Print Formulir

http://www.smabss.ub.ac.id/ppdb/print-form.php?
print=ya&no_reg=152108

SEKOLAH MENENGAH ATAS BRAWIJAYA SMART SCHOOL

NSS : 302056104029/ SK : 421.8/1552/35.73.307/2008
Jl. Cipayung No. 10 Malang Telp. (0341) 584 654 kode pos : 65145
Website: www.smabss.ub.ac.id email: smabss@ub.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA BSS MALANG

BIODATA SISWA
No Pendaftaran

: 152108

Nama Lengkap

: DINI EKA RISTANTI

Nama Panggilan

: DINI

Tempat/Tanggal Lahir

: MALANG, 7/6/2000

Alamat Asal

Alamat di Malang

: JALAN KEMBANG KERTAS KAV.14A MALANG

Jenis Kelamin

: Perempuan

Gol Darah

: B

Berat / Tinggi Badan

: 45 Kg / 154 Cm

Anak ke- / Jml Kakak / Jml Adik

: 1//

Agama

: Islam

Nomor Telpon

Nomor HP

: 085704375634

Email

: nioorist07@yahoo.co.id

Hobby

: FOTOGRAFI

Riwayat Kesehatan

JALAN MASTRIP NO.17 REJOWINANGUN,

TRENGGALEK

DATA SEKOLAH
Asal Sekolah

: MTsN MODEL TRENGGALEK

Jenis Sekolah

: MTS

Status Sekolah

: NEGERI

Alamat Sekolah

: BARAT TMP KARANGSOKO TRENGGALEK

Tahun Lulus

: 2015

NISN

: 0002515231

Prestasi yang pernah diraih

JUARA 3 KSM BIDANG STUDI BAHASA INGGRIS 2014

: SE-KABUPATEN TRENGGALEK PERINGKAT 15
SMANESA ENGLISH O

Peminatan Jurusan

: IPS

DATA NILAI RAPOR

Mata Pelajaran

1 of 3

Semester 1

Semester 2

Semester 3

Semester 4

Semester 5

1. Pendidikan Agama

83

80

83

87

87

2. Pendidikan
Kewarganegaraan

78

83

85

88

88

3. Bahasa Indonesia

86

88

87

85

92

4. Bahasa Inggris

90

95

95

91

93

5. Matematika

78

82

82

84

87

5/15/2015 12:24 PM

6. Ilmu Pengetahuan Alam

84

84

84

83

90

7. Ilmu Pengetahuan Sosial

77

82

87

89

86

8. Seni Budaya

83

84

90

86

90

9. Pendidikan Jasmani dan OR

80

80

86

88

88

10. Teknologi Informasi dan

Komunikasi

77

90

81

89

88

11. Muatan Lokal

80

83

88

90

85

DATA ORANG TUA / WALI MURID

A. Data Ayah
1. Nama Ayah

: DIDIK CATUR PRASETYO

2. Tempat/Tanggal Lahir

: JEMBER, 21/1/1971

3. Alamat

: JALAN MASTRIP NO.17 REJOWINANGUN, TRENGGALEK

4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

: SARJANA

6. Pekerjaan

: PNS

7. Penghasilan

: 2-5 juta

8. Nomor HP

: 081335609118

B. Data Ibu
1. Nama Ibu

: NINIING WURI LESTARI

2. Tempat/Tanggal Lahir

: TRENGGALEK, 27/12/1972

3. Alamat

: JALAN MASTRIP NO.17 REJOWINANGUN, TRENGGALEK

4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

: SARJANA

6. Pekerjaan

: PNS

7. Penghasilan

: 2-5 juta

8. Nomor HP

: 085234383758

C. Data Wali Murid

1. Nama Wali

2. Tempat/Tanggal Lahir

: , 1/1/0

3. Alamat

4. Agama

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan

8. Nomor HP

:
Malang, 15 May 2015
Hormat kami,

(DINI EKA RISTANTI)