Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDELEGASIAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama

: Muhkromin

NIM

: 1.1.10463

Mahasiswa

: Prodi Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Semarang

Dengan ini mendelegasikan kepada perawat ruangan XI RSJD Dr. Amino


Gondohutomo Semarang, untuk melakukan TUK VIII (Klien mendapat dukungan
keluarga dalam mengontrol halusinasi) pada saat keluarga datang pada pasien
yang mengalami perilaku kekerasan yang belum bisa dilaksanakan secara
maksimal karena pada saat ini keluarga belum bisa datang untuk mengunjungi
pasien dengan :
Nama

: Sdr. R G

Alamat

: Tegal

No CM

: 006247

Dengan masalah keperawatan :


1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perilaku kekerasan
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Yang menerima delegasi

Yang memberi delegasi

Muhkromin
NIM.1.1.10463