HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

BREBES, 15 APRIL 2015

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015
tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

JAKA TRI NARENDRA

BREBES, 12 AGUSTUS 1995
ISLAM
Suku JAWA
SMA
JL.SUNAN GUNUNGJATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN BREBES
KECAMATAN BREBES/52218
-

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MAT
ERAI

JAKA TRI NARENDRA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

WARMANTO,S.Pd
BREBES, 21 APRIL 1957
PNS
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBNGAN WETAN
KECAMATAN BREBES

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

JAKA TRI NARENDRA

BREBES, 12 AGUSTUS 1995
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN
KECAMATAN BREBES

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

SRI IRIANI,SE

BREBES, 15 APRIL 2015

saya yang bertanda tangan

WARMANTO,S.Pd

NIP.195204041986112001

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

JAKA TRI NARENDRA

BREBES, 12 AGUSTUS 1995
JAWA
ISLAM
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN
KECAMATAN BREBES

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

BREBES, 15 APRIL 2015

yang menyatakan,

MAT
ERAI

WARMANTO.S.Pd

JAKA TRI NARENDRA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SRI IRIANI,SE
NIP. 195204041986112001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: JAKA TRI
: NARENDRA
Pria/Wanita *)
: BREBES
: 12 AGUSTUS 1995
: JAWA
: 175 cm
: 62kg
: IKAL
: HITAM
: PELET DITANGAN
:A

Agama
: ISLAM
Kawin/Belum kawin
: BELUM KAWIN
Alamat
: JL.SUNAN
GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN
KECAMATAN BREBES
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
INDONESIA/JAWA
LATIN
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
Kursus-kursus :
SD
: SD N 01 BREBES
........................................................................
SMP
: SMP N 02 BREBES
........................................................................
SMA
: SMA N 01 BREBES
........................................................................
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

WARMANTO
BREBES, 21 APRIL 1957
PNS
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN KEC.BREBES
MARYATI
BREBES, 6 FEBRUARI 1962
PNS
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN KEC.BREBES

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

1.

MEYGA.W.M

Nama Lengkap

28/1987

KK KANDUNG

TNI-AD

Pekerjaan

CIJANTUNG JKT

Alamat

2.

PANDU.H.D

23/1992

KK KANDUNG

POLRI

SEMARANG

Kandung/Tiri/Angkat

6. Saudara dari bapak

No

P/W

Usia/Thn

1.

TASRIPIN

Nama Lengkap

63/1952 KK KANDUNG

PENSIUN GANDASULI

Pekerjaan

Alamat

2.

SUDRESMI

59/1956 KK KANDUNG

SWASTA

LIMBANGAN KL

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

1.

MARTININGSI.SH W

51/1964 ADIK KNDNG

PNS

LIMBANGAN WT

2.

MARLIN TITIN

42/1973 ADIK KNDNG

SWASTA

PADA SUGIH

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
KEPRAMUKAAN
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BASKET
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
MENYANYI
b.

c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SRI IRIANI,SE
NIP.195204041986112001

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

JAKA TRI NARENDRA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2015 Tanggal 27 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

JAKA TRI NARENDRA

BREBES, 12 AGUSTUS 1995
SMA
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN KEC.BREBES
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
semarang, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

PIHAK PERTAMA

JAWA TENGAH

MAT
ERAI
...................................................................

JAKA TRI NARENDRA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

JAKA TRI NARENDRA

BREBES, 12 AGUSTUS 1995
ISLAM
SMA
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN
KECAMATAN BREBES
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

BREBE, 15 APRIL 2015

calon

MAT
ERAI

SRI IRIANI,SE
NIP.195204041986112001

JAKA TRI NARENDRA

Camat Brebes
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

WARMANTO,S.Pd
BREBES, 21 APRIL 1957
PNS
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN
KECAMATAN BREBES

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

JAKA TRI NARENDRA

BREBES, 12 AGUSTUS 1995
SMA
JL.SUNAN GUNUNG JATI NO.21 RT.01/RW.01
KELURAHAN LIMBANGAN WETAN KEC.BREBES

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

BREBES, 15 APRIL 2015

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

MAT
ERAI

JAKA TRI NARENDRA

WARMANTO,S.Pd