DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI /

ANTAR RUANGAN

No. RM

Nama

Diagnosa

SITUATION / SITUASI
Tiba di ruangan

dari ruangan

Tanggal

Pukul

Diagnosa

Dokter yang merawat 1.dr

2.dr

3.dr

Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :

ya

tidak

Masalah keperawatan yang utama saat ini

Prosedur pembedahan / invasive yang akan / sudah dilakukan

Tanggal

BACKGROUND / LATAR BELAKANG

Riwayat alergi / reaksi obat

ya, nama obat

tidak

Riwayat reaksi :
Intervensi medik / keperawatan :
Hasil investigasi abnormal :
Kewaspadaan :

standar

contact

airbone

droplet

ASSESMENT / HASIL PEMERIKSAAN

Observasi terakhir pukul :
GCS :
TD :

Pupil&reaksi cahaya : kanan

mmHg, N :

Diet/nutrisi :

x/mnt, Rr :

oral,

NGT,

kiri

x/mnt, SpO2 :

%, Suhu:

Batasan cairan :

cc,

C, Skala Nyeri :

Diet Khusus

Puasa, mulai pukul :

BAB :

Normal

BAK :

Normal

Ileustomy/coloctomy

Konstipasi

Inkontinentia urin

Kateter, jenis kateter

Transfer/mobilisasi :
Mobilisasi :

Inkontinensia alvi

No. Kateter

mandiri

Dibantu sebagian

Jalan

Gangguan indera :

Tirah baring

Tidak ada

Alat bantu yang digunakan :

Alat yang terpasang :

Tgl Pemasangan

Bicara

Duduk

Pendengaran

tanpa alat bantu

Dibantu penuh

Gigi palsu

Penglihatan
Kacamata

Infus

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Drain

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Tranfusi

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Kateter

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Lain-lain

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Tindakan/kebutuhan khusus :

Protokol risiko pasien jatuh

Perawatan luka

Penciuman

Perabaan

Alat bantu dengar

Protokol Restrain

Hygiene

RM-020/RI

RECOMENDATIONS / RENCANA KERJA

Konsultasi :
Form konsul :

Terlampir

Tidak

Terapi :

Rencana pemeriksaan lab/radiologi :

Rencana tindakan lebih lanjut :

Obat, barang , dokumen yang disertakan :

Hasil/Permintaan :

Laboratorium

Radiologi :

Lain-lain :
Surat masuk perawatan

Berkas Rekam Medik

Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi

Jaringan PA

Gelang nama
Surat Rujukan

Laporan Operasi/ Tindakan

Inform consent

Lain-lain

Obat-Obatan :

Disetujui
Pasien / Penangung Jawab

(... )

Perawat Yang Menyerahkan

Perawat Yang Menerima

(... )

(... )

RM-020/RI