Nama Pasien

Tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat

No telepon

Pekerjaan
Pendidikan terakhir

Nama Keluarga dan anggota serumah yang bukan keluarga

Nama
dan
jenis
kelami
n

Tgl
lahir

pekerja
an

pendidi
kan

Hub
keluarg
a

Status
perkawi
nan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tingkat ekonomi
Status imunisasi dasar pasien
Status imunisasi keluarga
Status gizi keluarga
Jaminan pemeliharaan kesehatan: (pribadi, BPJS, asuransi dll)

Domisil
i
seruma
h/ tidak

Keadaa
n
keseha
tan
penyak
it bila
ada

Anamnesis
Keluhan utama pasien
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keadaan penyakit sekarang

Perilaku pasien yang berhubungan dengan penyakitnya sekarang

Perilaku keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit keluarga yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

Perilaku sosial pasien dan keluarga ( tulis nama, sudah berapa lama dan
berapa banyak atau berapa kali dalam sehari atau seminggu atau
sebulan)
Merokok:
MInum yang mengandung alcohol:
Pola jajan ( yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)
Pola makan (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)
Pola penyimpanan atau memasak makanan
Pola minuman sehari hari
Olahraga (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Kebersihan hygiene: (mandi, cuci tangan , kuku, sandal, keramas, sikat gigi , ganti
baju..dll)
Rekreasi:
Ibadah:
Pola membersihkan rumah/ lingkungan
Pola pengobatan (tradisional, puskesmas dll)
Pola hubungan social
Pola aktifitas kemasyarakatan
Pola kunjungan ke pos yandu
Keadaan psikologis pasien dan keluarga yang mempengaruhi atau
dipengaruhi penyakit dalam keluarga
Adat istiadat/ social budaya yang mempengaruhi

Keadaan rumah yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga atau dapat

menimbulkan penyakit di kemudian hari
Kebersihan rumah:
Vector penyakit:
Keadaan udara/ polusi dalam rumah
Luas rumah/bangunan
Luas tanah
Jumlah orang yang tinggal dalam rumah
Luas kamar pasien atau yang sakit
Jumlah orang yang tinggal sekamar dengan yang sakit
Jenis lantai
Jenis tembok
Jenis atap

Perbandingan Ventilasi rumah (udara, sinar matahari dll)

Perbandingan Ventilasi kamar (udara, sinar matahari dll)

Keadaan dapur dan kebersihan

Tempat penyimpanan makanan (tercemar debu, kotoran, vector dll)
Tempat penyimpanan alat makan
Tempat cuci tangan (air mengalir, sabun dan lap tangan bersih dll)
Keadaan kamar mandi ( kebersihan, sabun, air, bak,dll)
Tipe kakus dan system pembuangan
Keadaan wc
Sumber air sehari hari
Tempat penyimpanan air
Sumber air minum
Kebersihan tempat penyimpanan air minum
Tempat sampah di dalam rumah (tertutup atau terbuka , vector, bau dll)
Sumber Pencahayaan dalam rumah (jenis dan keadaan pe ncahayaan)
System pembuangan air limbah

Kebersihan sekitar rumah

Tempat sampah di luar rumah
Keadaan udara/ polusi luar rumah
Keadaan pekarangan (tanaman, keb ersihan, tanah dll)

status upaya pencegahan penyakit dalam keluarga yang dilakukan

oleh keluarga
Nama

promotif

preventif

kuratif

rehabilitative

Pemeriksaan kesehatan pasien dan keluarga oleh mahasiswa

Keadaan umum
Tanda vital
Status gizi
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan hygiene

Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

Diagnosis pasien
Diagnosis banding

Diagnosis keluarga
Usulan pemeriksaan penunjang untuk pasien dan keluarga mulai tingkat
pelayanan primer (pemeriksaan di puskesmas) hingga rujukan

Resume masalah kesehatan keluarga dan factor risikonya

Prognosis penyakit pasien dan keluarga

Perkiraan akan timbulnya keadaan penyakit ditinjau dari perilaku dan

lingkungan

Strategi intervensi mahasiswa ke pasien dan keluarga:

Psikobiologi
Social
Gaya hidup dan perilaku
Lingkungan rumah dan sekitar rumah
Pelayanan kesehatan

Saran upaya pencegahan penyakit pasien dan keluarga oleh mahasiswa

Nama

promotif

preventif

kuratif

rehabilitative

Lampiran : foto foto perilaku atau lingkungan yang mempengaruhi

timbulnya penyakit atau yang nantinya akan mempengaruhi keadaan
kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga

Perilaku social keluarga