Saphira Ayu

22010113210057

RESUME ANAK PEREMPUAN UMUR 7 BULAN DENGAN ITP KRONIK DAN GIZI
BAIK PERAWAKAN NORMAL
IDENTITAS
Nama penderita
Umur/Tanggal lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
MRS

: An. A.D
: 7 bulan/ 02 November 2013
: Perempuan
: belum tamat SD
: 18 Juni 2014

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 18 Juni pukul 20.00 WIB di Bangsal Anak
C1L1 RSUP dr. Kariadi Semarang dan catatan medik an.A.D
a. Keluhan Utama
Bintik-bintik merah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan SMRS, mulai timbul bintik-bintik merah pada kulit anak, seperti bekas
gigitan nyamuk, mulai muncul di kaki, kemudian di tangan, dan menyebar ke seluruh
tubuh dalam waktu satu minggu, gatal (-), lebam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah
darah (-), BAB hitam (-), pucat (-), riwayat trauma sebelumnya (-). Selain itu, satu minggu
setelah muncul bintik merah anak demam tinggi, dapat turun dengan obat penurun panas
kemudian naik lagi. Mencret (-), mual, muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-),
keluar cairan dari telinga (-). Nafsu makan anak tidak berkurang, anak makan dan minum
seperti biasa, BB turun (-). Anak dibawa ke dokter, dilakukan pemeriksaan lab, didapatkan
trombosit turun. Kemudian dirujuk ke RSUD Jepara. Pasien mondok 5 hari, diberikan
transfusi darah berwarna kuning 3 kantong. Anak pulang dengan perbaikan.
1,5 bulan SMRS muncul bintik-bintik merah pada kulit anak lagi, seperti bekas
gigitan nyamuk, mulai muncul di kaki, kemudian di tangan, dan menyebar ke seluruh
tubuh dalam waktu satu minggu, gatal (-), lebam (+), mimisan (-), gusi berdarah (-),
muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (-), demam (-).Anak dibawa ke RSUD Jepara.
Pasien mondok 7 hari, diberikan transfusi darah berwarna kuning 3 kantong. Anak dirujuk
ke RSDK untuk melanjutkan pengobatan.
Di RSDK anak mondok 10 hari mendapat transfusi darah warna kuning 4 kantong,
kemudian pulang dengan perbaikan. Seminggu kemudian, muncul kembali bintik-bintik
merah pada kulit anak sama seperti sebelumnya, anak mondok di RSDK 5 hari, mendapat
transfusi darah warna kuning 7 kantong, pulang dengan perbaikan. Setelah itu, seminggu
kemudian muncul kembali bintik merah di kulit anak sama seperti sebelumnya, anak
mondok di RSDK 3 hari mendapat transfusi darah warna kuning 4 kantong, pulang dengan
perbaikan. Dan seminggu kemudian, muncul kembali bintik merah di kulit anak sama
seperti sebelumnya, anak mondok di RSDK 2 hari mendapat transfusi darah warna kuning
4 kantong, pulang dengan perbaikan.Saat ini anak telah mondok di RSDK untuk kelima
kali.

c. Riwayat Penyakit yang Lalu

- Riwayat batuk, pilek (+) ketika usia 5 bulan, tidak diberikan pengobatan
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang menderita sakit kelainan darah
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan : sosial ekonomi cukup
DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal : ANC >4x dipuskesmas, suntik TT (+) 2x, mengkonsumsi tablet Fe (+),
penyakit selama kehamilan (-), trauma selama kehamilan (-), perdarahan
selama kehamilan (-), riwayat minum jamu atau obat di luar resep (-).
Natal
: Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0, lahir spontan di bidan, aterm (9
bulan), langsung menangis, biru (-), kuning (-), kejang (-), BBL 2900 gr dan
PBL lupa.
Post natal : Anak rutin periksa ke posyandu dan dikatakan sehat.
b. Riwayat Makan dan Minum
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas cukup dan kuantitas cukup
c. Riwayat Imunisasi
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
Perkembangan

: longitudinal: normogrowth (N2)

Cross sectional: gizi baik perawakan normal
: sesuai dengan tahapan usia

e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 18 Juni 2014 di bangsal anak C1L1 RSDK pukul 20.30
Kesan umum : Sadar, aktif, nafas adekuat, tanda perdarahan (petekie (+), hematom (-),
epistaksis (-), gusi berdarah (-)), pucat (-), nutrisi cukup
TANDA VITAL
Suhu
: 36,4 C
Frekuensi nadi : 120x /menit
Frek.napas
: 38x /menit
Nadi
: isi dan tegangan cukup

Umur
: 7 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Berat Badan : 7,1 kg (BB bulan lalu 6,8 kg)
Panjang Badan : 65 cm
2

KEADAAN TUBUH

KEPALA

Anemi
Sianoti
k
Ikterik

(-)
(-)

LK: 44 cm, mesosefal

Belum menutup sempurna (datar)

(-)

Kepala
Ubun ubun
besar
Mata

Turgor

Kembali cepat

Telinga

Tonus
Rambut

Normotonus
Hitam, tidak mudah
dicabut
Petekie (+)
(-)
Kejang (-)

Hidung
Bibir

Discharge -/-, hiperemis -/-, nyeri tekan -/-,

nyeri ketok mastoid -/Nafas cuping (-), epistaksis (-)
Kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Mukosa
Mulut
Lidah

Sianosis (-), kering (-), Pucat (-)

Ulkus (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-)
Normoglosi

(-)

Gigi geligi

karies dentis (-)

Tenggorok
Leher

T1-1 Faring Hiperemis (-)

pembesaran nnll (-)

Kulit
Edema
Serebra
l
Dispne
u

Konjungtiva palpebra anemis (-/-)

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi
: Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+
ST ronkhi - /Hantaran
-/ Wheezing - /JANTUNG
Batas kiri : Sulit dievaluasi
Batas kanan: Sulit dievaluasi
Thrill
: (-)
Aktivitas : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

IRAMA
Suara pulmonal : P1 < P2
Suara mitral
: M1 > M2
Suara aorta
: A1 < A2

ABDOMEN : datar, venektasi (-), BU (+) N, timpani, supel

Hepar
: tak teraba
Lien
: S0
KELENJAR GETAH BENING : pembesaran nnll (-)
ALAT KELAMIN

: perempuan, oue hiperemis (-)

BAK dbn, BAB hitam (-)

ANGGOTA GERAK
4

Pucat
Akral Dingin
Capp Refill
Sianosis
Ikterik
LILA
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Tonus
Ptechie

Superior
+/+
-/< 2 / < 2
-/-/15,5 cm
+N/+N
-/Normotonus
+/+

Inferior
+/+
-/< 2 / < 2
-/-/+N/+N
-/+/+

STATUS ANTROPOMETRI
Kesan : Gizi baik perawakan normal
LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18 Juni 2014
No Pemeriksaan

Nilai

Nilai Normal

1
2
3
4
5
6
7
8

12,4 gr%
41,0 %
5,04 juta/mmk
26,7 pg
81,5 fl
32,7 g/dl
12,1.103/mmk
16,1.103/l

11 13
36 44
3,6 6,2
23 31
77 101
29 36
6000 17.000
150.000 400.000

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit
Trombosit

Keteranga
n

Kesan: Trombositopenia
INITIAL PLANS
1. ITP (Idiopatic Thrombositopenic Purpura)
Dx
:S:O:Rx
: Infus D5 NS 480/20/5 tpm
Usaha TC: 2 unit
Methylprednisolon 15mg/hari
Mx
: KU, TV, tanda-tanda perdarahan ( petekie, hematom, epistaksis, gusi berdarah),
pucat
Ex
:
Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit ITP yang dialami oleh anak
Menjelaskan cara pengobatan yang dapat dilakukan adalah dengan
menggunakan obat kortikosteroid, dilakukan transfusi trombosit bila dari
5

pemeriksaan lab didapatkan trombosit <20000 atau <50000 dengan tanda

perdarahan spontan
Menjelaskan kepada orang tua mengenai perlunya mengawasi tanda tanda
perdarahan yang dapat timbul pada anak
Menjelaskan kepada orang tua perlu untuk kontrol rutin setelah pasien pulang
2. Gizi baik perawakan normal
Dx
:S:O:Rx
: diet 3x lunak
3x susu
Mx
:
- BB, PB, LILA, dan Akseptabilitas diet
- Ex
:
Menjelaskan kepada orang tua bahwa gizi pasien baik dan diet yang dapat
diberikan pada anak adalah diet lunak, dan susu denga jumlah sesuai dengan
kebutuhan anak.
Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi status gizi anak melalui
pengukuran BB, PB, LILA yang dapat dilakukan setiap bulan di posyandu