PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama
Jenis
Kelamin

: Tn. A
:
Pria

No. Rekam Medik

Wanita Tanggal
Lahir

A. PRE HOSPITAL
Waktu Kedatangan :
Jam 08.20

: ..... /..../..
..

Transportasi :
Pasien datang ke IGD
bersama istri dengan bed

Umur 53 Tahun

Kondisi datang :
Pasien datang dengan tidak
sadar GCS 2 2 3

Tindakan Pre Hospital

CPR
O2
Infus
Bidai
Bebat
Urin Kateter
Lain
lain ..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................
B. INTRA HOSPITAL
TRIAG
E
Tanggal :
29-05-2015
Alert
Pain

Verbal

Unresponsive

Jam:
08.20
Kategori Triage
P1

P2

P3

Perawat
Triage: ..............................
.................
Klasifikasi Kasus
Non
Trauma
Trauma

Keluhan Utama
Karakteristik :
Penurunan kesadaran
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Onset :
Faktor yang meringankan :
Sejak tadi pagi jam 07.00
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
....................
Lokasi :
Tindakan yang telah dilakukan:
.................................................................. ..........................................................................
Tanda dan gejala :

..................................................................
..................................................................
....................
Durasi :
..................................................................
..................................................................
..................................................................
....................

..........................................................................
..........................................................................
.....................
Faktor Penyebab :
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
............................
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus
Penyakit
Hipertensi
:
Jantung
CVA
Asma
Lain-lain: pernah terjatuh 2 tahun yang lalu
Alergi : Ada
Jelaskan : .................................................................................
Tidak
..........
GCS : E 2
V2
M3
Total: 7
Tensi :111/65 mmHg
HR : 73x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : Aksila 36 oC

Rektal..............oC
AIRWAY
CIRCULATION
Paten
Obstruksi
Irama Jantung
Irreguler
:
Reguler
Tindakan :
Akral : HKM Dingin Basah
Masker oksigen 8 lpm
Kulit : Sianosis Jaundice Pucat
1x2 intubasi
Normal
BREATHING
CRT : < 2 detik > 2
Detik
Pergerakan

Asimetris Turgor Kulit :

Sedang
Dada :
Simetris
Baik
Jelek
Irama

Irreguler Edema Tidak ada ada Lokasi :

Pernapasan
Reguler
:
edema
tungkai
Suara napas tambahan :
Perdarahan Tidak ada
Ada
:
Tidak ada Ronchi
Crackles
Jenis : .....................................
................................................
Rales
Stridor
Wheezing
.....................
DISABILITY
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala: tidak ada benjolan, bentuk
Fraktur :
Tidak ada ada
wajah simetris.
Lokasi : ........................................................
2. Mata: isokor, sclera tidak ikterus,
.......
Tipe : ........................................................
......
Paralisis :
Tidak ada ada

Lokasi :.........................................................
.......
Diagram Tubuh

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan :

HASIL
Hasil EKG tgl 29-05-15:
normal sinus rhytem minimal
voltage criteria for may be
normal variant borderline
ECG,
Hasil CT Scan tgl 29-05-15:
SDH Kronis di
temporoparietofrontalis dextra
ukuran 11,4x1,6x8cm dan
temporoparietofrontalis
sinistra uk 1,1x5,3x8cm yang
sebagian telah di resorps dgn
ventrikel lateralis kanan
terdesak ke kiri yang disertai
deviasi midline shift ke kiri
sejauh 8mm dan terdapat
iskemik infarction di daerah
capsula interna kiri.

 Darah Lengkap

Kimia
Klinik
Kultur Urin

Gula Darah
Acak
EKG

Blood Gas
Analisa
BUN Kreatinin
Foto Thorak
Lain-Lain: CT Scan tanpa kontras
Tindak

MRS PP DOA Operasi Pindah Lain-lain: Rujuk

Lanjut
KRS
ke RS Dr. Soetomo

D. PEMBERIAN TERAPI
Jam
08.45

Tindakan / Medikal

Mengobservasi TTV, TD:

111/65 N: 73 RR: 22 S: 36 Jam 12 pasien di rujuk ke
dan pasang masker Oksigen RS Dr Soetomo Surabaya.
8lpm.

08.50
Cek GDA: 132 g/dl
08.55
Pasang pemeriksaan EKG
dan CT Scan
09.00
Pasang infuse NS 20 tpm
pada tangan kiri no 20
09.20
Memasang kateter no: 16
balon 15cc
09.30
Pasang intubasi ETT no: 7,5
batas 22 cm dan pasang
NGT no 18
10.00
11.00

Keterangan

Observasi TTV TD: 100/67

N: 69 S: 36 RR: 24 GCS : 1
12
TD: 97/68 N: 69 S: 36 RR:
26 GCS 111

DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah
Waktu
Tindakan keperawatan
Evaluasi
keperawatan
(SOAP)
PK: Peningkatan
08.45
Observasi TTV TD: 114/65 S: TIK
N:73 RR: 22 S: 36 dan
pasang masker oksigen 8lpm O:
- Pasien
08.50
Cek GDA : 132g/dl
mengalami
penurunan
08.55
Melakukan pemeriksaan ECG
kesadaran
dan CT Scan kepala.
- Ketika bernafas
terdapat retraksi
09.00
Pasang infuse NS 20tpm pd
dada
tangan kiri no: 20 dan pasang - Pernapasan cepat
monitor jantung.
dan dangkal
- Terpasang
09.20
Memasang kateter no: 16
intubasi ETT no
balon: 15cc
7,5 batas 22cm.
- TTV, TD: 143/77
09.30
Pasang intubasi ETT no:7,5
N: 59 S: 36 RR:
batas: 22cm dan pasang NGT
24 GCS: 1 X 2
no: 18
A:
Masalah
10.00
Obs TTV TD: 111/67 N: 69 peningkatan
TIK
S:36 RR: 24 GCS: 1 1 2
belum teratasi
11.00

Obs TTV TD: 97/68 N: 69

P: diberikan intubasi

S:36 RR: 24 GCS: 1 1 2

12.00

ETT no 7,5, pasien

di rujuk di RS Dr.
Persiapan rujuk ke RS Dr. Soetomo Surabaya
Soetomo Surabaya.
krn ICU penuh.