencapai sendi baik secara langsung dari fokus jauh atau oleh penyebaran
lokal dari osteomielitis tulang paha. Kecuali jika infeksi dengan cepat diaborsi, kepala femoral, yang
sebagian besar tulang rawan pada usia ini, cenderung dihancurkan oleh enzim proteolitik dari bakteri
dan nanah.

Orang dewasa, juga, dapat mengalami infeksi pinggul piogenik, baik sebagai peristiwa utama
dalam keadaan debilitasi atau (lebih sering) sekunder akibat prosedur invasif di sekitar pinggul.
Manifestasi Klinis

Anak tampak sakit dan kesakitan, tetapi seringkali sulit untuk mengatakan dengan tepat di
mana rasa sakit itu. Ekstremitas yang terkena mungkin diam dan semua upaya untuk menggerakkan
pinggul ditolak. Dengan kehati-hatian dan kesabaran dimungkinkan untuk melokalisasi titik
kelembutan maksimum di atas pinggul; diagnosis dikonfirmasi dengan menyedot nanah atau cairan
dari sendi dan mengirimkannya untuk pemeriksaan laboratorium dan kultur bakteriologis.

Pada tahap akut x-ray memiliki nilai sedikit tetapi kadang-kadang dapat menunjukkan
pembengkakan jaringan lunak, perpindahan kepala femoralis dan tanda vakum di sendi.
Ultrasonografi akan mengungkapkan efusi sendi.

Diagnosis bisa sulit, terutama pada neonatus yang mungkin hampir tanpa gejala. Jika bayi
terlihat sakit dan tidak ada penyebab yang jelas, pikirkan sepsis yang dalam dan cari sumber yang
memungkinkan (mis. Garis intravaskular). Indeks kecurigaan yang tinggi adalah bantuan terbaik.

Tatalaksana

Antibiotik intravena harus diberikan segera setelah diagnosis dapat dipastikan. Sendi disedot
dengan anestesi umum dan, jika nanah ditarik, artrotomi anterior dilakukan; antibiotik ditanamkan
secara lokal dan lukanya ditutup tanpa drainase. Antibiotik sistemik sangat penting, dan pinggul
dibiarkan dalam keadaan traksi atau dibedah dalam posisi abduksi sampai semua bukti aktivitas
penyakit telah hilang.

Komplikasi

Jika infeksi tidak diperiksa, kepala dan leher tulang paha dapat hancur dan dislokasi patologis
terjadi. Nanah dapat keluar dan, ketika anak pulih, sinus sembuh. Tanda-tanda pinggul kemudian
menyerupai tanda-tanda dislokasi kongenital, tetapi bekas luka tanda tetap dan pada x-ray kepala
femoralis benar-benar tidak ada.

TUBERCULOSIS

Penyakit ini dapat mulai sebagai sinovitis, atau sebagai osteomielitis di salah satu tulang yang
berdekatan. Setelah arthritis berkembang, kerusakan cepat dan dapat mengakibatkan dislokasi
patologis. Penyembuhan biasanya meninggalkan ankylosis fibrosa dengan pemendekan ekstremitas
dan deformitas.

Manifestasi Klinis

Kondisi ini dimulai secara diam-diam dengan sakit di pangkal paha dan paha, dan sedikit
pincang; Kemudian, rasa sakit menjadi lebih parah dan dapat membangunkan pasien dari tidur.

Dengan penyakit dini (sinovitis atau osteomielitis) sendi ditahan sedikit tertekuk dan abduksi,
dan gerakan ekstrem terbatas dan menyakitkan, tetapi sampai perubahan pada x-ray muncul, pinggul
hanya ‘irritable’ dan diagnosis sulit. Jika radang sendi meningkatkan panggul menjadi fleksi, adduksi
dan diputar secara medial, pengecilan otot menjadi jelas, dan semua gerakan sangat dibatasi oleh rasa
sakit dan kejang.

Perubahan paling awal adalah penipisan umum tetapi dengan ruang dan garis sambungan
normal; epifisis femoralis dapat membesar atau abses tulang terlihat; dengan radang sendi, selain
fraksi umum, ada kerusakan atap acetabular (wandering acetabulum) atau kepala femoral, biasanya
keduanya; sendi mungkin subluks atau bahkan dislokasi. Dengan penyembuhan tulang kembali
kalsifikasi.

Outcome

Di awal sakit, jika dirawat dengan benar, dapat sembuh menjadi pinggul normal atau hampir
normal, tetapi begitu permukaan artikular hancur hasilnya biasanya adalah persendian berserat yang
tidak sehat. Dalam kasus yang tidak diobati, kaki menjadi scarred dan tipis; pemendekan sering parah
karena kerusakan tulang, adduksi dan kelenturan deformitas pinggul dan (pada anak-anak) kerusakan
pada epifisis femur atas dan kadang-kadang fusi prematur epifisis femur bawah (terutama jika anak
telah berada di spica terlalu lama) .

Tatalaksana

Obat antituberkulosis sangat penting, dan ini saja dapat menghasilkan penyembuhan. Traksi
kulit diterapkan dan, untuk anak-anak, bingkai abduksi dapat digunakan. Abses pada leher femur
paling baik dievakuasi; jika radang sendi tidak sembuh, 'debridement' sendi dilakukan. Ketika penyakit
mereda, traksi dihentikan dan gerakan dianjurkan.

Jika sendi telah hancur, arthrodesis mungkin diperlukan setelah semua tanda-tanda aktivitas
infeksi telah hilang, tetapi biasanya tidak sebelum usia 14 tahun. Pada pasien yang lebih tua dengan
nyeri residual dan deformitas, jika penyakit jelas tidak aktif untuk waktu yang cukup lama, total joint
replacement layak dilakukan dan sering berhasil; dengan obat antituberkulosis, yang penting,
kemungkinan kambuhnya tidak besar. Artroplasti eksisi Girdlestone kadang-kadang merupakan satu-
satunya pilihan.

RHEUMATOID ARTHRITIS

Sendi panggul sering terkena artritis reumatoid; kadang-kadang penyakit ini tetap
monartikular selama beberapa tahun, tetapi akhirnya sisi lain terpengaruh. Sinovitis persisten pada
persendian berat badan segera menyebabkan kerusakan tulang rawan dan tulang; asetabulum terkikis
dan akhirnya kepala femoralis dapat melubangi meniscus. Ciri khas penyakit ini adalah kerusakan
tulang progresif di kedua sisi sendi tanpa adanya pembentukan osteofit reaktif.
Manifestasi Klinis

Biasanya pasien sudah memiliki penyakit rheumatoid yang mempengaruhi banyak sendi. Rasa
sakit di pangkal paha muncul secara diam-diam; Pincang, meskipun umum, dapat dianggap berasal
dari artritis kaki atau lutut yang sudah ada sebelumnya. Dengan berlanjutnya penyakit ini, pasien
mengalami kesulitan untuk duduk atau berdiri, dan bahkan gerakan di tempat tidur mungkin
menyakitkan. Kadang-kadang perkembangan gejala yang lambat diselingi oleh flare akut dengan nyeri
hebat di pinggul.

Wasting pada pantat dan paha sering ditandai, dan ekstremitas biasanya dipertahankan dalam
rotasi eksternal dan fleksi tetap. Semua gerakan dibatasi dan menyakitkan.

Selama tahap awal ada osteoporosis dan pengurangan ruang sendi; kemudian, asetabulum
dan kepala femur terkikis. Protrusio acetabuli umum terjadi. Dalam kasus yang parah (dan terutama
pada pasien yang menggunakan kortikosteroid) terdapat kerusakan tulang yang parah dan lantai
acetabulum dapat mengalami perforasi.

Tatalaksana

Jika penyakit ini dapat dihentikan dengan perawatan umum, kerusakan pinggul dapat
diperlambat. Namun, begitu tulang rawan dan tulang terkikis, tidak ada perawatan yang akan
memengaruhi progresinya menjadi kerusakan sendi. Total joint replacement adalah jawaban terbaik.
Ini mengurangi rasa sakit dan mengembalikan berbagai gerakan yang bermanfaat. Ini dianjurkan
bahkan pada pasien yang lebih muda, karena poliartritis membatasi aktivitas sehingga implan tidak
terlalu ditekankan.

Perawatan harus diambil selama operasi untuk mencegah fraktur atau perforasi tulang
osteoporosis. Jika lantai acetabular berkurang, bingkai suportif dan cangkok tulang akan dibutuhkan.

Anak-anak dengan artritis kronis juvenile mungkin memerlukan prostheses yang dibuat
khusus untuk tulang mereka yang kecil dan sering rapuh.
 Infeksi pasca operasi menimbulkan risiko lebih besar pada pasien rheumatoid daripada pada
orang lain - lebih khusus jika pasien menggunakan terapi kortikosteroid. Profilaksis bahkan lebih
penting daripada biasanya.

OSTEOARTHRITIS

Sendi panggul adalah salah satu situs OA yang paling umum, meskipun pada beberapa
populasi (mis. Negro Afrika dan Cina selatan) sendi ini tampaknya kebal terhadap penyakit. Ini
mungkin hanya karena kondisi predisposisi tertentu (displasia asetabular, penyakit Perthes, slip
epiphysis) menunjukkan insiden diferensial yang serupa pada populasi ini.

Di mana ada penyebab mendasar yang jelas istilah 'osteoarthritis sekunder' diterapkan (Tabel
19.2); pasien-pasien ini sering di usia tiga puluh atau empat puluh dan penampilan sendi
mencerminkan kelainan sebelumnya. Jadi di daerah di mana dislokasi kongenital dan displasia
asetabular sering terjadi (mis. Di Eropa selatan), wanita lebih sering terkena daripada pria, pinggul
mungkin satu-satunya sendi yang terkena dan subluksasi lateral sering terjadi.

Ketika tidak ada penyebab mendasar yang jelas, istilah 'osteoartritis primer' digunakan.
Sekarang dipercaya bahwa bahkan dalam kasus-kasus ini ada beberapa kelainan sebelumnya yang
mengarah pada kerusakan tulang rawan artikular dan kelainan-kelainan kecil sedang dicari pada
pasien-pasien yang jika tidak masuk dalam kategori 'primer'. Dalam kasus pinggul, perhatian khusus
telah diberikan pada faktor-faktor anatomis dan mekanis yang memengaruhi kongruensi persendian
dan merupakan predisposisi bagi tubrukan femoro-acetabular dan erosi pada permukaan artikular.
Bidang penyelidikan yang relatif baru ini dieksplorasi pada halaman 524.

Pathology

Tulang rawan artikular menjadi lunak dan bergetar sementara tulang di bawahnya
menunjukkan pembentukan kista dan sklerosis. Perubahan ini paling ditandai di bidang pemuatan
maksimal (terutama bagian atas sambungan); di tepi sendi ada osteofit yang khas. Hipertrofi sinovial
sering terjadi dan fibrosis kapsuler dapat menyebabkan kekakuan sendi. Patologi OA dibahas secara
lebih rinci dalam Bab 5.

Kadang-kadang kerusakan artikular berlangsung sangat cepat, dengan erosi kepala femoral
atau asetabulum (atau keduanya), kadang-kadang terjadi perforasi panggul. Ini bisa disebabkan oleh
deposisi kristal kalsium dasar dalam sendi (lihat Bab 4).

Manifestasi Klinis

Nyeri terasa di pangkal paha tetapi mungkin menjalar ke lutut. Biasanya terjadi setelah
periode aktivitas tetapi kemudian lebih konstan dan kadang-kadang mengganggu tidur. Kekakuan
pada awalnya terlihat terutama setelah istirahat; kemudian semakin meningkat sampai mengenakan
kaus kaki dan sepatu menjadi sulit. Pincang sering terlihat dini dan pasien mungkin berpikir kaki
semakin pendek.

Pasien biasanya bugar dan berusia di atas 50 tahun, tetapi OA sekunder dapat terjadi pada
usia 30 atau bahkan 20 tahun. Mungkin ada yang lemas dan, kecuali dalam kasus awal, tanda
Trendelenburg positif. Kaki yang terkena biasanya terletak pada rotasi dan adduksi eksternal, sehingga
tampak pendek; hampir selalu ada fleksi yang tetap, meskipun ini hanya dapat diungkapkan oleh tes
Thomas. Pengecilan otot dapat dideteksi tetapi jarang parah. Tekanan yang dalam bisa menimbulkan
kelembutan, dan trokanter yang lebih besar agak tinggi dan posterior. Gerakan, meskipun seringkali
tidak menyakitkan dalam rentang terbatas, dibatasi; rotasi internal, abduksi, dan ekstensi biasanya
lebih dulu terkena dampak dan paling parah.

Tanda yang paling awal adalah ruang sendi yang menurun, biasanya maksimal di daerah yang
memiliki berat badan superior tetapi kadang-kadang mempengaruhi seluruh sendi. Tanda-tanda
kemudian adalah sklerosis subartikular, pembentukan kista dan osteofit. Bentuk kepala femoral atau
asetabulum dapat memberikan petunjuk untuk kondisi yang mendasarinya (mis. Penyakit Perthes tua
atau artritis inflamasi sebelumnya). Kasus bilateral kadang-kadang menunjukkan gambaran displasia
umum.

Tatalaksana

Analgesik dan obat antiinflamasi mungkin bermanfaat, dan kehangatan menyejukkan. Pasien
didorong untuk menggunakan tongkat jalan dan mencoba untuk menjaga gerakan dan stabilitas
dengan latihan non-weightbearing. Dalam kasus-kasus awal fisioterapi (termasuk manipulasi) dapat
menghilangkan rasa sakit untuk waktu yang lama. Kegiatannya disesuaikan sehingga mengurangi stres
pada pinggul.

Indikasi untuk operasi adalah (1) peningkatan nyeri yang progresif, (2) pembatasan aktivitas
yang berat, (3) deformitas yang nyata dan (4) hilangnya gerakan secara progresif (terutama abduksi),
bersama dengan (5) tanda-tanda rontgen sendi. penghancuran.

Dalam kasus yang biasa - seorang pasien berusia di atas 60 tahun dengan riwayat nyeri yang
panjang dan meningkatnya kecacatan - operasi yang disukai adalah penggantian sendi total (lihat di
bawah). Pada usia antara 40 dan 60 tahun ini mungkin masih merupakan operasi terbaik jika
kerusakan sendi parah. Pada pasien yang lebih muda, terutama mereka dengan beberapa pelestarian
tulang rawan artikular, osteotomi penataan kembali intertrochanteric dapat dipertimbangkan. Jika
dilakukan lebih awal, ia dapat menahan atau menunda perusakan tulang rawan lebih lanjut, dan jika
operasi itu direncanakan dengan baik, itu tidak menghalangi penggantian artroplasti di kemudian hari.

Dalam beberapa tahun terakhir osteochondroplasty telah mendapatkan perhatian setelah

menyadari bahwa OA 'primer' atau 'idiopatik' dari pinggul sering dikaitkan dengan malposisi atau
ketidakseimbangan sendi bola-dan-soket ini. Ini dibahas di bagian selanjutnya.

Arthrodesis pinggul adalah solusi praktis untuk orang dewasa muda dengan kerusakan yang
nyata pada sendi tunggal, dan terutama ketika kondisi untuk operasi rekonstruksi maju kurang dari
ideal. Jika dijalankan dengan baik, operasi menjamin kebebasan dari rasa sakit dan stabilitas permanen,
meskipun memiliki kelemahan mobilitas terbatas dan insiden signifikan sakit punggung kemudian,
serta kelainan bentuk dan ketidaknyamanan pada sendi terdekat lainnya (Solomon, 1998).

FEMORO-ACETABULAR IMPINGEMENT AND OSTEOARTHRITIS

Reinhold Ganz and Michael Leunig

Meskipun kelainan morfologis kepala femoral dan asetabulum telah lama dikenal pada pasien
dengan OA 'sekunder' pada pinggul, konsep tubrukan femoro-asetabab sebagai penyebab potensial
OA 'primer' relatif baru dan patogenesisnya telah diuraikan hanya dalam dekade terakhir.

Pinggul manusia adalah sambungan bola-dan-soket di mana permukaan yang

mentransmisikan beban ditutupi oleh tulang rawan hialin, dengan demikian menawarkan ketahanan
geser minimal bahkan selama pemuatan puncak sementara memungkinkan gerakan yang cukup untuk
melayani aktivitas normal kehidupan sehari-hari.

Rentang gerak sendi pinggul ditentukan sebagian besar oleh rasio kepala-leher dan ukuran
kepala. Pengaruh lain termasuk orientasi spasial dari soket asetabular dan ujung proksimal femur serta
offset leher femoralis. Sejumlah anteversi dari soket dan leher femoralis diperlukan untuk jumlah
optimal fleksi dan rotasi internal pinggul. Kombinasi fleksi dan rotasi internal ini merupakan jenis
gerakan terpenting untuk fungsi bipedal yang optimal. Sekarang diketahui bahwa jika sudut gabungan
anteversion kurang dari 40 derajat, rotasi fleksi-internal terbatas dan mungkin menyakitkan, dan
bahwa kondisi ini sering dikaitkan dengan OA awal pinggul (Tonnis dan Heinecke, 1999).

Hampir 100 tahun yang lalu, Preisser mengakui bahwa rotasi internal yang terbatas bisa menjadi
prekursor OA pinggul. Selama 1960-an 1980-an Murray (1965), Solomon (1976), Harris et al. (1986)
dan Stuhlberg et al. (1975) mencatat hubungan yang signifikan antara OA pinggul awal dan kelainan
morfologis halus femur proksimal, seperti retroversi dan apa yang disebut deformitas ‘pistol-grip’
pada kepala femoralis (Gambar 19.38). Tonnis dan Heinecke (1999) mengeksplorasi hubungan
antara antetversi asetabular dan femoralis dan OA serta memberikan deskripsi terperinci tentang
bagaimana mengukur parameter-parameter ini.

Pengamatan ini mengarah pada teori bahwa sebagian besar, jika tidak semua, kasus yang disebut
'primer' OA pinggul adalah sekunder dari deformitas minimal yang sebelumnya tidak diperhatikan
atau diabaikan, dan bahwa kerusakan tulang rawan awal disebabkan oleh tubrukan femoro-
acetabular (FAI) ) (Ganz et al., 2003; Beck et al., 2005; Ganz et al., 2008).

Pathomechanics of femoro-acetabular impingement

Ada dua subtipe utama FAI: pincer dan cam.

Dalam mekanisme pincer ada overcoverage global kepala femoralis (melingkar seperti dalam
coxa profunda atau protrusio) atau overcoverage lokal dari kepala femoralis oleh bagian anterior
dari pelek asetabular jika bukaan asetabular retrovert. Sebagai akibatnya, sebuah bony ridge (atau
osteophyte) berbatasan dengan bagian depan leher femoralis selama gerakan sendi. Hal ini
menghasilkan fatigue dan degenerasi bagian anterior labrum asetabular bersama dengan zona kecil
tulang rawan artikular yang berdekatan (Gambar 19.39). Mungkin juga ada peningkatan kekuatan
geser, sebagian besar di bagian posterior sendi selama rotasi medial pinggul.

Dalam mekanisme cam penebalan tulang di persimpangan kepala-leher femoralis (yaitu

rasio kepala: leher yang rendah) menyebabkan kemacetan leher femoralis terhadap bagian depan
asetabulum dan abrasi atau delaminasi kartilago asetabula. Selama fase awal cam FAI, labrum
asetabular normal dalam ukuran dan struktur, tetapi dapat merosot seiring waktu.

Pola kerusakan tulang rawan berbeda dalam dua jenis FAI ini; Namun sebagian besar pinggul
FAI menunjukkan jenis tubrukan campuran dengan dominasi jenis cam. Bagian anterosuperior
perifer dari sendi sangat terlibat dan bagian tengah dari sendi tidak terlibat sampai ada
perkembangan OA yang lebih lanjut. Namun, dalam patologi penjepit FAI kartilago sendi postero-
inferior dapat mengalami kerusakan lebih awal; ini bisa mewakili lesi contre-coup.

Aetiology of femoro-acetabular impingement

Slip capital femoral epiphysis (SCFE), penyakit Perthes dan post-traumatic dysplasia semuanya
terkait dengan insidensi tinggi jenis penjepit dan cam dari FAI (Ganz et al., 1991; Dora et al., 2000;
Leunig et al., 2000) (lihat Gbr.19.39), tetapi etiologi dari sebagian besar kasus FAI 'idiopatik' masih
belum diketahui.

Retroversi asetabulum telah dikaitkan dengan nyeri pinggul dan OA (Reynolds et al., 1999;
Giori dan Trousdale, 2003). Deformitas umum ini adalah jenis malorientasi spasial, bukan hanya
kekurangan pada dinding posterior, dan tipe penjepit fokus FAI dibuat oleh cakupan anterior yang
berlebihan dari kepala femoralis. Retroversi iatropathik telah dilaporkan terjadi setelah osteotomi
panggul (Dora et al., 2002), tetapi etiologi dalam banyak kasus belum diidentifikasi.

Malformasi femoral setelah SCFE yang tidak terdiagnosis pada awalnya dianggap sebagai
penyebab utama cam tipe FAI, tetapi MRI telah menunjukkan bahwa sebagian besar pinggul dengan
cam FAI tidak memanifestasikan kelainan physeal khas lainnya yang terkait dengan SCFE (Siebenrock
et al., 2004).

Juga telah disarankan bahwa aktivitas fisik yang keras selama perkembangan kerangka
(menyebabkan peningkatan tekanan physeal) dapat berperan dalam pengembangan kelainan
femoralis proksimal.

Manifestasi Klinis femoro-acetabular impingement

Nyeri pangkal paha dan gerakan terbatas adalah gejala yang biasa muncul. Selama tahap
awal penyakit, nyeri pangkal paha dapat diperburuk oleh permintaan yang berlebihan pada pinggul
atau dapat muncul setelah duduk untuk waktu yang lama. Pemeriksaan menunjukkan adanya
pembatasan rotasi internal dalam fleksi. Tes ini menunjukkan adanya morfologi abnormal leher
femoralis dan pelek asetabular dengan rekreasi rasa sakit, terutama sekali ada lesi chondral atau
labral. Kadang-kadang rasa sakit ditimbulkan dengan fleksi-abduksi dan / atau dengan hiperekstensi
dan rotasi eksternal yang mengarah ke tubrukan di area ini.
 Pasien tipikal dengan FAI yang lebih sering dijepit adalah wanita berusia 30-40 tahun. Rasa
sakit dihasilkan dari labrum yang terluka ketika ada kontak langsung antara leher femoralis dan serat
nyeri sensitif dari labrum. Nyeri dapat sangat ditandai meskipun kerusakan tulang rawan mungkin
sedang.

Pasien tipikal dengan FAI cam yang didominasi adalah seorang pria, agak berotot dan atletis,
dan sekitar 10 tahun lebih muda. Rasa sakit dalam kasus ini kurang dramatis, mungkin karena FAI
lebih merupakan gangguan dari bagian non-bola kepala ke dalam rongga soket. Meskipun tingkat
nyerinya lebih rendah, kerusakan tulang rawan sering kali besar (Tabel 19.3).

Metode standar penilaian fungsi pinggul yang digunakan untuk pasien penggantian panggul
total tidak cocok untuk pasien FAI muda dengan tuntutan atletik yang tinggi. Skor hasil baru telah
dikembangkan dan divalidasi atau potensi penggunaannya dalam gangguan pinggul pasien yang
lebih muda tetapi sejauh ini belum diadopsi secara luas.

Imaging

Radiografi anteroposterior ortograde panggul dan radiografi lateral pinggul diperlukan untuk
pasien yang diduga FAI. Panggul harus digambarkan dengan tulang ekor mengarah ke simfisis dan
jarak 1-2 cm di antara mereka. Selain menunjukkan deformitas ‘pistol-grip’ pada femur proksimal,
proyeksi ini juga penting untuk menilai versi asetabular. Kualitas harus cukup untuk memungkinkan
visualisasi pelek asetabulum anterior dan posterior dan untuk menentukan kontur ganda pelek; dalam
asetabulum yang terbalik, garis tepi anterior menyapu lateral ke tepi tepi posterior (Ganz et al., 2003;
Jamali et al., 2007), fitur yang terkait dengan FAI (Gambar 19.40).
 Pandangan lateral terbaik adalah ‘cross-table lateral’, memungkinkan seseorang untuk
mendeteksi kelainan anterolateral kontur kepala / leher (Gambar 19.41). MR arthrogram dari pinggul,
termasuk pemotongan radial, digunakan untuk memvisualisasikan labrum dan tulang rawan serta
morfologi kepala / leher femoralis.

MR arthrogram dari pinggul digunakan secara rutin untuk memvisualisasikan labrum dan
tulang rawan artikular. Ini mampu mendeteksi kebulatan abnormal pada kepala femoralis, offset leher
yang rendah, kista tubrukan dan penempatan tulang pelek, semuanya terkait dengan FAI. MR
arthrography sensitif dan spesifik untuk mendeteksi lesi labral dan chondral; Namun, ada batasan
dalam mendeteksi delaminasi yang tidak terhalang dari kartilago asetabular.

Teknik pencitraan canggih baru seperti sistem 3- Tesla dan keterlambatan MRI kartilago yang
ditingkatkan gadolinium (dGEMRIC) di masa depan mungkin dapat mendeteksi lesi kartilago dini dan
adhesi kapsuler.

Tatalaksana

Manfaat perawatan non-bedah seperti terapi fisik atau anti-inflamasi pada FAI dipertanyakan.
Pembatasan aktivitas atletik kadang-kadang dapat mengurangi gejala; Namun, keterlambatan koreksi
bedah dismorphism tulang simptomatik dapat memungkinkan perkembangan destruksi tulang rawan
artikular, yang mengarah ke timbulnya dini osteoarthritis.

Prosedur Arthroscopic operatif hanya cocok untuk kelainan struktural minor dan lokal (Gbr.
19.43). Pengobatan terisolasi lesi labral tanpa memperbaiki patologi tulang yang mendasarinya adalah
penyebab utama kegagalan.
 Operasi terbuka dengan dislokasi pinggul adalah pendekatan yang lebih disukai untuk
mengobati FAI, menawarkan keuntungan akses tidak terbatas, koreksi yang tepat, refixasi labral
anatomi dan kemungkinan kontrol dinamis koreksi (Gbr 19.44).

Osteochondroplasty memerlukan debridemen kartilago yang rusak dan / atau reseksi

hambatan tulang yang bertanggung jawab atas malartikulasi. Untuk tubrukan tipe-cam, ekskresi
tulang pada leher femur anterior perlu direseksi; untuk tubrukan jenis penjepit, pertumbuhan berlebih
yang abnormal pada tepi anterior acetabulum harus dihilangkan. Dalam beberapa kasus osteotomi
korektif dari femur proksimal atau asetabulum mungkin juga diperlukan (Gbr. 19.45).

Morbiditas prosedur rendah dan hasil jangka pendek hingga menengah baik hingga sangat
baik (Beck et al., 2004; Murphy et al., 2004; Espinosa et al., 2006; Beaule et al., 2007).
OSTEONECROSIS

Kepala femoral adalah tempat tersering dari osteonekrosis simptomatik, terutama karena
suplai darahnya yang khas yang membuatnya rentan terhadap iskemia akibat pemutusan arteri, stasis
vena, trombosis intravaskular, kompresi sinusoidal intraosseous, atau kombinasi beberapa di
antaranya. Patogenesis dan anatomi patologis dari kondisi tersebut dibahas pada Bab 6.

Osteonekrosis pascatrauma biasanya terjadi setelah fraktur leher femoralis atau dislokasi
pinggul. Penyebab utamanya adalah gangguan suplai darah arteri, tetapi faktor-faktor penyebabnya
adalah stasis vena dan trombosis arteriol dan kapiler intramedulla.

Osteonekrosis non-traumatis terlihat dalam hubungan dengan gangguan infiltratif sumsum,

penyakit Gaucher, penyakit sel sabit, koagulopati, penyakit caisson, lupus erythematosus sistemik dan
- paling umum - pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan penyalahgunaan alkohol. Penyakit Perthes
adalah contoh khusus yang ditangani di tempat lain dalam bab ini. Patogenesis dan anatomi patologis
dari perubahan tulang dibahas pada Bab 6.

Manifestasi Klinis

Osteonekrosis pasca-trauma berkembang segera setelah cedera pada pinggul, tetapi gejala
dan tanda mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk muncul.

Osteonekrosis non-traumatik lebih berbahaya. Anak-anak terpengaruh dalam kondisi seperti

penyakit Perthes, penyakit sel sabit dan penyakit Gaucher. Pasien dewasa datang dari jenis kelamin
dan segala usia.

Keluhan yang muncul biasanya nyeri di pinggul (atau, lebih dari 50 persen kasus, kedua
pinggul), yang berkembang selama 2-3 tahun menjadi cukup parah. Namun, pada lebih dari 10
persen kasus, kondisi ini tidak menunjukkan gejala dan ditemukan secara tidak sengaja setelah
rontgen atau MRI selama investigasi gangguan sistemik atau gejala lama di pinggul lainnya.

Pada pemeriksaan, pasien berjalan dengan pincang dan mungkin memiliki tanda
Trendelenburg positif. Wasting paha dan anggota tubuh mungkin pendek 1 atau 2 cm. Gerakan
dibatasi, khususnya abduksi dan rotasi internal. Tanda karakteristik adalah kecenderungan pinggul
untuk berputar ke rotasi eksternal selama fleksi pasif; ini sesuai dengan 'tanda sektoral' di mana,
dengan pinggul diperpanjang, rotasi internal hampir penuh, tetapi dengan pinggul tertekuk itu
sangat dibatasi.

Mungkin ada gejala atau tanda terkait, gangguan kausatif atau riwayat telah diobati dengan
kortikosteroid - ingat bahwa kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan osteonekrosis dan
pinggul adalah target yang paling umum. Faktor risiko lain adalah tingginya konsumsi alkohol.

Imaging

Selama tahap awal osteonekrosis sinar-X polos adalah normal. Tanda-tanda pertama muncul
hanya 6-9 bulan setelah terjadinya kematian tulang dan terutama disebabkan oleh perubahan reaktif
di tulang (hidup) sekitarnya. Dengan demikian, fitur klasik peningkatan kepadatan (diartikan sebagai
sklerosis) adalah tanda perbaikan daripada nekrosis. Seiring waktu, perubahan destruktif memang
muncul di segmen nekrotik: garis fraktur subchondral yang tipis ('tanda bulan sabit'), sedikit
mendatarkan zona menahan beban dan kemudian meningkatkan distorsi, dengan akhirnya runtuh,
pada permukaan artikular kepala femoralis.

MRI menunjukkan perubahan karakteristik pada sumsum jauh sebelum munculnya tanda-
tanda x-ray - rata-rata 3,6 bulan setelah dimulainya pengobatan steroid dalam satu studi yang
diterbitkan (Sakamoto et al., 1997). Fitur diagnostik adalah pita intensitas sinyal yang diubah yang
berjalan melalui kepala femoralis (intensitas yang berkurang pada gambar SE yang tertimbang T1 dan
peningkatan intensitas pada gambar STIR). 'Pita' ini mewakili zona reaktif antara tulang hidup dan
tulang mati dan dengan demikian membatasi segmen iskemik, luas dan lokasi yang penting dalam
menentukan lesi.

Diagnosis

Fitur X-ray bentuk osteoarthritis destruktif atau sklerotik kadang-kadang keliru dengan
osteonekrosis lanjut. Memang mungkin ada elemen nekrosis tulang pada beberapa jenis OA, tetapi
ada poin penting pembedaan antara kedua kondisi ini: di OA 'ruang' artikular berkurang sebelum
tulang pecah, sedangkan pada osteonekrosis ruang artikular 'Diawetkan sampai akhir (karena ini
bukan penyakit tulang rawan artikular).

Osteoporosis transien pinggul kadang-kadang tertukar dengan nekrosis avaskular. Kondisi

tersebut dijelaskan di bawah ini.

Gangguan kausatif Diagnosis harus mencakup penjelasan gangguan penyebab. Mungkin ada
riwayat trauma, kondisi keluarga seperti penyakit sel sabit atau penyakit Gaucher, latar belakang
pekerjaan yang menunjukkan iskemia disbarik, penyakit yang mendasarinya seperti lupus
erythematosus sistemik, atau latar belakang pemberian kortikosteroid yang diketahui atau
penyalahgunaan alkohol. Jika tidak ada riwayat tersebut, pasien harus diselidiki sepenuhnya untuk
kondisi terkait ini (lihat Bab 6).

Penting untuk mengetahui bahwa faktor patogenik bersifat kumulatif, sehingga pasien
dengan lupus sistemik atau kebiasaan alkohol yang cukup parah dapat mengalami osteonekrosis
setelah pemberian kortison dosis rendah, dan kadang-kadang bahkan setelah penggunaan
kortikosteroid topikal yang berlebihan atau berlebihan (Solomon dan Pearse, 1994) ).

STAGING (see Chapter 6)

Di masa lalu, pementasan radiografi nekrosis kepala femoralis Ficat dan Arlet banyak digunakan. Pada
Tahap 1 pasien memiliki sedikit atau tidak ada rasa sakit dan x-ray polos tidak menunjukkan kelainan.
Namun, ada perubahan khas pada MRI (lihat Gambar 19.46). Pada Tahap 2 ada tanda-tanda x-ray awal
tetapi tidak ada distorsi kepala femoralis. Tahap 3 lebih maju, dengan tanda-tanda peningkatan
kerusakan tulang dan distorsi kepala femoralis. Tahap 4 ditandai dengan kolapsnya permukaan
artikular dan disorganisasi sendi. Ini adalah klasifikasi deskriptif yang berguna dari keadaan saat ini
tetapi tidak memberikan panduan untuk rognosis (dan karenanya pengobatan) pada tahap awal
kondisi.

Shimizu et al. (1994) mengusulkan klasifikasi berdasarkan gambar MR yang mendefinisikan

tingkat, lokasi dan intensitas segmen abnormal pada kepala femoral. Risiko keruntuhan kepala
femoralis (setidaknya selama 2-3 tahun) terkait terutama dengan luas (area gambar kepala femoral
koronal yang terlibat) dan lokasi (bagian dari permukaan yang menahan beban) di MRI awal. Secara
umum, temuan mereka menunjukkan bahwa: (1) tingkat segmen iskemik ditentukan sejak awal dan
tidak meningkat seiring waktu; (2) lesi yang menempati kurang dari seperempat diameter koronal
kepala femoralis dan hanya melibatkan sepertiga medial dari permukaan yang menahan beban jarang
mengalami keruntuhan; (3) lesi yang menempati hingga setengah dari diameter kepala femoralis dan
melibatkan antara sepertiga dan dua pertiga dari permukaan yang menahan berat badan
kemungkinan akan runtuh pada sekitar 30 persen kasus; dan (4) lesi yang menempati lebih dari
seperempat dari diameter kepala femoralis dan melibatkan lebih dari dua pertiga dari permukaan
yang menahan beban akan runtuh dalam 3 tahun dalam lebih dari 70 persen kasus. Ketika membahas
pengobatan, kita akan merujuk pada tiga tingkat keparahan ini sebagai Kelas I, Kelas II dan Kelas III.
 Perlu dicatat bahwa meskipun klasifikasi ini berguna untuk memprediksi hasil dan perawatan
perencanaan, tingkat (dalam konteks ini) tidak identik dengan volume; volume sebenarnya dari
segmen nekrotik sangat sulit untuk ditentukan (Kim et al., 1998).

Untuk tujuan membandingkan data dari sumber yang berbeda sebelum dan setelah
perawatan, klasifikasi yang direkomendasikan adalah klasifikasi yang diusulkan oleh Asosiasi
Internasional Sirkulasi Tulang dan Nekrosis Tulang (Association Research Circulation Osseous - ARCO)
(Tabel 19.4).

Tatalaksana post-traumatic osteonecrosis

Nekrosis kepala femoralis setelah fraktur atau dislokasi pinggul biasanya berakhir dengan
kolapsnya kepala femoral. Pasien yang sangat muda (mereka yang di bawah 40 tahun), di mana
seseorang enggan melakukan penggantian pinggul, dapat diobati dengan osteotomi penyelarasan,
dengan atau tanpa cangkok tulang segmen nekrotik. Mereka mungkin akan membutuhkan
penggantian pinggul pada tahap selanjutnya.

Pasien yang lebih tua hampir selalu akan memilih penggantian sendi parsial atau total.

Lesi Shimuzu Grade I awal (yang terbatas pada bagian medial kepala femoralis) berkembang
sangat lambat atau tidak sama sekali. Oleh karena itu, hampir semua perlakuan untuk kelompok ini
dapat dinilai sebagai 'menguntungkan'. Semua yang diperlukan adalah perawatan simptomatik dan
kepastian, tetapi adalah bijaksana untuk mengamati pasien selama beberapa tahun jika ada
perubahan.

Lesi derajat II (yang menempati hingga setengah dari kepala femoralis dan antara satu dan
dua pertiga dari permukaan yang menahan beban) cenderung mengalami kemajuan. Jika terlihat
sebelum ada distorsi pada kepala femoralis, oleh karena itu dibenarkan untuk menyarankan operasi
konservatif (dekompresi inti atau dekompresi dan cangkok tulang kepala femoralis). Coring kepala
femoralis diperkenalkan oleh Ficat (1985) sebagai cara untuk mengurangi tekanan intraoseus pada
pasien dengan osteonekrosis non-traumatik awal. Tekanan intraoseus diukur dan, jika dinaikkan, 7
mm inti tulang dihilangkan dengan mengebor leher femoralis di bawah fluoroskopi intensifikasi
gambar. Tidak mungkin untuk mengatakan kasus mana yang akan merespon dengan baik, tetapi upaya
ini bermanfaat dan perbaikan gejala yang berkelanjutan terlihat pada 30-50 persen pasien.
Alternatifnya adalah penataan kembali osteotomi pada pasien yang lebih muda dan penggantian
pinggul parsial atau total pada pasien di atas 45 tahun dengan gejala yang meningkat.

Lesi derajat III (yang menempati sebagian besar kepala femoralis dan lebih dari dua pertiga
dari permukaan yang menahan beban) memiliki prognosis yang buruk. Dekompresi sepertinya tidak
akan memiliki efek yang bertahan lama. Untuk pasien yang lebih muda, osteotomi penyelarasan
adalah pengobatan pilihan. Sinar-X dan CT akan menunjukkan dengan tepat di mana segmen nekrotik
berada dan osteotomi angulasi dapat direncanakan sehingga memindahkan segmen nekrotik menjauh
dari lintasan pemuatan beban maksimal. Osteotomi fleksi akan diperlukan untuk sebagian besar kasus.
Osteotomi rotasi transtrokanterik yang lebih radikal dari Sugioka (Sugioka dan Mohtai, 1998) sulit
dilakukan dan hasilnya di sebagian besar tangan tidak lebih baik daripada osteotomi yang lebih
konvensional. Pasien yang lebih tua dengan gejala intrusi akan lebih baik dilayani dengan penggantian
sendi parsial atau total.

Pasien dengan osteonekrosis lanjut dan keruntuhan tulang (Ficat stadium 3 atau 4) akan
membutuhkan pembedahan rekonstruktif: osteotomi, dengan atau tanpa pencangkokan tulang, atau
penggantian sendi.

Ada tempat yang terbatas untuk artrodesis pada pria muda yang bersedia menerima
keterbatasan pinggul 'kaku' sebagai imbalan untuk menghilangkan rasa sakit (Solomon, 1998).
TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP (MARROW OEDEMA SYNDROME)

Ini adalah sindrom yang dikenali dengan baik, meskipun jarang, ditandai dengan rasa sakit dan
osteoporosis yang cepat muncul dari kepala femoralis dan panggul yang berdekatan. Pemindaian
radionuklida menunjukkan peningkatan aktivitas di kedua sisi pinggul tetapi tidak di jaringan lunak.
Kondisi ini pada awalnya dijelaskan pada wanita pada trimester terakhir kehamilan, tetapi sekarang
terlihat pada pasien dari kedua jenis kelamin dan semua usia dari awal masa dewasa dan seterusnya.
Biasanya perubahan berlangsung selama 6-12 bulan, setelah itu gejala mereda dan rontgen secara
bertahap kembali normal.

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi fitur MRI adalah karakteristik edema sumsum. Telah
dikemukakan bahwa kondisinya merupakan prekursor (atau bentuk frustrasi) dari nekrosis avaskular,
tetapi ada sedikit bukti yang mendukung hal ini (lihat Bab 6).

Kondisi ini hampir selalu sembuh secara spontan dan sebagian besar pasien tidak memerlukan
lebih dari pengobatan simtomatik. Namun, rasa sakit dapat dengan cepat dihapus dengan operasi
dekompresi kepala femoralis (pengeboran leher femoralis), dan beberapa lebih suka ini daripada
menunggu lama untuk 'penyembuhan' alami. Jika ada keraguan tentang apakah perubahan MRI
disebabkan oleh osteonekrosis atau edema sumsum tulang, dekompresi operatif direkomendasikan.