FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Mohd Zaid bin Ahmad Zalizan

NIM

: 112015199

Dokter Pembimbing : dr. Ruchika

Tanda Tangan
..

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Alamat : Bojong Gede

No RM: 00076388

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis/Alloanamnesis Tanggal: 15 Maret 2016 Jam: 11:45 WIB
Keluhan Utama:
Keluhan adanya benjolan di punggung tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan:
Adanya rasa kaku di ibu jari tangan kanan dan rasa gatal di benjolan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik RS FMC dengan keluhan benjolan di punggung tangan kanan
dekat sendi ibu jari yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan keluhan
tersebut tidak disertai dengan nyeri dan gatal. Pada awalnya aktivitas sehari-hari pasien tidak
terganggu dan pasien mengatakan dia boleh melakukan kerjanya dengan menggunakan
tangannya tanpa masalah. Pasien telah ke puskesmas untuk memeriksakan benjolan tersebut.
Sejak 1 bulan SMRS, benjolan tersebut dirasakan gatal dan terdapat rasa kaku pada jari
1 Status Ilmu Bedah

tangan kanan terutama pada ibu jari. Pasien telah datang ke RS FMC untuk memeriksakan
benjolan tersebut dan direncanakan operasi. Namun, dikarenakan pasien mempunyai riwayat
hipertensi dan tekanan darahnya tinggi pada saat pemeriksaan, dokter menyarankan bahwa
hipertensinya harus ditangani dulu sebelum dioperasi.
Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(Tahun)

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek (ayah)

Laki-laki

Nenek (ayah)

Perempuan

Kakek (ibu)

Laki-laki

Nenek (ibu)

Perempuan

Ayah

Laki-laki

Ibu

Perempuan

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Diabetes

Ca Mammae

Hubungan

Riwayat Masa Lampau

a.
b.
c.
d.

Penyakit terdahulu
Trauma terdahulu
Operasi
Sistem saraf
2 Status Ilmu Bedah

: ada riwayat hipertensi sejak berusia 35 tahun.

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada kelainan

e.
f.
g.
h.
i.
II

Sistem kardiovaskular
Sistem gastrointestinalis
Sistem urinarius
Sistem genitalis
Sistem muskuloskeletal

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

STATUS PRAESENS
1

STATUS UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Keadaan gizi

: Tampak sakit ringan

: Compos mantis
: 36,2 oC
: 130/90 mmHg
: 89x per menit, reguler, kekuatan sedang
: 20x per menit, reguler, kedalaman normal
: Baik

Kulit
Warna
Effloresensi
Jaringan Parut
Pigmentasi
Pertumbuhan rambut
Lembab/Kering
Suhu Raba
Pembuluh darah
Keringat
Turgor
Ikterus
Lapisan Lemak
Oedem
Ptekie
Lain-lain

: sawo matang
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: merata
: lembab
: normotermi
: tidak tampak pelebaran
: umum (-)
: baik
: tidak ada
: merata
: tidak ada
: (-)
: (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula
: tidak teraba perbesaran
Supraklavikula : tidak teraba perbesaran
Lipat paha
: tidak teraba perbesaran

Leher : tidak teraba perbesaran

Ketiak : tidak teraba perbesaran

Kepala
Ekspresi wajah
: tenang
Simetri muka
: simetris
Rambut
: merata, hitam, tidak rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus
Enopthalamus

: tidak ada
: tidak ada

3 Status Ilmu Bedah

Kelopak
Lensa
Konjungtiva
Visus
Sklera
Gerakan Mata
Lapangan penglihatan
Tekanan bola mata
Nistagmus

: oedem (-)
: jernih
: anemis (-)
: normal
: ikterik (-)
: aktif
: normal
: normal
: tidak ada

Telinga
Tuli
Selaput pendengaran
Lubang
Penyumbatan
Serumen
Pendarahan
Cairan

: tidak tuli
: utuh, intak (+)
: lapang
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Hidung
Deviasi
Konka

: tidak ada
: tidak membesar

Mulut
Bibir
Tonsil
Langit-langit
Bau pernapasan
Gigi geligi
Trismus
Faring
Selaput lendir
Lidah

: lembab, tidak sianosis

: T1-T1 tenang
: tidak ada kelainan
: tidak ada
: utuh, caries dentis (-)
: tidak ada
: tidak hiperemis
: normal
: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe

: tidak dilakukan
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
: simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider navi (-)
Buah dada
: simetris kanan dan kiri, benjolan (-)
Paru Paru
Inspeksi

Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

4 Status Ilmu Bedah

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Palapasi

KananKiri

Perkusi

Kanan
Kiri
Kanan

Auskultas
i

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS IV, di garis midklavikula kiri
Palpasi
: ictus kordis teraba di ICS IV, di garis midklavikula kiri
Perkusi
:
Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan
Batas kiri
: ICS V linea midklavikula kiri
Batas atas
: ICS II parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi
Palpasi

: datar, dilatasi vena (-), striae (-), sikatrik (-), lesi operasi (-)
:
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Hati
: tidak teraba pembesaran
Limpa
: tidak teraba pembesaran
Ginjal
: Ballotement (-), bimanual (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain
:Perkusi : timpani di seluruh lapang perut, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Kandung empedu
Kandung kencing
Kemaluan
Punggung
Rektum/Anus

: Murphys sign (-)

: Tidak teraba
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan:
Tonus
5 Status Ilmu Bedah

Kanan
Normotonus

Kiri
Normotonus

Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

Normal
Normal
Normal
+5
(-)
(-)

Normal
Normal
Normal
+5
(-)
(-)

Kanan
Normotonus
Normal
Normal
Normal
+5
(-)
(-)

Kiri
Normotonus
Normal
Normal
Normal
+5
(-)
(-)

Tungkai, kaki:
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain
Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
-

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
-

STATUS LOKALIS
Regio Manus Dextra:
Inspeksi (Look): warna kulit sawo matang, tidak hiperemis, posisi tangan dalam
keaadaan wajar, terdapat nodul pada bagian dorsum manus dextra.
Palpasi (Feel): suhu raba normotermi. Terdapat nodul di bagian dorsum manus di
bagian metacarpal dekat persendiaan digiti 1 manus dextra, berbentuk bulat,
berukuran 1x1x1 cm, mempunyai permukaan yang rata, berbatas tegas, konsistensi
kenyal dan tidak adanya nyeri tekan.
Gerak (Move): pergerakan sendi pergelangan tangan normal, terdapat kekakuan pada
digiti manus 1 dalam posisi fleksi dan sulit untuk mengekstensi.

6 Status Ilmu Bedah

Nodul ukuran 1x1x1

cm di dorsum manus
dextra

III PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

1 Rontgen region manus dextra tidak tampak kelainan lain.
2 EKG hasil normal.
IV

LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium belum dilakukan pada saat ini.

VRESUME
Perempuan berumur 48 tahun datang ke poliklinik RS FMC dengan keluhan ada nodul pada
bagian dorsum manus dextra sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan tersebut tidak disertai dengan
nyeri. Pada pemeriksaan fisik inspeksi, tidak adanya hiperemis, tampak nodul di regio
dorsum manus dextra dekat persendiaan digiti 1. Hasil dari palpasi ditemukan nodul
berbentuk bulat berukuran 1x1x1 cm di dorsum manus dextra di bagian metacarpal dekat
persendiaan digiti 1 manus dextra. Nodul tersebut mempunyai permukaan yang rata, berbatas
tegas, konsistensi kenyal dan tidak adanya nyeri tekan. Terdapat kekakuan pada digiti manus
1 dalam posisi fleksi dan sulit untuk mengekstensi.

VI

DIAGNOSIS KERJA

Trigger finger (stenosing tenoynovitis) digiti 1 manus dextra.

Dasar diagnosis: adanya nodul di bagian dorsum manus dextra dekat persendiaan metacarpal
dan digiti 1 manus dextra, tidak adanya nyeri, adanya kekakuan dan sulit untuk
mengekstensikan digiti 1.
7 Status Ilmu Bedah

VII

DiAGNOSIS BANDING
1 Rheumatoid arthritis.
Dasar yang mendukung

: adanya nodul di regio manus dextra terutama di sendi

dan ada kekakuan.

Dasar yang tidak mendukung : biasanya dengan tanda kardinal, adanya nyeri dan
tampak hiperemis dan terasa panas di tempat bengkak,
lebih dari satu persendiaan dan simetris kanan dan kiri.
VIII

PEMERIKSAAN ANJURAN

Dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium menilai apakah ada kelainan lain yang mendasari
misalnya pemeriksaan Rheumatoid faktor untuk menyingkirkan diagnosa banding dan untuk
memeriksa masa pembekuan darah sebelum dilakukan tindak operasi.
IX

PENGOBATAN

Medika mentosa:
-

Obat golongan NSAIDs ibuprofen, diklofenak

Injeksi kortikosteroid: prednisolon. Namun injeksi hanya bersifat sementara dan tidak
menghilangkan kelainan yang mendasari.

Operasi (surgical release) dilakukan jika kondisi trigger finger ini tidak berhasil dengan
pengobatan injeksi, kekakuan semakin memberat dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
Teknik percutaneous release dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan memotong bagian
sarung yang menyempit, sehingga tendon dapat bergeser kembali dengan mudah.
XPROGNOSIS
Perempuan 48 tahun dengan trigger finger digiti 1 manus dextra.
-

ad vitam

: dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

8 Status Ilmu Bedah