HARAP DIPERHATIKAN SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,- B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI B_ FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAHISTTB SD, SMPSMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Som QnPERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI . 2015 Kepada Yth KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta Dengen hormat, Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/679/VIII/2015 Tanggal 7 Agustus 2015 tentang Penerimaan Bintara Polri Khusus Penyidik Pembantu T.A 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama ‘Tempat/tanggel lahir Agama Suku. Pendidikan Alamat/Kode Pos Pekerjaan mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri Khusus Penyidik Pembantu TA. 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengileuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuke 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. 3. Lulus dan diangket menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya, MATERAI 6.000,-SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selalcu orang tualwali Nama Tempatltgl lahir Pekerjaan Alamat Hubungan keluarga dengan calon peserta tes, Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibaweh ini mengiluti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempatltgl lahir Alamat Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakulan sebagian atau seluruh kegiatan yang haus dilaksanaken, saya sanggup mengembaliken semua biaya yang telah dikeluarken negara baginya, menurut ketentuan yang berlakcu. Mengetabui . 2015 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH ‘Yang bertanda tangan dibawah iniNama Tempatltgl lahir Suku Agama Alamat Dengan ini menyataken, bahwa saya belum perch menilah, belum pemah melahitkan bagi Casis wanita, belum pemah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polsi sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut keetentuan Surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri Mengetabui . 2015 Orang tua / wali yang menyatakan, MATERAI 6.000,- Mengetahui Lurah/Kepala Desa a. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMAPOLDA*DAFTAR RIWAYAT HIDUP ‘Nama Lengkap Agama Kawin/Belum kawin Jenis Kelamin PrialWanita *) Alamat Tempat Lahir Tenggal Lahir Suku Tinggi Badan om KECAKAPAN, Berat badan ke Bahasa Menulis Rambut Mata Ciri lain Golongan Darah | Pendidikan Umum Kursus-kursus sD SMP SMA PT/Akd Prestasi Pengalaman kena * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar KELUARGA 1. Nama ayah kendung Tempatltanggel lahir Pekerjaan Alamat 2. Nama ibu kandung Tempat/tanggel lahir Pekerjaan Alamat3. Nama ayah wali ‘Tempatitanggal lehir Pekerjaan Alamat 4. Namaibu wali Tempat/tanggel lahir Pekerjaan Alamat 5. Saudara Wo] _NemaLengkep | PAV Vaaitha Kending Ta/Angkat Pekejean Alena 6. Saudara dari bapak No] NemaLengeap | PAV Vaa/Tha Kending Ta/Angkat Pekegjean ‘Alena 7. Saudara dari ibu Wo] NemaLengeap | PAV VaaiTha Kending Ta/Angkat Pekegjean ‘Alena Lain-lain 1. Organisasi yang pemah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) a b. «. 4 2. Cabang olah raga yang aktif diileuti aos 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti a b. «.4. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukelcan a Tidak pemah dipidana karena melakukan suatu kejahatan . Tidak terkait perjanjian iktan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benamnya Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa Pas foto 4x6 (warna) KEPOLISIAN NEGARAREPUBLIK INDONESIA. DAERAH NAMAPOLDA* SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTAPOLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/679/VII1/2015 Tanggal 7 Agustus 2015 tentang Penerimaan Bintara Polri Khusus Penyidik Pembantu TA. 2015 ‘Yang bertanda-tangan dibawah ini 1 Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Alamat selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; danIL KEPALAKEPOLISIAN DAERAH NAMAPOLDA* Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hulum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengiketkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tatun terhitung mula tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 24. 1 Pasal * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau Karena kkesalahannya sendiri tidak menyelesailcan pendidikan pembentulcan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apebila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaicu. Pasal 7Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota polda*, pada hari tanggel sebagai bukti terjadinya hubungan laukum dalam dinas keanggotaan POLRI PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMAPOLDA* MATERAI 6.000, * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1. Yang bertanda tangan dibaweh ini Nama Tempatltgl lahir Agama Pendidikan Alamat panes MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari temyata bahwa pemnyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikcenakcan sanksi/hulcuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaicu dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamyaMengetabui . 2015 Lurah / Kepala Desa calon MATERAI 6.000,- Camat KEPOLISIAN NEGARAREPUBLIK INDONESIA, DAERAH NAMAPOLDA* SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempatltgl lahir Pekerjaan Alamat selaku orang tua/wali dari Nama No Ujian Tempatitgl lahir Pendidikan Alamat Hubungan keluarga dengan calon peserta tes, Dengan ini membuat pemnyataan sebagai berikut 1. Behwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau piel lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benamya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan, 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polni. 4. Apabila pemyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk a Diproses sesuai dengan ketentuan hulum yang berlalu b, Menerima segala alabat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota PolriDemikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihale manapun, » 2015 Calon siswa yang membuat pemyataan, (Orang tua wali MATERAI 6.000,- * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar