9

3.1. Follow up
Hari/tanggal
Selasa, 28 Juli 2015
Pk. 17.00 WIB

Follow Up
S: Os MRS dari ponek, G3P2A0 hamil 31
minggu dengan keluhan keluar air-air dari
vagina.
HPHT : 20 1 2015
TP : 27 10 2015
Riwayat alergi (-)
Penyakit terdahulu (-), asma (-), jantung (-),
DM (-)
Riwayat KB (+) suntik
Riwayat operasi (-)
O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- T : 36,4oC
- Nadi : 88x/menit
DJJ : 140 x/menit
Hb : 8,8 g/dl
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
hidup presentasi kepala.
P:
- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt XX

Rabu, 29 Juli 2015

Pk. 07.00 WIB

x/menit
- Injeksi Cefotaxim 1gr
- Dexametason 2x1gr/IV
S: Os mengaku keluar air-air dari vagina
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70
- RR 20x/menit
- Nadi 74x/menit
- Suhu 36,5oC
DJJ 134x/menit
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P:

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

10

Pk. 13.00 WIB

Observasi Janin
IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Amoxilin 3 x 500 mg
- Dexametason 2x1 gr/IV
S: Os mengaku keluar cairan pervaginam
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 84x/menit
- Suhu 36,4oC
DJJ 133 x/menit
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P:

Pk. 19.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Amoxilin 3 x 500 mg
- Dexametason 2x1 gr/IV
S: Tidak ada keluhan
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/80 mmHg
- RR 21x/menit
- Nadi 81x/menit
- Suhu 36,1oC
DJJ : 134 x/menit
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
hidup presentasi kepala.
P:
- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

Kamis, 30 Juli 2015

Pk. 07.00 WIB

x/menit
- Amoxilin 3 x 500 mg
- Dexametason 2x1 gr/IV
S: Tidak ada keluhan
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg

11

- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,1oC
DJJ : 140x/menit
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P:

Pk. 13.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Amoxilin 3 x 500 mg
- Dexametason 3x1
- Hsytolan 2 x 2mg
S: Tidak ada keluhan
O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 134 x/menit
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
hidup presentasi kepala.
P:
- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

Pk. 19.00 WIB

x/menit
- Cefadroxil 3 x 500 mg
- Hsytolan 2 x 2mg
S Os mengaku keluar air-air dari vagina
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 68x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 140 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
hidup presentasi kepala.

12

Jumat, 31 Juli 2015

Pk. 07.00 WIB

Observasi KU dan TV
Observasi Janin
IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Cefadroxil 3 x 500 mg
- Dexametason 2x1 gr/I
- Hsytolan 2 x 2mg
S Os mengeluh nyeri bekas luka operasi
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 143 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Pk. 13.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt XX

x/menit
- Cefadroxil 3 x 500 mg
- Hsytolan 2 x 2mg
S Os mengeluh nyeri bekas luka operasi
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 145 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Pk. 19.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os mengeluh nyeri bekas luka operasi
O KU : Baik
Vital Sign :

13

- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 78x/menit
- T : 36,3oC
DJJ : 140 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Sabtu, 1 Agustus 2015

Pk. 07.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os mengeluh nyeri bekas luka operasi
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 72x/menit
- T : 36,2oC
DJJ : 140 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Pk. 13.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os mengeluh nyeri bekas luka operasi
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 74x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 143 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin

14

IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
Cefadroxil 2 x 500 mg
Os mengaku nyeri bekas luka operasi
-

Pk. 19.00 WIB

berkurang
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 84x/menit
- T : 36,4oC
DJJ : 147 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Cefadroxil 2 x 500 mg
Minggu,2Agustus 2015 S: Os mengaku tidak ada keluhan
Pk. 07.00 WIB
O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 76x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 147 x/menit
A: G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P:

Pk.13.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Injeksi Dexametason 3x1
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os mengaku keluar air-air sedikit.
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit

15

- Nadi : 80x/menit
- T : 36,2oC
DJJ : 139 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Pk. 19.00 WIB

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Injeksi Dexametason 3x1
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os mengaku keluar air-air sedikit.
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 78x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 148 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Senin, 3 Agustus 2015

Pk. 07.00

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Injeksi Dexametason 3x1
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os mengaku keluar air-air sedikit.
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 143 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin

16

Pk. 13.00

IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Injeksi Dexametason 3x1
- Post transfusi RBC 1 kolf
S Os megaku masih keluar air-air sedikit
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 140 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Pk. 19.00

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Injeksi Dexametason 3x1
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os merasa nyeri perut bagian bawah
0 KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 76x/menit
- T : 36,2oC
DJJ : 143 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

Selasa, 4 Agustus 2015

Pk. 07.00

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx

x/menit
- Injeksi Dexametason 3x1
- Cefadroxil 2 x 500 mg
S Os merasa nyeri perut bagian bawah
O KU : Baik
Vital Sign :

17

- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
DJJ : 144 x/menit
A G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu
dengan ketuban pecah dini janin tunggal
P

hidup presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV
- Observasi Janin
- IVFD D5% + MgSO4 1Fls gtt xx
-

x/menit
Cefadroxil 2 x 500 mg
Post transfusi RBC 2 kolf

LAPORAN PEMBEDAHAN
08.30 : Os diantar ke OK
08.40 : Os mulai di anestesi spinal
08.45 : Lahir bayi Perempuan, berat badan 1800 gram, salf mata + vit K
selesai
09.05 : Plasenta lahir lengkap
09.40 : Operasi selesai
Pk. 13.00
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/70 mmHg
- RR 22x/menit
- Nadi 68x/menit
- Suhu 36,4oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

dini.
-

Observasi KU dan VS
Immoobilisasi
Diet TKTP
Kateter menetap 24 jam
IVFD RL + 2 amp oxitisin gtt xx
x/menit

18

Pk. 19.00

Terapi injeksi
Inj. ceftriaxone 2x1 (skintest)
Inj. Metronidazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1/IV
Inj. Keterolac 3x1/drip
Pronalges supp 4 x 1
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,2oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

dini.
-

Observasi KU dan VS
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
Kateter menetap 24 jam
IVFD RL + 2 amp oxitisin gtt xx

x/menit
Terapi injeksi
Inj. ceftriaxone 2x1
Inj. Metronidazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1/IV
Inj. Keterolac 3x1/drip
Pronalges supp 4 x 1
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 84x/menit
- Suhu 36,3oC
-

Rabu, 5 Agustus 2015

Pk. 07.00

PL:
-

TFU 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus (+)

19

Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

Pk. 13.00

dini.
-

Observasi KU dan VS
Mobilisasi bertahap
DC Aff 24 jam
Diet TKTP
Kateter menetap 24 jam
IVFD RL + 2 amp oxitisin gtt xx

x/menit
- Terapi injeksi
Inj. ceftriaxone 2x1
Inj. Metronidazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1/IV
Inj. Keterolac 3x1/drip
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 22x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,2oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

Pk. 19.00

dini.
-

Observasi KU dan VS
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
IVFD RL gtt xx x/menit
Terapi injeksi
Inj. ceftiraxone 2x1
Inj. Metronidazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1/IV
Inj. Keterolac 3x1/drip
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik

20

Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 78x/menit
- Suhu 36,1oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

Kamis,

06

Agustus

dini.
-

Observasi KU dan VS
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
IVFD RL gtt xx x/menit
Terapi injeksi
Inj. ceftraxone 2x1
Inj. Metronidazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1/IV
Inj. Keterolac 3x1/drip
- Injeksi habis ganti oral
- Injeksi habis Up Infus
Os mengaku nyeri pada bekas operasi

2015
Pk. 07.00
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 22x/menit
- Nadi 84x/menit
- Suhu 36,2oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

dini.
Terapi oral:

21

Pk. 13.00

Infus aff
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
Asam mefanamat 3 x 500 mg
Stolax supp 2 x 1
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/70 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 88x/menit
- Suhu 36,1oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
dini.
Terapi oral:
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
Asam mefanamat 3 x 500 mg
Stolax supp 2 x 1
S Os mengaku nyeri pada bekas operasi
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 84x/menit
- Suhu 36,2oC
P

Pk 19.00

PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia rubra
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

dini.
Terapi oral:
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg

22

Jumat,

07

Agustus

Asam mefanamat 3 x 500 mg

Stolax supp 2 x 1
Tidak ada keluhan

2015
Pk. 07.00
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,4oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia sanguinolenta
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah

Pk. 13.00

dini.
P Terapi oral:
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
Asam mefanamat 3 x 500 mg
S Tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/0 mmHg
- RR 22x/menit
- Nadi 86x/menit
- Suhu 36,1oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia sanguinolenta
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

dini.
Terapi oral:
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
Asam mefanamat 3 x 500 mg

23

Pk. 19.00

S Tidak ada keluhan

O KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/70 mmHg
- RR 22x/menit
- Nadi 84x/menit
- Suhu 36,1oC
PL:
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus (+)
Lochia sanguinolenta
Perdarahan biasa
Luka post operasi tenang
A P3A0 post SC atas indikasi ketuban pecah
P

dini.
Terapi oral:
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
Asam mefanamat 3 x 500 mg