I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 21 tahun

Tanggal Lahir

: 06 juni 1994

Agama

: Islam

Suku bangsa /Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

:-

Alamat

: Pondok Aren selukan

Tanggal Masuk RS

: Poliklinik psikiatri tanggal 05 Desember 2013

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

I.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan tanggal 11 februari 2015 di bangsal Kresna.

A.

Deskripsi Umum
1. Penampilan : Perempuan, penampilan seperti anak-anak, berpenampilan tidak rapi,

menggunakan baju terusan bewarna biru muda dan sarung coklat, rambut hitam tipis, kulit sawo
matang dan bersih. Secara umum pasien tampak dapat merawat dirinya sendiri.
2. Perilaku dan Psikomotor : Selama wawancara, pasien jarang menatap pemeriksa
kontak minimal, pasien cenderung pasif . Beberapa kali kontak mata dengan pemeriksa
teralihkan oleh stimulus eksternal.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood

: hipotim

2. Afek

: tumpul,dapat diraba

3. Keserasian

: Tidak terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan

C. Pembicaraan
1. Kuantitas

: sedikit

2. Kualitas

: Pasien berbicara dengan intonasi dan volume kecil, artikulasi

jelas, intensitas suara kurang dan perbendaharaan kata sedikit.

A. Gangguan Persepsi

: halusinasi auditorik (command) (+), pasien sering mendengar

suara yang menyuruh pasien untuk memukul ayah pasien.

E. Pikiran
1.

Proses dan bentuk pikir : Asosiasi longgar dan flight of idea (+).

2.

Isi pikir

F.

Kesadaran dan Kognitif

: Waham curiga.

1. Taraf kesadaran

: Kompos mentis

2. Orientasi
Waktu

: Baik, pasien mengetahui hari, bulan, dan tahun pemeriksaan.

Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan di RSMM Bogor.

Orang : Baik, pasien mengenali pemeriksa dan dapat menyebutkan nama suami dan anakanaknya.
3. Daya Ingat
Segera : Baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang disebutkan pemeriksa.
Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari itu.
Jangka Menengah : Baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala yang dirasakan
beberapa minggu terakhir.
Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan kehidupan semasa sekolahnya
4. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :
Taraf Pendidikan

: SD

Pengetahuan Umum

: kurang

Kecerdasan
Perhatian

: kurang
: kurang, pasien mudah teralihkan oleh stimulus eksternal. Saat pemeriksa

menjelaskan tujuan wawancara, pasien sering memperhatikan orang yang lewat disekitar
pasien.
Kemampuan menolong diri : Baik, Pasien mampu makan, mandi dan ketoilet secara
mandiri
G.

Pengendalian Impuls
Dari riwayat gangguan sekarang, pengendalian impuls pasien kurang baik. Pasien
membakar kasur dan melukai ayah pasien.

H.

Daya Nilai dan Tilikan

1.

Daya nilai sosial

: buruk(pasien berniat ingin membakar rumah karena

keinginan untuk dibelikan rokok tidak dipenuhi oleh orang tuanya)

2.

Uji daya nilai

: Buruk (pasien tidak merasa bersalah pasca membakar

3.

Penilaian realita

: Terganggu.

rumah)
Pasien memiliki adanya waham dan

halusinasi auditorik
4.

Tilikan

: Derajat 1, pasien tidak sadar dia sakit jiwa dan tidak tahu

penyebabnya
I.

Taraf Dapat Dipercaya

: Tidak semua perkataan pasien dapat dipercaya, dilihat dari

adanya perbedaan jawaban pada beberapa pertanyaan yang sama dan tidak sama dengan data di
status.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 kali / menit

Pernapasan

: 16 kali/menit

Suhu

: 36, 50 C

Status gizi

: Kesan gizi berlebih

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: deformitas (-)

Rambut

: Hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)

THT

: Dalam batas normal

Gigi

: Gigi berlubang ( - )

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), terdapat jaringan parut di daerah kedua

tangan dan kaki.

b.

Status Neurologis

GCS

: 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung (+)/(+),

refleks cahay;a tak langsung (+)/(+)

Kesan parese nervus kranialis

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh

: Normal

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor kedua tangan

: (-)