I.

KASUS
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny.

RM

: 891048

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 56 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Jl. Gg. Jati Mampang Prapatan Jakarta Selatan

Pendidikan

:-

Masuk RS

: 1 Nopember 2008

Tanggal Pemeriksaan

: 4 Nopember 2008

2. Anamnesis
Anamnesis

: Autoanamnesis

Keluhan Utama

: Kejang klojotan di seluruh badan

Keluhan Tambahan

: Keluar air bening dari kedua telinga pada hari selasa 4

Nop 2008

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan kejang klojotan seluruh anggota
tubuh sejak 3 hari smrs. Serangan kejang dalam 3 hari smrs semakin sering
terjadi. Sebelum kejang pasien merasa ada sensasi kerlipan lampu selama 5
detik, pikiran kosong, setelah itu terjadi kejang klojotan 10 detik. Kejang
berhenti dengan sendirinya dan setelah kejang pasien sadar penuh. Sebelum
serangan kejang berikutnya pasien seperti orang lupa, napas pasien menjadi
seperti tertahan dan tahu akan mengalami serangan kejang lagi, dan setelah kejang
pasien sadar kembali. Keluar busa dan mengompol saat kejang (-). Nyeri kepala
(-), pusing berputar (-), demam (-) dan mual muntah (-). Saat 1 hari smrs, pasien

mengalami 6 kali serangan kejang. Riwayat kejang sebelumnya tidak pernah

terjadi. 2 tahun yang lalu, pasien pernah mengalami jatuh dari tempat tidur
dengan posisi miring ke kanan. Di bawa ke puskesmas dan di jahit. Pingsan,
muntah, dan kejang setelah jatuh tidak terjadi. 1 bulan smrs pasien mempunyai
riwayat keluar cairan bening dari telinga kanan, serta pasien mengeluh telinga
kanan berdenging sampai sekarang.
Riwayat penyakit dahulu

: DM (-). HT (-). Keluar cairan bening dari

telingga kanan.

Riwayat penyakit keluarga

:-

3. Pemeriksanaan Fisik
A. Keadaan Umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Sikap

: Berbaring terlentang

Kooperasi

: Kooperatif

Keadaan gizi

: Baik

Tekanan darah

: Kanan = 120/80 mmHg

Kiri = 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 37c

Pernapasan

: 20x/menit

B. Keadaan lokal

: Vulnus pada daerah patela kiri

Pulsasi arteri karotis

: Equal kanan dan kiri

Perdarahan perifer

: < 2 detik

KGB

: Tidak teraba massa

Columna vertebralis

: Lurus di tengah

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Teraba ictus cordis di ICS 5 midclavicula kiri
: Batas jantung kanan = ICS 5 sternalis kanan

Batas jantung kiri = ICS 5 midclacivula kiri

Pinggang jantung = ICS 2 parasternalis kiri

Auskultasi : BJ I dan II = reguler; gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi

Palpasi

: Simetris saat statis dan dinamis.

: Ekspansi dada normal, vokal fremitus kanan/kiri

normal

Perkusi

Auskultasi : Vesikuler kanan/kiri; Ronkhi -/-; Wheezing -/-

: Sonor kanan / kiri

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi : bising usus (+)

: datar, simetris, tidak ada pelebaran vena

: hati dan limpa tidak teraba; nyeri tekan (-)
: timpani

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas

: edema -/-; vulnus -/-

Bawah

: edema -/-; vulnus -/+

4. Pemeriksaan Neurologis
A. Rangsang Selaput Otak
Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: Ka (-); Ki (-)

Kernig

: Ka (-); Ki (-)

Brudzinsky I

: (-)

Brudzinsky II

: (-)

B. Peningkatan tekanan intrakranial : (-)

C. Saraf kranialis
N.I

: Normosmia

N.II

Acies visus

: Ka= baik; Ki=baik

Visus campus

: Ka=baik; Ki= baik

Lihat warna

: Ka=baik; Ki=baik

Funduskopi

: Tidak dilakukan

N.III ; N.IV ; N.VI

Kedudukan bola mata : ortoposisi

Pergerakan bola mata

-

Nasal

: +/+

Temporal

: +/+

Nasal atas

: +/+

Temporal atas

: +/+

Nasal bawah

: +/+

Temporal bawah

: +/+

Eksoftalmus

:-

Nistagmus

:-

Pupil
-

Bentuk

: Bulat, isokor, diameter = 3mm/3mm

Refleks cahaya langsung

: +/+

Refleks cahaya konsensual

: +/+

Refleks akomodasi

: +/+

Refleks konvergensi

: +/+

N.V

Cabang motorik

: Baik/baik

Cabang sensorik oftalmikus

: Baik/baik

Cabang sensorik maksilaris

: Baik/baik

Cabang sensorik mandibularis : Baik/baik

N.VII

Motorik orbitofrontal

: Tidak ada paresis kanan/kiri

Motorik orbikularis okuli

: Tidak ada paresis kanan/kiri

Motorik orbikularis oris

: Tidak ada paresis kanan/kiri

Pengecapan lidah

: Baik

N.VIII

Vestibular
- Vertigo

:-

- Nistagmus :

Koklearis
- Tuli konduktif : -/- Tuli perspektif : -/-

N.IX ; N.X

Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah

Sensorik : Baik

N.XI

Angkat bahu

: Baik/baik

Menoleh

: Baik/baik

N.XII

Pergerakan lidah: Baik, tidak ada deviasi

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Tremor

: (-)

D. Sistem motorik
Ekstremitas atas proksimal distal

: 5555/5555

Ekstremitas bawah proksimal distal

: 5555/5555

E. Gerakan involunter

Tremor

: -/-

Chorea

: -/-

Atetose

: -/-

Miokloni : -/-

Tics

: -/-

F. Trofik

: Eutrofik

G. Tonus

: Normotonus

H. Sistem sensorik
Propioseptif : Baik
Eksteroseptif : Baik
I. Fungsi serebelar
Ataxia

:-

Tes Romberg

:-

Disdiadokokinesia: Jari-jari

:-

Jari-hidung

:-

Tumit-lutut

:-

Rebound phenomenon
Hipotoni

: -/-

J. Fungsi luhur

Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

K. Fungsi otonom
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi keringat : Baik

L. Refleks fisiologis

Kornea

: +/+

Berbangkis

: baik

:-

Faring

: baik

Biseps

: +2/+2

Triseps

: +2/+2

Radius

: +2/+2

Dinding perut

:+

Otot perut

:+

Patella

: +2/+2

Tumit

: +2/+2

M. Refleks patologis

Hoffman tromer

: -/-

Babinsky

: -/-

Chaddok

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Klonus lutut

: -/-

Klonus tumit

: -/-

N. Keadaan Psikis

Intelegensia

: Baik

Tanda regresi

:-

Demensia

:-

5. Resume
Pasien datang ke RS dengan keluhan kejang klojotan seluruh anggota tubuh
sejak 3 hari smrs. Sebelum kejang pasien merasa ada sensasi kerlipan lampu
selama 5 detik, pikiran kosong, setelah itu terjadi kejang klojotan 10 detik.
Kejang berhenti dengan sendirinya dan setelah kejang pasien sadar penuh.
Sebelum serangan kejang berikutnya pasien seperti orang lupa, napas pasien
menjadi seperti tertahan dan tahu akan mengalami serangan kejang lagi, dan

setelah kejang pasien sadar kembali. Keluar busa dan mengompol saat kejang (-).
Nyeri kepala (-), pusing berputar (-), demam (-) dan mual muntah (-). Saat 1 hari
smrs, pasien mengalami 6 kali serangan kejang. Riwayat kejang sebelumnya (-).
2 tahun yang lalu, pasien pernah mengalami jatuh dari tempat tidur dengan
posisi miring ke kanan. Pingsan, muntah, dan kejang setelah jatuh (-). 1 bulan
smrs pasien mempunyai riwayat keluar cairan bening dari telinga kanan, serta
pasien mengeluh telinga kanan berdenging sampai sekarang.
Hipertensi (-); DM (-);

6. Diagnosa Kerja
Diagnosa klinis : Generalized seizure,
Diagnosa etiologi

: Kejang tonik-klonik

Diagnosa topik :
7. Tata Laksana
8. Rencana Pemeriks
9. Prognosis
Ad Vitam

: dubia at bonam

Ad Fungsionam

: dubia at bonam

Ad Sanationam

: dubia at bonam