LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH UTAMA
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan yang merupakan gangguan pencerapan
(persepsi) panca indra tanpa ada rangsangan dari luar yg dapat meliputi
semua system penginderaan pada seseorang dalam keadaan sadar
penuh ( baik ).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi , suatu pencerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar.
2. Tanda dan gejala
Geja dan tanda seseorang yang mengalami halusinasi adalah :
a. Tahap 1 (comforting)
Tertawa tidak sesuai dengan situasi
Menggerakkan bibir tanpa bicara
Bicara lambat
Diam dan pikiranya dipenuhi pikiran yang menyenangkan
b. Tahap 2 (condemning)
Cemas
Konsentrasi menurun
Ketidakmampuan membedakan realita
c. Tahap 3
Pasien cenderung mengikuti halusinasi
Kesulitan berhubungan dgn orla
Perhatian dan konsentrasi menurut
Afek labil
Kecemasan berat ( berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk)
d. Tahap 4 (controlling)
Pasien mengikuti halusinasi
Pasien tidak mampu mengendalikan diri
Tidak mampu mengikuti perintah nyata
Beresiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
3. Penyebab

Penyebab perubahan sensori persepsi halusinasi adalah isolasi social.

Isolasi social adalah opercobaan untuk mengindari interaksi dengan orang
lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
Tanda-gejala isolasi social :
a. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul
b. Menghindar dari orang lain
c. Komunikasi kurang / tidak ada
d. Tidak ada kontak mata
e. Tidak melakukan aktivitas sehari-hari
f. Berdiam diri di kamar
g. Mobilitas kurang
h. Posisi janin saat tidur
4. Akibat
Akibat dari perubahan sensoori persepsi halusinasi adalah resiko
mencederai diri sendiri,orang lain dan lingkungan. Adalah suatu suatu
perilaku maladaptive dalam memanifestasikanperasaan marah yang
dialami oleh sesorang. Perilaku tersebut dapat berupa menciderai diri
sendiri, melalukan penganiayaan terhadap orang lain dan merusak
lingkungan.
Marah sendiri merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon
terhadap kecemasan atau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang
dirasakan sebagai suatu ancaman ( stuart dan Sundeen,1995). Perasaan
marah sendiri merupakan suatu hal yang wajar sepanjang perilaku yang
dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.
Tanda dan gejala :
Data obyektif :
a. Mata merah
b. Pandangan tajam
c. Otot tegang
d. Nada suara tinggi
e. Suka berdebat
f. Sering memaksakan kehendak
g. Merampas makanan, memukul jika tidak senang
a.
b.
c.
d.

Data subyektif
Mengeluh merasa terancam
Mengungkapkan perasaan tak berguna
Mengungkapkan perasaan jengkel
Mengungkapkan adanya keluhan fisik, berdebar-debar, merasa tercekik,
sesak dan bingung

C. POHON MASALAH

Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi ; halusinasi

Isolasi sosial

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1.

2.

Masalah keperawatan
a.

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.

Isolasi sosial : menarik diri

Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika

sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,

memukul diri sendiri/orang lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :

Klien mengatakan mendengar bunyi yang

tidak berhubungan dengan stimulus nyata

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa

ada stimulus yang nyata

Klien

mengatakan

mencium

bau

tanpa

stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang

dilihat dan didengar
Klien

ingin

memukul/melempar

barang-

barang
Data Objektif :

Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat

sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk

mendengarkan sesuatu
Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apaapa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup,
Apatis,

Ekspresi

sedih,

Komunikasi

verbal

kurang,

Aktivitas

menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan,

Kurang memperhatikan kebersihan

E. Diagnosa Keperawatan
1.

Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2.

Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien

dapat

membina

hubungan

saling

percaya

dasar

untuk

kelancaran hubungan interaksi seanjutnya

Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :
2.1

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2

Observasi

tingkah

laku

klien

terkait

dengan

halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke

kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3

Bantu klien mengenal halusinasinya

a.

Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b.

Apa yang dikatakan halusinasinya

c.

Katakan perawat percaya klien mendengar

suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d.

Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti

itu

e.

Katakan bahwa perawat akan membantu klien

2.4

Diskusikan dengan klien :

a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)

2.5

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien

mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1

Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2

Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat

ber pujian
3.3

Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi:
a. Katakan saya tidak mau dengar

b. Menemui orang lain

c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien
tampak bicara sendiri
3.4

Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya

secara bertahap
3.5

Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih

3.6

Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.7

Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi

persepsi

4. Klien

mendapat

dukungan

dari

keluarga

dalam

mengontrol

halusinasinya
Tindakan :
4.1

Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami

halusinasi
4.2

Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat

kunjungan rumah):
a.

Gejala halusinasi yang dialami klien

b.

Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk

memutus halusinasi

c.

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah,

diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama

d.

Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu

mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang lain

5. Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :

5.1

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi

dan manfaat minum obat

5.2

Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan

merasakan manfaatnya
5.3

Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan

efek samping minum obat yang dirasakan

5.4

Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5

Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak
menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan
terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan
klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :

2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1.

Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tandatanda serta penyebab yang muncul

2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan

perasaannya
3. 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1 Kaji

pengetahuan

klien

tentang

manfaat

dan

keuntungan

berhubungan dengan orang lain

a. Beri

kesempatan

kepada

klien

untuk

mengungkapkan

perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang

lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
c. Beri

reinforcement

positif

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan

dengan orang lain
3.2

Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan

dengan orang lain
a. Beri

kesempatan

kepada

klien

untuk

mengungkapkan

perasaan dengan orang lain

b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain

c. Beri

reinforcement

mengungkapkan

positif

perasaan

terhadap
tentang

kemampuan

kerugian

tidak

berhubungan dengan orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1

Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2

Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain

melalui tahap :
KP
K P P lain
K P P lain K lain
K Kel/Klp/Masy

4.3

Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4

Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

4.5

Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam

mengisi waktu

4.6

Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7

Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan

ruangan

5. Klien

dapat

mengungkapkan

perasaannya

setelah

berhubungan

dengan orang lain

Tindakan :
5.1

Dorong

klien

untuk

mengungkapkan

perasaannya

bila

berhubungan dengan orang lain

5.2

Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan

dengan orang lain

5.3

Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan

perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain

6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

Salam, perkenalan diri

Jelaskan tujuan

Buat kontrak

Eksplorasi perasaan klien

6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

Perilaku menarik diri

Penyebab perilaku menarik diri

Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada

klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan

anggota

keluarga

secara

rutin

dan

bergantian

menjenguk klien minimal satu kali seminggu

6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai
oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1.

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa,

Jakarta : EGC, 1995

2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta :

EGC, 1999
3. Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri.
Jakarta : FIK UI. 1999
4.

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC.

1999

5.

Aziz

R,

dkk,

Pedoman

Asuhan

Keperawatan

Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

6.

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan

Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

Jiwa