Anda di halaman 1dari 14

KONDISI :

Anxiety Disorder

I. Pendahuluan

Anxiety Disorder (gangguan kecemasan) merupakan masalah gangguan kesehatan yang


umumnya terjadi di United States, dan berhubungan dengan oenurunan fungsional di banyak
domain. Gangguan tersebut secara umum memilki karateristik seperti perasaan takut atau
ketakutan ada sesusatu yang akan terjadi, gangguan pikiran seperti halusinasi, perasaan
dibayangi, ketakutan akan kehilangan kendali dan gejala psikologik serupa yang memilki
keterkaitan dengan fungsi kerja dan social. Kecemasan tampak seperti gangguan psikiatri lainnya
namun dalam bentuk yang lebih jinak., yakni merupakan bagian dari emosional secara normal.
Gangguan kecemasan terkadang dapat dating tanpa adanya peringatan atau provokasi sama
halnya dengan gangguan panic (panic disorder), dan dapat pula diprediksi dalam situasi tertentu
sepeti ketakutan akan bersosialisasi (social phobia). Dalam kasus ini, usaha untuk menghindari
rangsamgan penyebab kecemasan dapat mengakibatkan dampak yang signifikan bagi gaya hidup
penderita. Dalam kasus gangguan Obsessive Compulsive Disorder, kecemasan dapat
menyebabkan ritual atau perilaku aneh. Accute Stress Disorder (ASD), & Postraumatis Stress
Disorder (PTSD) termasuk dalam klasifikasi gangguan kecemasan yang melibatkan berbagai
respon seperti kewaspadaan yang berlebihan, kecurigaan yang berlebihan, dan kejadian berulang
yang mengarah pada stress traumatik ekstrim yang dapat melumpuhkan dan mengancam jiwa.
PTSD & ASD didikusikan secara terpisah dalam panduan PTSD.

Panic Disorder

Perbandingan terjadinya panic disorder (gangguan panic) di United States antara wanita dan pria
adalaah 2:1. Serangan pertama umumnya terjadi pada akhir masa remaja atau usia 20 tahun-an,
jarang terjadi pada usia diatas 30 tahun keatas. Karakteristik pada gangguan panic adalah
ketakutan yang terjadi secara intens dan tiba tiba atau ancaman dari gejala somatic, kognitif dan
afektif tertentu, contohnya nyeri dda, tachycardia, sakit kepala, kepala berputar, nyeri
epigastrium, nafas pendek, ketakutan yang sangat, ketakutan menjadi gila, dorongan irasional
untuk lari tanpa ada yang mendasari ), yang terjadi antara 5-15 menit, hingga satu jam. Serangan
panic seringkali terjadi secara signifikan pada kondisi tekanan kehidupan. Umumnya, komplikasi
dari gangguan kecemasan adalah ketakutan berada di tempat ramai (agoraphobia)., ditandai
dengan ketakutan untuk meninggalkan rumah. Saat berada diluar rumah mereka bisa merasa
terjebak dan memicu terjadinya serangan panic. Pengobatannya, terbagi menjadi dua. Tujuan
pertama ditujukan untuk mencegah serangan panic melalui short-acting benzodiazepines atau
melalui teknik pendekatan perilaku kognitif untuk menvegah terjadinya serangan panic. Yang
kedua, adalah mencegah terjadinya seranagn yang dapat terjadi melalui penggunaang long-acting
benzodiazepines , anti depresanatau terapi pendekatan perilaku kognitif. Pada banyak kasus,
gangguan panic merupakan penyakit kronis yang seringkal kambuh dan harus diobati secara
tuntas.1,3

Generalized Anxiety Disorder

Generalized Anxiety Disorder (gangguan cemas menyeluruh) merupakan gangguan kecemasan


paling sering terjadi di tingkat pertama4, umumnya menyerang sebelum suia 25 tahun dengan
perbandingan antara wanita dengan laki-laki adalah 2:15. Karakteristik GAD ialah kekhawatiran
yang berlebihan dan kesulitan untuk mengontrol diri yang menyebabkan tekanan dan gangguan
secara signifikan. Dalam keadaan yan lama dengan gejala yang

Kondisi lainnya yang berhubungan dengan stress, contohnya irritable bowel syndrome, sakit
kepala) masuk dlaam gangguan secara umum. (SSRIs) Selective Serotonin- reuptake inhibitors
dan (SNRIs) Serotonin- norephinephrine-reuptake inhibitors sebagaian besar telah diganti
dengan penggunaan tricylic antidepressants dan benzodiazepines sebagai lini pertama
pengobatan farmatologis, dengan durasi pengobatan selama 6-12 bulan. Terapi perilaku-kognitif
juga digunakan sebagai pengobatan atau dapat pula dikombinasikan dengan terapi obat lainnya4

Specific Phobia

Adalah tingkat ketakutan berlebihan yang tidak masuk akal karena dipicu oleh adanya
antisipasiterhadap suatu objek atau keadaaan tertentu. Bagi mereka yang mengidap spesifik fobia
mereka sebenarnya menyadari tingkatan ketakutan yang dimiliki sangat menganggu, namun
mereka tetap berusaha untuk tetap menghindari terjadinya paparan terhadap suatu objek atau
keadaan tertentu. Permulaan penyakit ini ditandai oleh pengalaman individu akan kecemasan
yang bersifat irasional. Umumnya, pencetus fobia ini dapat terlihat, beberapa dianataranya
adalah ketakutan terhadap ular, laba laba, penerbangan udara, kereta, berada dalam ruang sempit,
ketinggiann, takut akan ular, dan petir. Ketika menghadapi objek fobia individu mengalami
pengalaman gangguan yang ekstrim, yang biasanya ditandai dengan gejala otonom (seperti
takikardia, tremor, keringat dingin, merinding). Blood-injury fobia namapak berbeda dengan
fobia lainnya. Individu pertama kali mengalami gangguan, takikardia dan hipertensi, lalu respon
parasimpatik terjadi dengan ditandai adanya penurunan tekanan darah pada “vaso-vafal_
syncope. Semakin lambat serangan maka cenderung menjadi kronis, dalam banyak kasus yang
sudah terjadi fobia spesifik dapat terjadi bersamaan dengan kecemasan lainnya, suasana hati, dan
hal hal yang berkaitan. Sebagai contoh tingkat terjadinya gangguan spesifik bersamaan dengan
gangguan lainnya berada pada kisaran 50-80 %. Faktor predisposisi pada fobia spesifik
melingkupi kejadian traumatic, kejadian atau situasi yang tidak diduga, dan penyaluran informasi
( contohnya peringatan berulang tentang adanya bahaya dalam situasi atau kejadian tertentu).
Terapi perilaku kognitif merupakan suatu pengobatan yang palig efektif sebagai modalitas
terhadap fobia spesifik7

Social Anxiety Disorder

Social Anxiety Disorder (SAD) yang biasa disebut dengan social fobia, memiliki tingkat
prevelansi 5-12 %. SAD lebih banyak terjadi pada wanita, namun dari hasil perhitungan jumlah
antara perbandingan wanita dan laki-laki yang mencari pengobatan dari kondisi ini adalah sama.
Karakteristik mendasar dari SAD ditandai dengan ketakutan yang nyata dan terjadi secara terus
menerus dalam suatu situasi yang melibatkan kinerja, evaluasi atau pengawasan oleh orang lain.
Orang yang mengidp SAD memiliki ketakutan bahwa mereka akan bertingkah dan menunjukkan
gejala kecemasan yang bersifat memalukan atau penghinaan atau menghasilkan pikiran negative
bagi orang lain. Serangan SAD sendiri dapat terjadi pada amsa akhir anak-anak hingga awal
dewasa. Subtipe umum dicirikan oleh ketakutan yang meluas pada beberapa situasi seperti
menjawab pertanyaan dikelas, dan mengajak pergi berkencan. Sedangkan pada subtype terbatas
dicirikan oleh ketakutan akan nertindak tidak pantas atau bodoh hanya pada situasi tertentu,
seperti berbicara di depan umum, tersedak ketika makan di tempat umum9. Gejala lainnya yang
terkait dengan SAD meliputi tidak mau menerima kritikan, pikiran negative, penolakan,
kesulitan untuk berkomunikasi yang baik, tingkat kepercayaan diri rendah, perasaan rendah diri.
Pengobatan untuk subtype terbatas meliputi SSRIs, venlafaxine, clonazepam, MAOIs,
gabapentin dan terapi perilaku kognitif . Pengunaan farmakoterapi yang tidak berkelanjutan
setelah 5-12 bulan menyebabkan kambuhnya SAD dengan rata-rata presentase 20-60 % selama
periode3-6 bulan. 8 Sedangkan pengobatan untuk subtype terbatas adalah dengan penggunaan
propanolol dan psikoterapi yang melibatkan desensitisasi.

Obsessive compulsive disorders

Ocd menjadi topic panas diantara para ppsikiater apakah ocd termasuk kedalam gangguan
kecemasan atau tidak 10 . prevalensinya sekitar 2-3% dengan perbandingan yang sama antara pria
dan wanita. Ocd terjadi pada usia remaja atau awal dewasa setelah umur 40 tahun sangat jarang
terjadi. Kebanyakan induvidu mengalami obsesi (godaan) dan kompulsi (paksaan) kurang dari
25% hanya mengalami obsesi dan hanya 5% yangmengalami kompulsi saja. Obsesi dapat
berkembang menjadi tindakan irasional yang berulang, tidak dikehendaki, pikiran ego distonik
(orientasi seksual yang salah), gagasan, pikiran, gambaran, gerakan hati, ketakutan,
kekhawatiran, keraguan. Kompulsi merupakan gerak hati yang tak tertahankan atau ritual dimana
seseorang merasa terdorong seperti perasaan untuk menyentuh, untuk menghitung, untuk
mengecek, dan untuk memastikan segla sesuatunya simetris atau teratur, atau mengulang
mencuci tangan berulang kali. Perilaku menghindar dan perilaku hipokondrik seringkali terjadi
bersamaan dengan gejala ocd. Komplikasi dari ocdbiasanya berhubungan denganwaktu dan
energy yang dihabiskan dari kompulsi dan obsesi. Suatu penelitian di swedia menggambarkan
bahwa ocd merupakan gangguan kronis pada 40% pasien dan pemulihan total hanya terjadi
sekitar 20% kasus. Pengobatannya berupa terapi perilaku, terapi kognitif, atau obat obat
serotonin ( clomipramine, SSRI)

Terdapat 3 istilah yang berhubungan kecemasan dan penerbangan yaitu MOA( manifestation of
apprehension), FOF( fear of flying), dan fobia takut akan terbang ( specific phobia in DSM-IV-
TR), Digunakan pada pengobatan kesehatan penerbangan. MOA dan FOF digunakan untuk
menunjukkan ketakutan non-fobia berdasarkan kegelisahan, kurangnya motivasi, perasaan tidak
mampu, keputusan rasional, dan lain sebagainya. Istilah MOA biasanya digunakan untuk para
murid di penerbangan sedangkan istilah FOF digunakan untuk pilot yang sudah aktif. Baik MOA
maupun FOF ditangani secara administrative oleh komandan ( dalam konteks evaluasi
terbang/SOPT/UNT). Masalah yang dikenal pada komunitas ATC/GBC adalah ketakutan
terhadap kontrol. Kasus tersebut biasanya ditangani secara administrative sama halnya seperti
ketakutan akan terbang. Fobia ketakutan akan terbang merupakan fobia yang sebenarnya
meskipun seringkali persoalannya hanya melibatkan terbang apabila tidak ditangani kejadiannya
menyebar ke area kehidupan lainnya. Penanganan Fobia ketakutan akan terbang sama halnya
seperti gangguan kecemasan lainnya yakni dengan diskualifikasi medis, merujuk pada kesehatan
mental atau sebagai bentuk evaluasi dan pengobatan akan kembali terbang ketika gangguan
tersebut tertangani.

Aeromedis concern

Perwujudan dari perilaku dan emosi terhadap gangguan kecemasan dapat mengganggu
keselamatan penerbangan dan penyelesaian misi, kecemasan yang parah bisa sangat menggaggu
kemampuan untuk focus dan knsentrasi pada tugas yang dihadapi. Jantung berdebar, sesak nafas,
nyeri dada, mual, pusing, merupakan contoh dari gejala yang mengganggu secara signifikan.
Beberapa gejala kecemasan yang lebih parah sama halnya dengan gejala gangguan panic (
kecemasan luar biasa, menghayal, takut akan kehilangan kendali). Kecemasan seringkali
merupakan faktor dalam depresi dan keluhan psikomatis yang berhubungan dengan
penyalahgunaan zat khususnya alcohol. Tingkat gejala klinis dari kecemasan kronis akan
semakin meningkat sehubungan dengan ketahanan stamina dan tingkat emosional penerbang
yang diperlukan untuk mengelola adanya bahaya dan ketelitian. Kecemasan yang berasal dari
tingginya tempo operasional, beban kerja yang berat, penimbunan stress seumur hidup, yang
kemudian bermanifestasi menjadi motivasi yang rendah untuk terbang. Disposisi diagnose
aeromedis bagi personel penerbangan bergantung dari kategori spesifik dari gangguan dan fase
penyakit yang diderita 12 .

III. PERTIMBANGAN SURAT LAYAK TERBANG

Untuk personel FCII, FC IIU, FIII, dan ATC / GBC yang terlatih,personel yang didiagnosis
menglami gangguan kecemasan akan didiskualifikasi untuk tugas lanjutan dan akan
membutuhkan surat layak terbang untuk melanjutkan tugas yang ditugaskan. Surat layak terbang
dapat diminta setelah penerbang telah menyelesaikan perawatan dengan baik hingga tuntas, dan
lepas obat tanpa gejala selama 6 bulan. Untuk personel SMOD, standar retensi per AFI 48-123
juga mengharuskan surat layak terbang. Untuk personel yang tidak terlatih, surat layak terbang
akan dipertimbangkan hanya dalam kasus dengan faktor pencetus yang terdefinisi dengan baik
yang tidak mungkin terulang. Penting untuk dicatat bahwa ketakutan non-fobia terhadap terbang
(penerbang terlatih) dan manifestasi ketakutan (penerbang yang tidak terlatih) diperlakukan
sebagai masalah administrasi dari pada masalah medis.

Potensi waiver untuk gangguan kecemasan

Kelas penerbang Potensi waiver


I/IA Mungkin#
AETC
II Ya*
MAJCOM
IIU Ya*
AFMSA
III Ya*
MAJCOM
GBC Ya*
MAJCOM
SMOD Ya*
AFSPC atau GSC

# surat layak terbang hanya kemungkinan pada faktor-faktor pencetus teridentifikasi yang
terdefinisi dengan baik yang tidak mungkin terulang kembali.

* surat layak terbang tidak mungkin dikeluarkan untuk individu yang tidak terlatih dengan
riwayat gangguan kecemasan, kecuali remisi yang ditunjukkan selama beberapa tahun atau
dalam faktor pemicu yang dapat diidentifikasi dan didefinisikan dengan baik yang tidak mungkin
terulang kembali.
Ulasan AIMWTS pada Juni 2011 mengungkapkan bahwa total ada 651 kasus dengan diagnosis
gangguan terkait kecemasan. Dari 651 kasus 499 kasus menghasilkan disposisi diskualifikasi
(77%). Hasil tersebut antara lain menghasilkan 17 kasus FC I / IA (11 diskualifikasi), 92 kasus
FC II (49 diskualifikasi), 255 kasus FC III (194 diskualifikasi), 3 kasus FC IIU (1 diskualifikasi),
237 kasus ATC / GBC (217 diskualifikasi) , dan 47 kasus SMOD (27 diskualifikasi). Yang
menarik, sejumlah besar kasus ATC / GBC dihasilkan dari berbagai diskualifikasi awal karena
takut untuk mengendalikan (seperti disebutkan di atas, kasus-kasus ini perlu ditangani secara
administratif).

IV. Infromasi terkait kebijakan surat layak terbang

Panduan untuk mengeluarkan surat kesehatan mental :

Langkah 1 - Apakah penerbang siap untuk mendapatkan surat layak terbang?

A. surat kesehatan mental diajukan ketika 1) anggota tidak menunjukkan gejala dan 2)
pengobatan / perawatan psikoterapi telah selesai, sebagaimana berlaku untuk kategori diagnostik,
untuk jangka waktu yang ditentukan di bawah ini (Catatan: psikoterapi "sesi booster", dan
kadang-kadang SSRI, adalah diizinkan dan sering disarankan setelah gejala awal membaik):

 1 Tahun — Gangguan Psikotik & Gangguan Somatoform


 6 Bulan — Gangguan Suasana Hati, Gangguan Kecemasan & Perilaku Bunuh Diri
 Kebijakan spesialis Penerbangan — Gangguan Penyesuaian & Kode-V yang
membutuhkan pengabaian
 Untuk kasus Cidera Otak Traumatis, silakan merujuk ke TBI Waiver Guide
 Untuk penerbang dengan gangguan kejiwaan lainnya, silakan merujuk ke AFI 48-123 dan
ACS Waiver Guide

B. sebagai bahan pertimbangan untuk waiver aeromedis, segala kondisi yang mendiskualifikasi
harus memenuhi kriteria berikut sesuai AFI 48-123 Bagian 6B, 6.2.1.1 hingga 6.2.1.6. (hal. 57-
58):

 Tidak menimbulkan risiko ketidakmampuan yang tiba-tiba


 Mempunyai potensi minimal untuk penurunan kinerja, terutama yang berkaitan dengan
indra yang lebih tinggi.
 Teratasi , atau stabil, dan diharapkan tetap demikian di bawah tekanan lingkungan
penerbangan
 Jika kemungkinan perkembangan atau kekambuhan ada, gejala atau tanda pertama harus
mudah dideteksi dan tidak menimbulkan risiko bagi individu atau keselamatan orang lain.
 Tidak dapat memerlukan tes yeng menyeluruh, prosedur teratur yang invasif , atau
pendataan yang sering untuk memantau stabilitas atau perkembangan
 Harus memiliki kemampuan yang layak dengan kinerja operasi terbang berkelanjutan.

Langkah 2 - Sebelum memulai Aeromedical Summary (AMS), spesialis Penerbangan harus


melakukan konsultasi Kesehatan Mental dan memastikannya berisi item yang ditentukan
di bawah ini:

Instruksi untuk Penyedia Kesehatan Mental

Evaluasi kesehatan mental harus mencakup laporan tertulis yang komprehensif yang membahas:

 Konsultasi harus membahas masing-masing kriteria pada Langkah 1B


 Riwayat klinis kesehatan mental (deskripsi gejala, pengobatan, frekuensi dan kepatuhan
terhadap pengobatan, riwayat pribadi dan keluarga yang berhubungan, dan dampak yang
dirasakan pada tugas pekerjaan)
 Riwayat pengobatan (tanggal resep awal dan saat berhenti, alasan penghentian, dosis,
kepatuhan, respon pengobatan, perjalanan klinis sejak penghentian)
 Hasil laboratorium (yaitu, tiroid, tes fungsi hati, skrining obat, CDT, CBC, profil kimia
...)
 untuk kasus alkohol, dapat ditambahkan pemeriksaan tentang hasil transferrin (CDT)
yang kekurangan Karbohidrat
 Situasi psikososial saat ini (perkawinan dan pekerjaan, komunikasi dengan pasangan /
pengawas, masukan dari pimpinan, jika mungkin, sebutkan keadaan saat ini dari setiap
pemicu penyakit mental)
 Tugas terkait penerbangan saat ini dan sebelumnya dan riwayat kesulitan melakukan
pekerjaan saat ini dan di masa lalu (untuk memasukkan dampak yang dirasakan dari
kondisi kesehatan mental terhadap kinerja tugas)
 Kebiasaan (olahraga, diet, obat-obatan, suplemen, alkohol, tembakau, kafein, minuman
berenergi, tidur)
 Ringkasan dan interpretasi hasil pengujian psikologis / neuropsikologis
(merekomendasikan MMPI-2, NEO PI-R, atau tes kepribadian serupa). Untuk kasus
neuropsikologis, silakan hubungi ahli neuropsikologi ACS (Dr. Gary Ford, DSN: 798-
2704) untuk panduan tentang tes neuropsikologis yang direkomendasikan.
 Status mental saat ini
 Diagnosa
 Motivasi untuk terbang atau terlibat dalam operasi tugas khusus (dulu dan sekarang)
 Rekomendasi untuk perawatan psikologis dan medis di masa depan
 Prognosis (perkiraan kekambuhan gejala, dampak potensial pada tugas terkait
penerbangan di masa depan)
 Salinan semua catatan (kesehatan mental / ADAPT / rawat inap) dan data pengujian yang
belum diolah harus tersedia untuk pengiriman ke ACS Neuropsikiatri Cabang
Langkah 3 - Item spesialis Penerbangan untuk dimasukkan dalam AMS:

 AMS harus dengan jelas membahas setiap kriteria pada Langkah 1B dan risiko terhadap
anggota, misi, dan keselamatan
 Ringkaslah riwayat Kesehatan Mental dan fokus pada dampak pekerjaan
 Jika 2 bulan atau lebih telah berlalu sejak evaluasi / laporan komprehensif selesai,
spesialis penerbangan harus membahas bagaimana anggota telah melakukan dan
berkonsultasi dengan psikiater.
 Riwayat pengobatan (tanggal resep awal dan penghentian, alasan penghentian, dosis,
kepatuhan, respons, perjalanan klinis sejak penghentian)
 Hasil laboratorium (yaitu, tiroid, tes fungsi hati, skrining obat, CDT, CBC, profil kimia
...)
 Situasi psikososial saat ini (perkawinan dan pekerjaan, wawancara dengan pasangan /
pengawas, jika memungkinkan - harap sebutkan keadaan saat ini dari pemicu penyakit
jiwa)
 Kebiasaan (olahraga, diet, obat-obatan, suplemen, alkohol, tembakau, kafein, minuman
berenergi, tidur)
 Status mental saat ini
 Diagnosa
 Motivasi untuk terbang (dulu dan sekarang)
 Rekomendasi untuk perawatan psikologis dan medis di masa depan
 Prognosis (perkiraan kekambuhan gejala, dampak potensial pada tugas terkait
penerbangan di masa depan)

Langkah 4 – Item terakhir untuk kelayakan terbang:

 Surat dukungan dari atasan


 Laporan tertulis kesehatan mental yang komprehensif
 Konfirmasikan kesehatan mental yang telah dibuat salinan grafik dan pengujiannya.
Ringkasan aeromedis hanya boleh diajukan setelah pemeriksaan klinis telah selesai dan semua
perawatan yang tepat telah dimulai dengan menggunakan pedoman / rekomendasi klinis terbaik
saat ini.

Ringkasan aeromedis surat kelayakan terbang awal untuk gangguan kecemasan harus mencakup
yang berikut:

A. Sebutkan dan diskusikan sepenuhnya semua diagnosis klinis yang membutuhkan waiver.

B. Riwayat kondisi dengan perhatian khusus pada gejala, frekuensi, durasi, pengobatan
(termasuk semua obat), faktor pencetus, tindakan yang diambil untuk mengurangi kekambuhan,
dan masalah sosial, pekerjaan, atau administrasi apa pun.

C. Evaluasi kesehatan mental (baru-baru ini - dalam waktu 3 bulan sejak gejala awal).

D. Surat dari komandan penerbang yang mendukung kembalinya status terbang (jika
rekomendasinya adalah layak untuk terbang).

Ringkasan aeromedis untuk pembaruan pengabaian untuk gangguan kecemasan harus mencakup
yang berikut:

A. Riwayat interval dan perubahan apa pun dalam kondisi penerbang dengan penekanan khusus
pada kesehatan mental individu.

B. Salinan dari evaluasi yang berlaku.


Kode icd 9 untuk gangguan kecemasan

300.00 Anxiety Disorder Not


Otherwise Specified

300.01 Panic Disorder Without


Agoraphobia

300.02 Generalized Anxiety Disorder

300.21 Panic Disorder With


Agoraphobia

300.22 Agoraphobia Without History


of Panic Disorder

300.23 Social Phobia (Social Anxiety


Disorder)

300.29 Specific Phobia (formerly


Simple Phobia)

300.3 Obsessive-compulsive disorder

293.84 Anxiety Disorder Due to a


General Medical Condition

292.89 Substance-Induced Anxiety


Disorder (substance specific
codes in Substance Related
Disorders)
V. Referensi.

1. Taylor CT, Pollack MH, LeBeau RT, and Simon NM. Anxiety Disorders: Panic, Social
Anxiety, and Generalized Anxiety. Ch. 32 in Stern: Massachusetts General Hospital
Comprehensive Clinical Psychiatry, 1st ed., 2008.

2. Anxiety disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition,
Text Revision. DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Washington, DC; 2000: 393-444.
65 Distribution A: Approved for public release; distribution is unlimited. Case No.: 88ABW-
2012-3597, 22 Jun 2012.

3. Katon W and Ciechanowski P. Panic disorder: Epidemiology, clinical manifestations, and


diagnosis. UpToDate. Online version 18.3, September 2010.

4. Kavan MG, Elsasser GN, and Barone EJ. Generalized Anxiety Disorder: Practical Assessment
and Management. Am Fam Physician, 2009; 79: 785-91.

5. Fricchione G. Generalized anxiety disorder. N Engl J Med. August 2004; 351(7): 675-82.

6. Ciechanwoski P and Katon W. Overview of generalized anxiety disorder. UpToDate. Online


version 18.3, September, 2010.

7. Davies RD. Social Phobia and Specific Phobias. Ch. 15 in Jacobson: Psychiatric Secrets, 2nd
ed., 2001.

8. Schneier FR. Social anxiety disorder. N Engl J Med. September 2006: 355(10); 1029-36.

9. Schneier FR. Social anxiety disorder: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis.
UpToDate. Online version 18.3, September 2010.

10. Stein DJ, Denys D, Gloster AT, et al. Obsessive-compulsive Disorder: Diagnostic and
Treatment Issues. Psychiatr Clin N Am, 2009; 32:665-85.

11. Skoog G and Skoog I. A 40-Year Follow-Up of Patients with Obsessive-compulsive Disorder.
Arch Gen Psychiatry, 1999; 56: 121-27.

12. Rayman RB, et al. Clinical Aviation Medicine, 4th Edition, 2006; p. 302-3.