ALUR PENDAFTARAN WISUDA

1 Calon wisudawan mengambil lembar kontrol di Sekretariatan *:

a. Warna merah untuk D3 Keperawatan
b. Warna hijau untuk D3 Kebidanan
c. Warna kuning untuk S1 Keperawatan
2 Melengkapi/mengisi lembar kontrol
3 Setelah lembar kontrol terisi penuh selanjutnya calon wisudawan mendaftarkan diri
dengan menyerahkan lembar kontrol kepada Kesekertariatan*
4 Menandatangani draf ijasah dan mengisi TRACER STUDY Khusus D3 keperawatan
- Alamat Tracer Study untuk D3 Keperawatan : alumni.akper-ppni.ac.id

*Kesekretariatan Wisuda : Bu Ima Rahmawati, S.Kep.Ns.,M.Si Atau Bu Maisanah

Mojokerto, 10 Juni 2015

Ketua Panitia Wisuda
ttd
Moch.Achwandi, M.Kep

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA BERSAMA

AKPER & STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN 2015
NAMA LENGKAP (tidak boleh ada singkatan) :
.....................................................................................................................................................................
NOMOR INDUK MAHASISWA (NIM)

: ..

TEMPAT KELAHIRAN

: ......................................................................................

TANGGAL KELAHIRAN

: ..

TAHUN MASUK PERKULIAHAN

: . TAHUN KELULUSAN: ................

PRODI

: ......................................................................................

ALAMAT RUMAH (Harus sesuai dengan KTP/KK):

JUDUL KTI ( harus lengkap, gunakan huruf kapital semua ):

..
..
..
NO TELPON RUMAH/HP

:....................................../...............................................

KESAN & PESAN:.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

UNDANGAN TAMBAHAN YANG INGIN DIBELI (Max.2)

Mojokerto, ..

Jumlah Undangan yang dibeli :

(..)

NAMA

: ..

NIM

: ..

NO

PERSYARATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Ceklist

LEMBAR KONTROL PENDAFTARAN WISUDA

KETERANGAN /
STEMPEL /
TERTANDA

BENDAHARA
(Telah Melunasi Persyaratan Administrasi
Keuangan) :
1. DPP + SPP sampai dengan smt 6 & 8
2. Pembayaran Praktikum s/d smt 6 & 8
3. Pembayaran Ujian Proposal / KTI
4. Telah lunas pembayaran wisuda
5. Pembelian Undangan Tambahan
BAAK
1. KHS Semester 1 s/d semester terakhir
2. Print out Tracer Study
3. Menyerahkan fotocopy ijasah SMA/SLTA
4. Tanda tangan draf ijasah
PERPUSTAKAAN
1 Bebas pinjaman buku Perpustakaan
2 Sumbangan Buku
3 KTI 1 bendel
LPPM
1. Soft Copy KTI 1 CD isinya (manuskrip
jurnal + KTI)
2. KTI 1 bendel
SEKRETARIATAN
1. Menyerahkan halaman judul KTI/Skripsi
2. Menyerahkan halaman pengesahan
3. Menyerahkan lembar persetujuan
4. Menyerahkan lembar konsultasi
KTI/Skripsi
5. Menyerahkan lembar revisi KTI/Skripsi
Mojokerto, .................................
Tertanda Sekretariatan

(.....................................)
Catatan :
* Mohon jangan ditandatangani jika ada ceklist yang belum lengkap dengan alasan apapun