ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. J DENGAN G4P3A0HAMIL 38 MINGGU

DI BPS MAFALDA S.ST
Anamnesa oleh

: Yanastri Madina

Tanggal

: 16 Maret 2015

Waktu

: 01.30 WIB

KALA I ( PUKUL 01.30 04.00 WIB)

SUBYEKTIF (S)

1. Identitas
Istri

Suami

Nama

: Ny. J

Tn. R

Umur

: 32 tahun

35tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMP

SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Buruh

Alamat

:Jl.Ratu Dibalau gg.Damai No: 56 LK II,Way Kandis Bandar Lampung

2. Keluhan Utama
: Ibu hamil 38 minggu, datang pada tanggal 16 Maret 2015 pukul
01.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah
yang disertai keluar lendir bercampur darah sejak pukul 01.00
WIB.
.
3. Riwayat kehamilan : G4P3A0

4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche

: 13 tahun

b. Siklus

: 28 hari, teratur

c. Lama

: 5 6 hari

d. Dismenorhoe

: Tidak

e. Sifat darah

: cair kadang disertai gumpalan darah

f. Banyaknya

: 2 3 kali ganti pembalut

g. HPHT

: 20 -06- 2014

h. TP

: 27-03-2015

i. Usia kehamilan

: 36 minggu

5. Tanda-tanda kehamilan
a.Test kehamilan

: Ya pada tanggal 26 Juli 2014

b.Hasil

: Positif (+)

c.Amenorhoe

: Ya

d.Mual dan muntah

: Ya

6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu dalam 12 jam
7.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
8.
a.
-

terakhir 10-11 kali gerakan

Keluhan yang dirasakan
Pegal-pegal
: Ada
Rasa lelah
: Tidak ada
Mual-mual
: Tidak ada
Malas beraktivitas
: Tidak ada
Panas, menggigil
: Tidak ada
Sakit kepala
: Tidak ada
Penglihatan kabur
: Tidak ada
Rasa nyeri / panas saat BAK
: Tidak ada
Rasa gatal pada vulva /vagina dan sekitarnya
: Tidak ada
Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina
: Tidak ada
Nyeri/kemerahan pada sekitar vagina
: Tidak ada
Diet / makanan
Sebelum hamil
Pola makan dalam sehari-hari
: 3 kali sehari
Jenis makanan sehari-hari
: Nasi, sayur, lauk- pauk
dan buah

Porsi dalam sekali makan

b. Setelah Hamil
Pola makan dalam sehari-hari
Jenis makanan sehari-hari

Porsi dalam sekali makan

9. Pola Eliminasi
a. Sebelum hamil
- BAK
: 3 4 kali sehari
Warna

: jernih

: 1 kali sehari

BAB

Konsisten

: lembek

Warna

: kuning

: 1 piring sedang
: 3 4 kali sehari
: Nasi, sayur, lauk-pauk,
buah dan susu
: 1 piring penuh

b. Saat hamil
BAK
: 5 6 kali sehari
Warna

: jernih

BAB

: 1 kali sehari

Konsistensi

: lembek

Warna

: kuning

10. Aktivitas sehari-hari

a. Sebelum hamil
- Pola istirahat dan tidur
- Seksualitas
- Pekerjaan

: tidur siang 1-2 jam , tidur malam 7-8 jam

: 2 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan
: mengerjakanpekerjaanrumah,

b. Saathamil
Pola istirahat dan tidur
Seksualitas
Pekerjaan

: tidur siang 2 jam, tidur malam 6-7 jam

: 1 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan
: Tetapmengerjakanpekerjaanrumah

11. Imunisasi
Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiga nya

12. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Kondom

13. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No

Tempat

Jenis

Partus

Partus

Partus

2003

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

2900

49cm

2007

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

49cm

2010

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

50cm

IMD

Persalinan
Ini

Penolong

Penyulit
BB

Anak
PB

Ket

Tahun

JK

14. Riwayatkesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung
: Tidak
- Hipertensi
: Tidak
- Diabetes mellitus
: Tidak
- Asma
: Tidak
- Hepar
: Tidak
- Anemia
: Tidak
- PMS dan HIV/AIDS
: Tidak
15. Perilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol/sejenisnya
: Tidak
- Mengkonsumsi jamu
: Tidak
- Merokok
: Tidak
- Personal Hygiene
: -Ibu sudah mandi 2x sehari
-Sikat gigi sehabis makan dan sebelum tidur
-Ganti pakaian dan celana dalam 2x sehari atau setiap ibu
merasa sudah kotor dan tidak nyaman
-Ibu sudah cebok dengancara yang benar

16. Riwayatsosial
a. Kehamilan ini direncanakan
Jika tidak, alasan

: ya
:-

b. Status perkawinan

: Menikah, jumlah 1 kali, lama

15 tahun

c. Pengambil keputusan dalam keluarga

: Suami

d. Susunan keluarga yang tinggal dirumah

No
1

Jeniskelamin
Laki-laki

Umur
35 tahun

Hubungan
Suami

Pendidikan
SMP

Pekerjaan
Wiraswasta

Ket
-

Perempuan

32 tahun

Istri

SMP

Wiraswasta

Perempuan

12 tahun

Anak

SD

Siswa

Perempuan

8 tahun

Anak

SD

Siswa

Perempuan

5 tahun

Anak

TK

Siswa

e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan: Tidak ada persalinan dan nifas
17. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan

OBJEKTIF (O)
A.PemeriksaanUmum
1. Keadaanumum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Keadaanemosional
4. Tanda-tanda vital

: Stabil
: TD = 100/80 mmHg R= 22x/menit
N = 81x/menit
T = 37,20C
5. Tinggi badan
:155
6. Berat badan sebelum hamil
: 49 kg

Berat badan sekarang

Kenaikan berat badan
7. LILA
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Rambut : kebersihan
: warna
: Kekuatan akar

:62 kg
:13 kg
: 27,5 cm

: bersih dan rapi

: hitam mengkilat
: baik, tidak mudah rontok

b. Wajah

: tidak pucat, tidak ada oedema

c. Mata

: Kelopak mata

: tidak ada oedema

: Konjungtiva
:merah muda (an anemis)
: Sklera
: putih (an ikhterik)
d.
Hidung
: Simetris
: ya
: Pengeluaran
: tidak ada
: Polip
: tidak ada
: Cuping Hidung
: tidak ada
a. Telinga
: Simetris
: ya
: Keadaan
: bersih
: Pengeluaran
: tidak ada
: Kelainan
: tidak ada
b. Mulut dan gigi : bibir
: lembab, tidak pecah-pecah
: lidah
:bersih, warna kemerahan, tidak pucat
: gigi
: tidak ada caries
: gusi
: tidak ada pembengkakan
2. Leher
a. Kelenjar Thyroid

: tidak ada pembesaran

b. Kelenjar getah bening

: tidak ada pembengkakan

c. Vena jugularis

:tidak ada bendungan

3. Dada
a.Jantung
b. Paru-paru

: lup-dup, tidak ada bunyi jantung ketiga

: normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi

c. Payudara

: Pembesaran
Simetris
Putting susu
Pengeluaran asi
Rasa nyeri
Benjolan
Hyperpigmentasi

; ya
: ya, kanan dan kiri
: menonjol
: Sudah ada (colostrum)
: tidak ada
: tidak ada
: ya,pada putting dan aerola mammae

4. Abdomen
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Bekas luka operasi

Pembesaran
Benjolan
Linea
Ascites
Tumor

: Tidak ada
: Ya sesuai masa kehamilan
: Tidak ada
:Tidak ada
: Tidak
: Tidak ada

5. Palpasi
Leopold I

: TFU jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus teraba 1 bagian yang
besar, bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II

: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan pada kiri perut
ibu teraba 1 tahanan yang datar dan memanjang(punggung kiri)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin terbawah janin terba bagian bulat keras dan sulit
digerakkan (kepala)
Leopold IV

: Divergen (2/5)

MC. Donald

: 34

Penurunan

: 2/5

DJJ

: frekuensi 132x/menit

Punctum maximum

: 3 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

HIS

: 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik

TBJ

(Rumus Johnson Toshack)

: N-12 (155)

: 34-12 (155)
: 22 (155)
: 3410 gram

6.

Punggung dan pinggang

Posisi punggung

: Lordosis

Pegal-Pegal pada punggung

Nyeri pinggang

: Tidak ada
:Ada

7. Ekstremitas
a. Ekstremitasatas
- Oedeme
: Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Varises
: Tidak ada
- Pergerakan
: Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak
b. Ekstremitasbawah
- Oedeme
: Tidakada
- Kemerahan : Tidakada
- Varises
: Tidakada
- Pergerakan
: Baik, mampu berjalan dengan baik
- Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
8. Anogenital
-

Perineum
Vulva
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar bartholini
Anus

: utuh,tidak ada bekas luka jahitan

: Tidak ada varises
: Tidak ada
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada haemoroid

Pemeriksaan dalam Jam 01.30 atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah inpartu atau
belum
Dinding vagina
Portio
Pendataran
Pembukaan
Ketuban

: normal tidak ada sistokel dan rektokel

: konsistensi lunak, searah jalan lahir
: 40%
: 3cm
: (+)

Presentasi
Penunjuk
Posisi
Penurunan
ANALISA (A)
Diagnosa Ibu
Diagnosa Janin

: kepala
: sutura sagitalis
: UUK depan
: Hodge III
: G4P3A0 hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala I fase laten
: Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai dengan :
- TD = 110/80 mmHg R= 22x/menit
-N = 81x/menit

T = 37,20C

-DJJ janin = 134x/menit

2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang normal akibat
kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir
3. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup
4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan berjalan atau
berjongkok
5. Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi
6. Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan,yaitu :
- Partus set, antara lain 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting episiotomi,
kocher, kateter nelaton, benang tali pusat, 2 pasang handscoon, dan kassa steril
- Heating set, anrtara lain nald pouder, benang chromic, nald catgut, 1 pasang
handscoon, gunting, pinset anatomi, spuit 10 ml steril, 1 ampul lidocain
-Termometer, tensimeter, fetoskope, pita pengukur dan jam tangan
-Obat-obatan, yaitu oksitosin,lidokain, epineprin, cairan infus, metil ergometrinmaleat
-Perlengkapan perlindungan diri (APD)
-Perlengkapan ibu dan janinnya, yaitu baju bersih, bedong, baju anak,kaus tangan dan kaki

KALA II (PUKUL 04.00 04.20 WIB )

SUBJEKTIF(S)

Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB

Ibu mengatakan rasa sakit yang semakin kuat dan sering

OBJEKTIF (O)
a. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)
b. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu
Anus mengembang
Vulva membuka
Perimeum menonjol
Dorongan meneran
c. Tanda tanda vital : : TD
:110/70
R
:22 x/mnit
N
: 74 x/ mnit
T
: 36,6C
d. Pemeriksaan dalam (Pukul 04.00)
Atas indikasi
: terdapat tanda-tanda kala II
Arah portio
:searah jalan lahir
Konsistensi
: lunak
Pendataran
: 80 %
Pembukaan
: lengkap
Ketuban
: (+)
Presentasi
: kepala
Penunjuk
: sutura sagitalis
Posisi
: UUK depan
Penurunan
: Hodge III
e. HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik
f. DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada 3 jari dibawah pusat sebelah kiri
ANALISA (A)
Diagnosa ibu : ibu G4P3A0 hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala II
Janin
: janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala
PENATALAKSANAAN (P)
1
2
3
4
5
6
7

Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa keadaan ibu
dan janin dalam keadaan baik
Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat
Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada proses
persalinan
Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah dehidrasi
Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu
Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan.penolong
diri,topi .kacamata.celemek.sepatu,sandal /tertutup
Persiapan persalinan kelahiran bayi

memakai

perlindungan

Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan handuk
bersih diatas perut ibu
Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Mematahkan oksitosin ,membuka partus set .membuka spuit 3 cc dan menaruhnya di
bak partus set
Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian mengambil spuit
tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di bak partus
Menolong kelahiran bayi
Melahirkan kepala
Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan satu tangan yang
dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan melakukan
tekanan yang lembut dan tidak menghambat lahirnya kepala bayi, membiarkan kepala
bayi lahir perlahan-lahan
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan di kedua sisi muka
bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan saat ada kontraksi, dengan lembut
tarik kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan kemudian keatas untuk
melahirkan bahu posterior
Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi kearah perinium,
gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat melahirkan
Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai dari punggung
kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran
kaki bayi
Letakkan bayi diatas perut ibu
Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari perut bai kemudian
jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan pemotongan tali pusat. Menilai bayi dengan
cepat mengeringkan bayi dengan handuk kemudian menggantikan handuk dengan kain
yang kering
Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi ditengkurapkan diatas dada
ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu
Pada hari Senin tanggal16 Maret 2015 Jam 04.20 WIB bayi lahir spontan, keadaan saat
lahir bayi bugar, jenis kelamin lai-laki berat badan 3400 gram, panjang badan 50 cm,
lingkar dada33cm, lk34cm, anus (+). Tidak ada cacat bawaan pendarahan kala II 150cc

Kala III ( 04.20 04.35 WIB )

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan

OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan umum
g. Keadaan umum
h. Kesadaran
i. Keadaan emosianal
j. Tanda-Tanda Vital
k.
l.
m.
n.

: Baik
: Compos Mentis
: Stabil
: TD :100/70mmhg
N
: 81 x/mnit

R
T

: 21x/menit
: 37C

TFU
: Sepusat
Kontraksi Uterus
: Baik
Vesika urinaria
: Kosong
Plasenta belum lahir

ANALISA (A)
Diagnosa : Ibu P4 A0 KALA III
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya bayi
kedua
2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah plasenta
sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai dengan:
uterus berubah bentuk menjadi bulat
tali pusat memanjang
keluar semburan darah mendadak dari vagina
Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa kelengkapan
plasenta
5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah jarum jam
6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu

4.

Evaluasi
:
a.Plasenta lahir spontan jam 04.35 dengan panjang tali pusat 50 cm,berat 50gr,diameter
20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya
b.Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa darah (lochea
rubra) dan tidak berbau

KALA IV (PUKUL 04.35 06.35 WIB )

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum
: baik
Keadaan umum bayi : baik
Tanda tanda vital
: TD :100/70 mmhg N:81 x/mnt R= 20 x/mnt T= 36,7 C
Plasenta lahir lengkap pada pukul 04.35 wib
Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus
: baik
Perdarahan kala III : 100 cc
ANALISA (A)
Dianosa ibu P4 A0 kala IV
PENATALAKSANAAN (P)
1

Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu adalah normal
rasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus atau kontraksi yang
mencegah terjadinya perdarahan
2

Melakukan pemantauan Kala IV

Jam Waktu
TD
N
T
ke
1

04.50
05.05
05.20
05.35

06.05
06.35

100/7
0
100/7
0
100/7
0
100/8
0
110/70
110/70

80
80
84
80

36,5c

82
80

36,8
c

TFU

2 Jari
Bawah
Pusat

2 Jari
Bawah
Pusat

Kontraks
i
Uterus
Keras
Keras
Keras
Keras

Kandung
Kemih

Perdaraha
n

Kosong
Kosong
Kosong
Kosong

20cc
20cc
20cc
20cc

Keras
Keras

Kosong
Kosong

10cc
10cc

3.Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan massase
uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar searah jarum jam
diaatas fundus uterus 15 detik atau sampai rahim teraba keras kembali untuk mencegah
perdarahan pasca persalinan
4.Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu dengan
menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta menggantikan pakaian
ibu dengan pakaian bersih dan kering
5.Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi karbohidrat
tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal kebutuhan normal 500
kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran rumah tangga sehari makan
(pagi.siang .sore)sebagai berikut
Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras
Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah
Lauk hewani :3 potong 1 daging
Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe
Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm
Ditambah dengan
Susu : 1 gelas
Telur ayam : 1 butir
Lauk hewani ;1 potong
Gula pasir : 3 sdm
7.
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu 8 jam pada hari dan 1-2 jam
pada siang hari
8.

Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa terjadwal (on
demand)dan tetep memberikan asi tanpa makanan tambahan lainya sampai bayi usia 6
bulan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

TERHADAP NY.J P4A0
Di BPS MAFALDA ,SST
Anamnesa oleh
Tanggal
Waktu

:Yanastri Madina
:16 Maret 2015
:07.00 WIB

SUBJEKTIF ( S )
1.Identitas
Istri

Suami

Nama

: Ny. J

Tn. R

Umur

: 32 tahun

35tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMP

SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Buruh

Alamat

:Jl.Ratu Dibalau gg.Damai No: 56 LK II,Way Kandis Bandar Lampung

Keluhan utama

:- Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

-Ibu masih merasa lelah setelah proses persalinan

2. Riwayat Kesehatan Ibu

a.Riwayat Kehamilan, Persalianan, dan nifas yang lalu
No
Tahun
Tempat
Jenis
Penolong Penyulit
BB

Ket

Anak
PB

JK

Partus

Partus

Partus

2003

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

2900

50

2007

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

49cm

2010

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

49cm

IMD

2015

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk Ada

3400

50cm

b.Riwayat kehamilan ini

- P4A0
- ANC
- Imunisasi TT
- penyakit kehamilan
c.Riwayat Persalinan Ini
Tempat melahirkan

: Teratur tiap bulan di posyandu dan BPS

: Tidak dilakukan
: tidak ada
: di Rumah Bidan

IMD

Penolong
Jenis Persalinan
Komplikasi
Lama persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Jumlah

: Bidan
: Spontan
: Tidak ada

: 2 jam 30 Menit
: 0 jam 20 Menit
: 0 jam 15 Menit
: 2 jam 0 menit
: 5 jam 5 Menit

Jumlah Perdarahan
: 350 cc
Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2x 1

Bayi
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan :3400 gram
Panjang badan :50cm
Plasenta
-diameter
- berat
-panjang tali pusat
- tebal
- insersi

:20 cm
:500 gram
:50 cm
: 2,5 cm
: lateralis

OBJEKTIF ( O )
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan Emosional
Tanda-Tanda Vital
B. Pemeriksaan Fisik
1. Payudara
Simetris
Pengeluaran
Puting susu

: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :110/70 mmHg
N
: 82 x/menit
: Ya, kanan dan Kiri
: Kolostrum
: Menonjol

R
T

:21 x/menit
:36,7C

Rasa nyeri

: Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

2. Abdomen
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Pembesaran
: Ya, sesuai
Benjolan
: Tidak ada
Konsistensi
: Lunak
Pembesaran lien dan liver: tidak ada
Kandung kemih
: Kosong
TFU
: 2 jari dibawah pusat
3. Anogenital
Vulva
: merah muda
Perineum
: tidak ada laserasi
Pengeluaran pervaginam
: lochea Rubra
4. Ekstremitas
Atas
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Bawah
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ANALISA ( A )
Diagnosa
: Ny.J 32 tahun, P4 A0 Postpartum hari pertama
PLANNING ( P )
1 Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran pervaginam
TTV : TD :110/70 mmHg
R
:21 x/ menit
N
:82 x/menit
T
:37 C
TFU :2 Jari dibawah pusat
Payudara
: pembesaran normal kanan dan kiri
Kolostrum
: ada
Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
2 menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan kontraksi rahim
yang kembali seperti sebelum hamil.
3
4
5

Memberikan makanan dengan diet nasi: syur,lauk pauk,buah buahan ,dengan porsi 2 x
lebih banyak dari porsi biasa
Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah persalinan
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yatu kurang lebih 1-2 jam disiang hari dan
kurang lebih 8 jam di malam hari

Perawatan Nifas Hari Ke II

Tanggal
Pukul
Oleh

: 17 Maret 2015
: 07.00 WIB
: Yanastri Madina

SUBJEKTIF (S)
1 Ibu mengatakan sudah mandi
2 Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus
3 Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina
4 Ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan
5 Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB
OBJEKTIF (O)

1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda-tanda vital
2.Pemeriksan Fisik

: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :110/70 mmhg
N :84 x/menit

R: 22 x / menit
S :36,8 c

1. Payudara

Simetris
Pengeluaran
Puting susu
Rasa nyeri

: Ya, kanan dan Kiri

: Kolostrum
: Menonjol
: Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

2. Abdomen
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Pembesaran
: Ya, sesuai
Benjolan
: Tidak ada
Konsistensi
: Lunak
Pembesaran lien dan liver: tidak ada
Kandung kemih
: Kosong
TFU
: 2 jari dibawah pusat
3. Anogenital
Vulva
: merah muda
Perineum
: tidak ada laserasi
Pengeluaran pervaginam
: lochea Rubra
4. Ekstremitas
Atas
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Bawah
: Oedema
: Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ANALISA (A)
Diagnosa

: Ny.J ,32 tahun, P 4 A 0 Postpartum hari kedua

PENATALAKSANAAN (P)
1

2
3
4
5

Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :
TTV: TD : 110/70 mmhg
R: 22 x / menit
N :84 x/menit
S :36,8 c
TFU
: 2 jari dibawah pusat
LOCHEA : Rubra
Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak
mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang benar dan
mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika ada keluhan seperti
tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )

Sakit kepala hebat

-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan daerah genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Hari ke-7

Tanggal
Pukul
Oleh

: 23 Maret 2015
: 07.00 WIB
: Yanastri Madina

SUBJEKTIF (S)
-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya
OBJEKTIF (O)

1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda-tanda vital
TB
BB

: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :120/80 mmhg
N :84 x/menit
: 155cm
: 58kg

R: 20 x / menit
S :36,5 c

2.Pemeriksaan Fisik
Payudara

: Pengeluaran asi

: ada

Uterus
Anogenital
ANALISA (A)
Diagnosa

Rasa nyeri
: tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
: Kontraksi baik
TFU pertengahan pusat sympisis
: Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)
: Ny.J ,32 tahun, P 4 A 0 Postpartum hari ketujuh

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :
TTV: TD : 120/80 mmhg
R: 20 x / menit
N :84 x/menit
S :36,5 c
TFU
: Pertengahan pusat sympisis
LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak mengoleskan
apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang benar dan
mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4.Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak mengandung protein,serat dan
air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada keluhan seperti
tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae dan genetalia
.

Kunjungan Ulang Nifas Minggu ke-2

Tanggal
Pukul
Oleh

: 30 Maret 2015
: 09.00 WIB
: Yanastri Madina

SUBJEKTIF (S)
-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya
OBJEKTIF (O)

1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda-tanda vital
TB

: Baik
: Composmentis
: Stabil
: TD :110/80 mmhg
N :80 x/menit
: 155cm

R: 18 x / menit
S :37,5 c

BB

: 58kg

2.Pemeriksaan Fisik
Payudara
Uterus
Anogenital
ANALISA (A)
Diagnosa

: Pengeluaran asi
: ada
Rasa nyeri
: tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
: Kontraksi baik
TFU 2 jari diatas sympisis
: Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)
: Ny.J ,32 tahun, P 4 A 0 Postpartum hari ke 14

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :
TTV: TD : 110/80 mmhg
R: 18 x / menit
N :80 x/menit
S :37,5 c
TFU
: 2 jari diatas sympisis
LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak mengoleskan
apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang benar dan
mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4.Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak mengandung protein,serat dan
air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada keluhan seperti
tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae dan genetalia
7. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode sederhana (alamiah dan
kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang meliputi cara kerja , keuntungan dan efek samping.
8.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 26 April 2015

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 1 BULAN

TERHADAP NY J
DI BPS MAFALDA ,SST

Anamnesa oleh

:Yanastri Madina

Tanggal

:26 April 2015

Waktu

:10.30 WIB

SUBJEKTIF (S)
A.IDENTITAS

Istri

Suami

Nama

: Ny. J

Tn. R

Umur

: 32 tahun

35tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMP

SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Buruh

Alamat

:Jl.Ratu Dibalau gg.Damai No: 56 LK II,Way Kandis Bandar Lampung

B.Anamnesa
Pasein datang dengan alasan ingin mendapatkan pelayanan KB suntik 1 bulan
C.Riwayat menstruasi

Menarche
Siklus
Lama
Dismenorhoe
Sifat darah
Banyaknya

: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 6 hari
: Tidak
: cair kadang disertai gumpalan darah
: 2 3 kali ganti pembalut

D.riwayat sosial
1.Status perkawinan
Menikah

: 1kali

Lama pernikahan

: 15tahun

2. Susunan keluarga yang tinggal serumah

No
1

Jeniskelamin
Laki-laki

Umur
35 tahun

Hubungan
Suami

Pendidikan
SMP

Pekerjaan
Wiraswasta

Ket
-

Perempuan

32 tahun

Istri

SMP

Wiraswasta

Perempuan

12 tahun

Anak

SD

Siswa

Perempuan

8 tahun

Anak

SD

Siswa

Perempuan

5 tahun

Anak

TK

Siswa

3..Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No

Penolong

Penyulit

Tempat

Jenis

Partus

Partus

Partus

2003

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

2900

49cm

2007

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

49cm

2010

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

50cm

IMD

Persalinan

BB

Ini

4. Riwayat keluarga berencana

-alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya

: kondom

-lama pemaikaian alat kontrasepsi

: 1/2 tahun

-keluhan selama pemakaian

: Tidak ada

--alat kontrasepsi yang ingin digunakan sekarang : Suntik 1 Bulan

Anak
PB

Ket

Tahun

JK

5.Riwayat Kesehatan Ibu

Riwayat kesehatan sekarang atau yang pernah diderita

Jantung
: Tidak
Hipertensi
: Tidak
Diabetes mellitus
: Tidak
Asma
: Tidak
Hepar
: Tidak
Anemia
: Tidak
PMS dan HIV/AIDS
: Tidak

6.Riwayat kesehatan keluarga

Ibu megatakan bahwa dalam sisilah keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
ataupun menular.

7 .Perilaku kesehatan

pengunaan alkohol
Mengkomsumsi jamu-jamuan
Merokok
Pencucian vagina

: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: ya dilakukan

8. Pola eliminasi
BAB

: 1x sehari

warna

: kuning

konsistensi

: lembek

BAK

: 3-4x sehari

warna

: kuning jernih

konsistensi

: cair

9.Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur

: tidur siang 1jam,malam 6-7 jam

Seksualitas

: sesuai kebutuhan

Pekerjaan

: ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

Seperti memasak,mencuci,menyapu dan

10.Personal hyegiene dan kebersihan

Kebersihan mandi

: 2x sehari menggunakan sabun

Sikat gigi

: 3x sehari

Kebersihan rambut

: 2x sehari

OBJEKTIF(O)
A.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: composmentis

Keadaan emosional

: stabil

TTV

: TD: 110/70mmHg
N: 82x/menit

TB

:155cm

BB

: 59kg

R:23x/menit
T:36,5 c

B.PEMERIKSAAN FISIK
1.kepala

:kebersihan

:bersih,tidak berketombe

mengosok baju

2.mata

3.hidung

4.telinga

5.mulut dan gigi

6.leher

7.dada

Warna

:hitam

Kekuatan akar

:baik dan tidak rontok

:kelopak mata

:tidak ada oedema

Kanjung tiva

: merah muda

Skelera

:putih (an ikhterik)

:lubang

:ya,simetris

Pengeluaran

:tidak ada

Polip

:tidak ada

Cuping hidung

:tidak ada

:simetris

:ya

Keadaan

:bersih

Pengeluaran

:tidak ada

Kelainan

:tidak ada

:bibir

:merah muda

Ludah

:bersih,warna kemerahan

Gigi

:tidak ada caries

Gusi

:tidsak ada pembengkakan

:kelenjar thyroid

:tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

:tidak ada pembengkakan

Vena juguralis

:tidak ada bendungan

Jantung

:normal,bunyi lupdup tidak ada bunyi mur-mur

Paru-paru

:normal,tidak ada bunyi wheezing dan rondii

Payudara

:pembesaran

:tidak ada

Simetris

:ya,kanan dan kiri

Putting susu

menonjol

Rasa nyeri

:tidak ada

Benjolan

:tidak ada

Bekas luka oprasi

:tidak ada

Pembesaran

:tidak ada

Benjolan

:tidak ada

Pembesaran liver

:tidak ada

Atas

:oedema

:tidak ada

:pengerakan

:aktif dan bergerak bebas

8.abdomen

Ekstremitas

Bawah :oedema

:tidak ada

Varises

:tidak ada

Pengerakan

:aktif dan bergerak bebas

Reflex patella :(+) kanan dan kiri

ANALISA(A)
Diagnosa : Ny.J usia 32 tahun akseptor kb suntik 1bulan

PENATALAKSANAAN(P)
1.Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai dengan :
TD: 110/ 70mmhg

R: 23x/menit

N: 82x/menit

T: 36,5 C

2.Memberikan konseling tentang kb suntik 1bulan dan beritahu tentang efek samping yang
ditimbulkan
3.Menyiapkan alat dan obat : -kapas alkohol
-Spuit
-Obat KB cyclofem
-Menyiapkan obat dalam spuit
4.Memberikan injeksi KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca anterior superior secara IM
5,Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada tanggal 23 Mei 2015