LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Tn.E DENGAN MASALAH UTAMA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI WISMA MADRIM RSJD Dr. AMINO GONDHOUTOMO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
SHINTA NURAINI
P13374420916028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Tn.E DENGAN MASALAH UTAMA
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI WISMA MADRIM RSJD Dr. AMINO GONDHOUTOMO SEMARANG

Pengkajian

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2017

Tanggal dirawat : 30-05-2017

I. Identitas klien Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.E Nama : Tn.M
Umur : 50 tahun Umur : 77 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Belum Menikah Status : Menikah
Alamat : Semarang Alamat : Semarang
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor CM : 00070937
Ruang rawat : Wisma Madrim

II. Alasan masuk rumah sakit

Pasien diantar ke RSJD Dr.Amino Gondhoutomo oleh keluarga karena pasien tidak mau
makan, curiga, bicara sendiri, merasa makanannya berbau.

III. Faktor predisposisi

Pasien pernah dirawat di RSJD Dr.Amino Gondhoutomo Semarang sebanyak 7 kali,
terakhir dirawat tanggal 08 Februari 2017. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
karena selama 2 bulan pasien menolak untuk minum obat dan kontrol setiap bulan sekali.
Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.
Pasien mengatakan tidak ada pengalaman di masa lalu yang tidak menyenangkan.
IV. Pemeriksaan fisik
1. Tanda tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 84 x/ment
Suhu : 36,70C
Pernafasan : 20x/menit
2. BB : 71 kg TB : 170 cm
3. Keluhan fisik : Pasien menyampaikan tidak mengalami keluhan fisik

V. Psikososial
1. Genogram
Berdasarkan pengkajian,genogram keluarga Tn.E sebagai berikut:
 Keterangan :

/ : meninggal

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: menikah

: tinggal serumah

Tn.E merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien belum menikah. Pasien

mengatakan penopang kebutuhan hidup dan penentu keputusan yaitu orangtua pasien.

Pasien mengatakan paling dekat dirumah dengan bapaknya.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan suka dengan semua bagian tubuhnya.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan seorang laki-laki yang sudah menikah dan
bercerai dengan istrinya.
c. Peran diri : Pasien mengatakan senang bekerja membantu orangtuanya usaha
menjual atau menyetorkan kedelai.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan bercita-cita ingin menjadi lulusan sarjana ekonomi
dan ingin cepat pulang.
e. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa berguna karena dirumah bisa membantu
orangtuanya menyapu dan mencuci piring sendiri.
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti untuk pasien yaitu bapak pasien. Pasien mengatakan selama di
masyarakat tidak aktif berperan dalam kegiatan gotong royong ataupun yasinan.
Hubungan sosial di bangsal baik, tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
 perawat dan teman-temannya dibuktikan pasien mengenal dan mengingat nama
beberapa temannya.
4. Nilai, keyakinan, spiritual
Pasien beragama islam. Kegiatan ibadah jarang dilakukan di rumah sakit.

VI. Status mental

1. Penampilan
Pasien berpenampilan cukup rapi, pasien tampak tenang. Pasien memakai seragam
RSJ. Rambut pasien pendek rapi, telinga pasien bersih, gigi bersih, ada beberapa kuku
tangan yang panjang tetapi bersih.
2. Pembicaraan
Pembicaraan lambat dan jelas, nada suara pelan dan mampu memulai pembicaraan
dengan orang lain. Saat menyendiri tiduran dikamar pasien nampak bercakap-cakap
sendiri tanpa suara.
3. Aktifitas motorik
Aktifitas motorik aktif dalam kegiatan di bangsal akan tetapi tidak banyak kegiatan
yang dilakukan pasien, hanya mengobrol dengan temannya dan menonton TV.
Kegiatan seperti menyapu, menyiapkan makanan, mencuci piring dilakukan oleh
cleaning service dan ahli gizi rumah sakit.
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan perasaannya biasa saja, sedih, ingin cepat pulang. Tampak raut
muka pasien datar tanpa ekspresi. Sesekali tersenyum jika diminta untuk tersenyum.
5. Afek dan emosi
Pasien saat dikaji termasuk afek tumpul yaitu diam dan hanya akan melakukan
kegiatan jika disuruh oleh perawat atau teman di bangsalnya.
6. Interaksi selama wawancara
Sikap pasien saat berinteraksi kooperatif, kontak mata ada tetapi mudah beralih
dengan melihat ke tempat lain, posisi duduk santai dikursi.
7. Persepsi sensori
Pasien mengalami halusinasi pendengaran. Pengkajian dari segi status mental
halusinasi didapatkan data persepsi halusinasi yaitu data subjektif (DS) pasien
 mengatakan kadang mendengar suara-suara laki-laki memanggil namanya, pasien
mengatakan terkadang mengobrol sendiri dengan dirinya. Suara tersebut dapat
muncul kapan saja. Suara muncul pada saat pasien sedang melamun dan sendiri. Data
objektif (DO) pasien kadang tampak berbicara tanpa suara diatas tempat tidur.
8. Proses pikir
Proses pikir pasien spontan, saat ditanya langsung dijawab dengan singkat dan jelas.
9. Isi pikir
Isi pikir pasien tidak terdapat gangguan waham, pikiran magis, depersonalisasi,
hipokondria dan obsesi.
10. Tingkat kedasaran
Pada saat interaksi pasien dalam keadaan sadar penuh (komposmentis), orientasi
terhadap waktu, orang dan tempat tepat. Pasien saat dikaji mengatakan waktu siang
hari, mengenal nama teman-teman dan perawat yang merawat, dirawat di RSJ.
11. Memori
Memori jangka panjang dan pendek pasien terganggu, dibuktikan dengan pasien
tidak mampu menceritakan pengalaman masa lalu yang dialaminya dan penyebab
pasien masuk lagi di RSJ.
12. Tingkat konsentrasi berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana. Pasien kadang mengingkari
halusinasi yang dialaminya. Pasien kooperatif selama interaksi berlangsung, kontak
mata ada tetapi mudah beralih dengan melihat ke tempat lain.
13. Kemampuan penilaian
Saat dikaji pasien mengatakan sudah tidak ada suara-suara halusinasi dan harus
dialihkan dengan aktivitas seperti mengobrol dengan teman atau menonton TV.
14. Daya tilik diri
Pasien tidak menyadari akan sakitnya. Pasien mengatakan di culik dirumahnya oleh
Tn.E yang merupakan pegawai RSJ dan disuruh rawat inap lagi di RSJ.
VII. Kebutuhan Klien
1. Makan
Berdasarkan pengkajian, pasien puas dengan pola makan sehari-hari. Frekuensi
makan sehari 3x. Nafsu makan meningkat. Saat makan nasi tidak berceceran dan
pasien tidak berbicara saat makan.
2. BAB/BAK
Pasien mengatakan BAB dan BAK di WC kamar mandi. Pasien tidak bau pesing.
3. Mandi
Pasien mengatakan sehari mandi dua kali pagi hari bangun tidur dan sore hari. Gosok
gigi sesudah makan pagi dan sebelum tidur. Keramas seminggu 2x.
4. Berpakaian
Pasien terlihat rapi dalam berpakaian, kancing dikancingkan rapi.
5. Istirahat dan tidur
Istirahat atau tidur pada malam hari pasien biasanya mulai tidur pukul 21.00 sampai
dengan 04.30 WIB. Tidur pulas, tidak mimpi buruk dan terbangun di malam hari.
6. Penggunaan obat
Pasien minum obat sehari dua kali, setelah makan pagi dan sesudah makan malam.
Obat yang diminum risperidon, clozapine, trihexypenidhyl.
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien dapat melakukan personal hygiene mulai dari mandi, toileting dan berpakaian
secara mandiri.
8. Aktivitas di dalam dan di luar rumah sakit
Aktivitas di bangsal pasien hanya menonton TV dan berbincang-bincang, terkadang
duduk diam. Pasien kurang mampu mengawali interaksi dan cenderung duduk diam.
Berinteraksi jika disapa oleh temannya atau ditanya perawat.

VIII. Mekanisme koping

Pasien kurang mampu mengawali pembicaraan dengan orang lain bahkan berani menyapa
teman-temannya. Saat ini pasien menyelesaikan masalahnya dengan meningkatkan aktifitas
seperti menonton TV dan mengobrol dengan temannya.
IX. Aspek Medis
a. Diagnosis Medis: Skizofrenia Paranoid ( F 20.0)
b. Terapi: tanggal 13 Juni 2017
Risperidon (RPD) 2x2mg , Chlozapin (CPZ) 2x50mg
Trihexyphenidyl (THP) 3x2mg hanya diberikan 2 hari dari tanggal 13-15 Juni 2017

X. Analisa data
Tgl/jam Data Diagnosis Paraf
13-06-17 DS : Pasien mengatakan kadang mendengar Gangguan Persepsi
16.00 suara-suara orang laki-laki memanggil Suara Sensori :
muncul pada saat pasien tidak melakukan Halusinasi
aktivitas atau sedang tidak diajak berinteraksi,
pasien mengatakan terkadang mengobrol
sendiri dengan dirinya
DO : Pasien kadang tampak berbicara sendiri
tanpa suara diatas tempat tidur
13-06-17 DS : Pasien mengatakan sedih ingin cepat Isolasi sosial
pulang, pasien malu karena dirawat terus di RSJ
dan perasaannya saat ini biasa saja. Pasien
mengatakan saat dirumah tidak aktif dalam
kegiatan yasinan ataupun gotong royong
diwilayahnya
DO : Pasien terlihat diam kadang menyendiri,
bicara seperlunya, kontak mata ada tapi mudah
beralih, kadang melamun, kegiatan dilakukan
dengan bimbingan, tampak raut muka pasien
datar tanpa ekspresi
 XI. Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi

Isolasi sosial

XII. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
2. Isolasi sosial

XIII. Rencana tindakan keperawatan

Terlampir

XIV. Catatan perkembangan

Tgl/jam Diagnosis/TUk/SP Implementasi Evaluasi
13-06-17 Gangguan SP 1 S : Pasien mengatakan
Persepsi Sensori : 1. Mengidentifikasi jenis mendengara suara laki-
Halusinasi halusinasi pasien laki memanggil namanya
2. Mengidentifikasi isi O: Pasien menunjukkan
halusinasi pasien perilaku berbicara
3. Mengidentifikasi waktu sendiri dikamar saat
halusinasi pasien sedang tidak ada
4. Mengidentifikasi aktifitas, diam saat
frekuensi halusinasi berkumpul dengan
pasien temannya hanya sesekali
5. Mengidentifikasi mengobrol, kontak mata
frekuensi halusinasi ada tapi mudah beralih,
pasien saat diajak mengobrol
 6. Mengidentifikasi situasi tiba-tiba pasien pergi dan
yang menimbulkan pamit tidur
halusinasi A : Pasien memiliki satu
7. Mengidentifikasi respon kompetensi kontrol
pasien terhadap halusinasi
halusinasi P:
8. Melatih pasien cara - Latihan bercakap-cakap
kontrol halusinasi dengan perawat
dengan cara menghardik -Ingatkan pasien cara
9. Membimbing pasien kontrol halusinasi
memasukan dalam dengan menonton TV
jadwal harian
14-06-17 Gangguan SP 2 S : Pasien mengatakan
Persepsi Sensori : 1. Memvalidasi masalah tidak mendengar suara
Halusinasi dan latihan sebelumnya dan bisa tidur, tangannya
2. Melatih pasien cara tremor
kontrol halusinasi O : Kooperatif, pasien
dengan berbincang dapat mengungkapkan
dengan orang lain perasaanya setelah diajak
3. Membimbing pasien mengobrol, kontak mata
memasukan dalam ada tapi mudah beralih
jadwal harian A : Pasien memiliki dua
kompetensi kontrol
halusinasi
P:
- Latihan pasien cara
kontrol halusinasi
dengan menghardik
- Ingatkan pasien
bercakap-cakap atau
menonton TV
15-06-17 Gangguan SP 3 S : Pasien mengatakan
Persepsi Sensori : 1. Memvalidasi masalah hari ini biasa saja,
Halusinasi dan latihan sebelumnya senang saat direhab dan
2. Melatih pasien cara sedih ada temennya
kontrol halusinasi pulang, pasien
dengan kegiatan yang mengatakan ingin ceoat
biasa dilakukan pasien pulang
3. Membimbing pasien O : Tenang, kooperatif,
memasukan dalam kontak mata ada, fokus
jadwal harian saat diajak bicara, tidak
terlihat bicara sendiri
dikamar, sudah mulai
sering duduk bersama
teman-temannya di
ruang makan
A : Pasien memiliki tiga
kompetensi kontrol
halusinasi
P:
- Evaluasi ulang pasien
cara kontrol halusinasi
dengan menghardik
- Ingatkan pasien
bercakap-cakap atau
menonton TV
- Evaluasi kegiatan
sehari-hari pasien
sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat