R/57/VER-IGD/XII/2013/Rumkit Bhy TK.

I
Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor
Lampiran
Perihal

: R/57/VER-IGD/XII/2013/Rumkit Bhy TK.I

: : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n : BANI SYACHRUL ZAKI

PRO JUSTITIA
Jakarta, 13 Februari 2014
VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama , dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I
R.Said Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort Metro Jakarta Timur,
Sektor Makasar, dengan surat nomor B/82/VER/XII/2013/Sek. Mk s, tertanggal dua puluh
sembilan Desember dua ribu tiga belas mengenai permintaan visum tersebut di ata s,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan Desember dua ribu
tiga belas pukul nol empat titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :-----------------------------------Nama
: BANI SYACHRUL ZAKI----------------------------------------------------------------------Umur
: 14 Tahun-----------------------------------------------------------------------------------------JenisKelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------------WargaNegara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Pelajar--------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.----------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jln Darul Khoirot Rt 03/08 No.7 Kel Kebon Pala, Kec Makasar Jakarta Timur
RIWAYAT KEJADIAN : --------------------------------------------------------------------------------------------Pada hari Sabtu tanggal dua puluh delapan Desember dua ribu tiga belas pukul dua puluh tiga
titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempatan di jalan Darul Khoirot, kelurahan kebon
pala, kecamatan Makassar, Jakarta timur, korban mengaku mengalami penganiayaan yang
dilakukan oleh pelaku (tetangga korban). Awalnya korban sedang bermain lari-larian dengan
teman-temannya dan pada waktu yang bersamaan ada tawuran didaerah dekat dengan
korban bermain. Tiba-tiba korban ditangkap oleh keamanan setempat dimana salah satunya
adalah pelaku yang merupakan tetangga korban. Oleh pelaku, korban dipukul sebanyak dua
kali di mata dan kepala korban yang terdapat luka bekas operasi pada satu bulan yang lalu
karena korban mngelami kecelakaan. Korban dipukul pertama kali di mata, kemudian dipukul
lagi menggunakan ketapel yang ditemukan pelaku di jaket korban. Korban dan pelaku dalam
keadaan sadar---------------------------------------------------------------------------------------------------------/ HASIL PEMERIKSAAN : ...

HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------------------

R/57/VER-IGD/XII/2013/Rumkit Bhy TK.I

Halaman 2 dari 2 halaman

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran sadar penuh, emosi
stabil, kooperatif. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, laju nadi
seratus kali per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat
celsius--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan fisik ditemukan :------------------------------------------------------------------------------Pada dahi kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter diatas sudut
luar mata kanan, terdapat luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas,
berwarna ungu kehitaman, dan terdapat nyeri tekan, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki-laki yang menurut keterangan
berusia empat belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada dahi kanan
atas dan bawah. Luka tersebut disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak
menyebabkan suatu penyakit.-------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut di atas

dr. xxxxxxxxx