PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARA

KELURAHAN LOSUNG BATU

Alamat : Jl. Rukun No. 28 Padangsidimpuan Kode Pos : 22713
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 470 / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: MURNI

Jabatan

: Lurah Kelurahan Losung Batu

Kecamatan Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Drs. JULITA THAMRIN NASUTION

Tempat Tanggal Lahir

: Maga Mandailing, 11 November 1952

Jenis Kelamin

: Laki laki

Golongan Darah

:O

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat

: Jl. Jenderal Sudiman Gg. Bidan No. 82 Untemanis

Kelurahan Losung Batu Kecamatan Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Benar telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 06 April 2015 di Untemanis dan meninggalkan
Ahli Waris sebagai berikut :
N
o
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Julham Efendi Nasution
Ashar Junandar Nasution
Julia Erlina Nasution
Emira Juselina Nasution
Eva Ardiani Nasution

Jenis Kelamin

Keterangan

Laki laki
Laki laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

Anak Kandung
Anak Kandung
Anak Kandung
Anak Kandung
Anak Kandung

Surat Keterangan Ahli Waris ini dipergunakan untuk :

1. Untuk persyaratan mengurus uang duka;
2. Mengurus pensiun janda;
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Losung Batu, 14 April 2015

Lurah Kelurahan Losung Batu
Kecamatan Padangsidimpuan Utara

MURNI
NIP. 19610218 198602 2 001