LAPORAN KASUS

ANESTESI PADA PASIEN MALFORMASI ANOREKTAL DENGAN

OPERASI ANOPLASTY

Dicky Angga
10310104
PEMBIMBING
dr. H. Nano Sukarno, Sp. An
dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC., M.Kes
dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN SMF ANESTESIOLOGI
DAN REANIMASI RSUD DR SOEKARDJO
TASIKMALAYA 2015

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. Ny. P

Umur

: 5 Hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:Tamansari, Tasikmalaya.

Tanggal Masuk RS

: 13 Agustus 2015

No. CM

: 15295801

Dokter Anestesi

: dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Dokter Bedah

: dr. Toha SpB / dr. Budi

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI
1. Anamnesa
a. A (Alergy)
Terdapat alergi terhadap cuaca (-), alergi makanan (-), alergi obat (-).
b. M (Medication)
Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu.
c. P (Past Medical History)
Riwayat asthma (-), penyakit yang sama dan riwayat operasi
sebelumnya (-)
d. L (Last Meal)
Pasien sebelum operasi puasa selama 2 jam
e. E (Elicit History)
Os datang ke RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya pada tanggal 8
Agustus 2015 dengan keluhan tidak ada anus. Ibu mengatakan anaknya
sejak lahir taggal 7 Agustus pukul 23.00 yang ditolong bidan desa
setempat dengan persalinan spontan, dengan berat badan 3300 gram
namun setelah kelahiran dan diperiksa ternyata bayi tidak mempunyai
anus. Bayi tampak kembung dan rewel. Keesokan harinya pihak
keluarga membawa ke dokter spesialis anak lalu dokterpun merujuk ke
rumah sakit.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal Periksa

: 12 Agustus 2015

Dirawat di

: Ruang 3A

Vital sign
a. KU
b. Kesadaran
c. TD
d. Nadi
e. Respirasi
f. Suhu

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: Tidak dilakukan
: 110 x / menit
: 38 x / menit
: 36,6 0 C

Status Generalisata
Berat badan : 3300 gram
Kepala
o Kepala

o Mata

Bentuk dan ukuran: Normocephali

Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Pupil

: Tidak cekung
: Anemis ( - ) / ( - )
: Ikterik ( - ) / ( - )
: Refleks cahaya ( + ) / ( + ), Pupil
Isokor dextra = sinistra

o Hidung
Pernapasan cuping hidung: ( - )
Sekret `
:(-)
Mukosa hiperemis
:(-)
o Telinga
Nyeri tekan tragus
:(-)/(-)
Auricula
:Tidak tampak kelainan
Meatus acusticus eksternus
: (+)/(+)
o Mulut
Bibir
: Mukosa bibir basah,
Sianosis ( - )
Palatum
: Celah palatum (+)
o Leher
KGB
: Pembesaran ( - ) / ( - )
o Thoraks
Inspeksi
:Bentuk gerak simetris dextra=sinistra
Rektraksi supraclavicula ( - ) / ( - ),
Retraksi intercostalis ( - ) / ( - ),

Retraksi subcostalis

( - ) / ( - ) dan

Retraksi epigastrium ( - )
: Teraba pergerakan dinding dada
simetris
: Tidak dilakukan
: Vesiculer breathing sound ( + ) / ( +),
Weezhing ( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( - ),

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Bunyi

Jantung I, II regular, Gallop

(-), Mur-Mur (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

: Bentuk cembung
: Bising usus ( + ) meningkat
: Defance muscular ( - ), lembut,
cembung.
: Tympani

Hepar dan Lien

Palpasi
Ekstremitas

: Tidak teraba

Edema
: Ekstremitas atas dan bawah ( - )
Jari-jari
: Normal, akral sianosis ( - )
Capillary Refill Time : Kurang dari 2 detik
Akral hangat pada semua ektremitas

3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik
(Tanggal 12 08 - 2015)
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

4,9

P:4,0-5,5

Satuan

Metode

Hematologi
H13

Jumlah Eritrosit

6,0
H01
H14

Golongan Darah
Rhesus
Hemoglobin
Hematokrit

L:4,5- Juta/mm

Auto Analizer

O
positif
16,9

P: 12-16; L: 14- g/dl

Slide Test
Slide Test
Auto Analyzer

44

18
P: 35-45; L: 40- %

Auto Analyzer

Jml Leukosit
Jml Trombosit

11200
265.00

50
5.000-10.000
150.000-350.000

/mm3
/mm3

Auto Analyzer
Auto Analyzer

Laju Endap Darah

0
19/32

P= < 20; L= <15

mm/jam

Ves Matic

KARBOHIDRAT
K01
Glukosa Sewaktu

93

76-110

mg/dl

GOD POD

FAAL HATI/JANTUNG
K13
Bilirubin total
K14
Bilirubin direk
K15
Bilirubin indirek

8,59
1.02
7,57

0,1-1,20
<0,20

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Jendrassik-Grof
Jendrassik-Grof
Jendrassik-

H15
H22
E48

Grof

K27A

Natrium, NA

137

135-145

mmol/L

ISE

K28A

Kalium, K

4,3

3,5-5,5

mmol/L

ISE

K29A

Kalsium, Ca

1,29

1,10-1,40

mmol/L

ISE

H26

Hitung

Jumlah

Leukosit
H27

Basofil

0-1

--

H28

Eosinofil

2-4

--

H29

Batang

3-5

--

H30

Segmen

68

50-70

--

H31

Limfosit

22

25-40

--

H32

Monosit

2-6

--

Hasil Radiologi
Tidak tampak tb paru aktif, jantung dan paru normal

4. Diagnosa Klinis
Malformasi Anorectal ( MAR ) Letak Rendah
5. Kesimpulan
Status ASA II.

C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

Diagnosis pra-bedah

: Malformasi Anorectal ( MAR )

Letak Rendah

Jenis Pembedahan

: Anoplasty

Jenis Anestesi

: Narkose Umum

Premedikasi

: Sulfas Atropin 0,1 mg ( 0,01-0,02 x BB )

Medikasi Induksi

Fentanyl 10 g dosis 1-3ug x BB,

Rocuronium 2,5 mg (dosis 0,6-1mg x BB)

Maitenance

: Gas Anestesi Sevoflurane MAC 2 vol%

N2O 2,5 L/mnt
O2 2 L/mnt

Teknik Intubasi

: Intubasi Endotrachealtube (ETT)

Respirasi

: kontrol

Posisi

: litotomi

Cairan Perioperatif
Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1

Kebutuhan Basal

= 10 x 3,3 = 33
33 cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan

= 4 x 33 cc/jam
= 132 cc
Insensible Water Loss = Jenis Operasi x Berat Badan
= 2 x 3,3kg
= 6,6 cc
IWL= Ringan ( 0-2ml/kg )
Moderat ( 2-4 ml/kg )
Berat ( 4-8 ml/kg )
Kebutuhan cairan 1 jam pertama
= ( x puasa) + IWL + maintenance
= ( x 132) + 6,6 cc + 33 CC
= 106 cc

Kebutuhan cairan 1 jam kedua

= ( x puasa) + IWL + maintenance
= ( x132) + 6,6 cc + 33 CC
= 73 cc
Perdarahan

= Suction + Kasa (kecil 2)

= 0 cc + (20)
= 20 cc

Cairan Pengganti Darah

Jika Estimated Blood Volume (EBV) untuk neonatus =

85 cc/ kgBB
Maka untuk pasien BB = 3,3 kg
= (85 cc/kgBB) x (3,3 kgBB)

= 280 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama oprasi berlangsung sebanyak 20cc
Maka persentasi pendarahan yang terjadi selama operasi = pendarahan /
EBV X 100%
= 20 cc / 280 cc X 100%
= 7,14 %
Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid sebagai
pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya yaitu 20

cc
Dalam kasus ini pasien diberikan cairan KRISTALOID dengan
demikian. Maka untuk Cairan KRISTALOID yang diberikan :
= 3 x 20cc
= 60 cc

Tindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi

Pasien diposisikan pada posisi supine

Memasang sensor finger pada tangan kiri pasien untuk monitoring

SpO2 dan SPO2 Rate.

Obat berikut diberikan secara intravena:

Fentanyl 5 g dosis 1-3ug x BB,

Rocuronium 2,5 mg (dosis 0,6-1mg x BB)
Sulfas Atropin 0,05 mg ( 0,01-0,02 x BB )

Pemberian gas anestesi dengan O2 dan N2O (O2 2L/menit dan N2O
2,5L/menit) serta sevoflurane 2 Vol% selama 1-2 menit sesuai
dengan onset dari Rocuronium.

Dipastikan airway pasien paten dan terkontrol

Dipastikan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk
dilakukan intubasi ETT dengan nomor 2.0.

Pemasangan ETT dibantu dengan laryngoscope

Setelah intubasi ETT cek suara nafas dengan menggunakan

stetoskop pada apeks paru kanan dan paru kiri, basis paru kanan dan
paru kiri serta lambung, pastikan suara nafas dan dada mengembang
secara simetris.

Fiksasi ETT dan sambungkan ke connector yang terhubung ke mesin

anastesi.

Maintenance dengan inhalasi O2 2 liter/menit, N2O 2,5 liter/menit,

Sevoflurance 2 vol%

Monitor tanda tanda vital pasien (nadi), saturasi oksigen, tanda

tanda komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas,
nyeri)

Indikasi Intubasi Trakea

1. Pasien pediatrik
2. Posisi litotomi
Kesulitan Intubasi
Tidak ada

Vital Sign Setiap 5 menit

TIME

SATURASI

HEART RATE

Keterangan
Pasien masuk

10.05

100

146

ruang operasi
persiapan

10.10

100

143

induksi
Persiapan

10.15

100

140

10.20

100

142

operasi
Pembedahan

10.25

100

143

Pembedahan

10. 30

100

147

Pembedahan

10.35

100

146

Pembedahan

10.40

100

150

Pembedahan

10.45

100

152

Pembedahan

10.50

100

152

Pembedahan
Akhir

10.55

100

153

pembedaha n

10

Pasien
dibawa
11.00

100

149

ke

ruang RR

Pemberian cairan saat Operasi

Waktu (WIB)
10.05-11.00

Jenis Cairan
KA-EN 1B

Jumlah Cairan (cc)

50cc

Pada saat operasi dipasang selimut penghangat dan blood warmer

untuk menjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermi. Setelah operasi
selesai gas anestesi yang di pakai hanya Oksigen sebanyak 6 liter/menit.
Selanjutnya dilakukan ekstubasi bangun (awake extubation), sebelumnya
dilakukan suction untuk membersihkan

jalan napas. Setelah pasien

bangun dan jalan napas benar-benar bersih maka dilakukan ekstubasi.

Oksigenisasi setelah ekstubasi dengan cara di cuff sampai pasien
memberikan respon gerak tangan sebagai tanda bahwa pasien telah
bangun dan jalan napas pasien telah aman. Bila total Steward Score 5
maka pasien sudah dapat dipindahkan dari ruang operasi.
D. POST-OPERASI
Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan
pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign
dengan menggunakan Steward Score 5 maka pasien sudah dapat
dipindahkan dari ruang operasi.
Infuse

: KA-EN 1B 10-15gtt/menit

Analgetik Paracetamol infuse 3 x 50 mg

Antibiotik

: Ceftriakson 3x165 mg

Diberikan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1

bantal, minum dapat dimulai bila pasien sudah padar penuh sekitar 2-4
jam, apabila [bising usus (+)]
Monitoring Post-operasi :

Tanda vital (suhu, repsirasi, nadi)

11

E. FOLLOW UP PASCA OPERASI

1. Hari Pertama Post-Operasi (14 Agustus 2015)

Pasien dirawat di ruang 3A kamar 1

Pasien sudah tidak puasa karena sudah 4 jam Post-Operasi.

Pasien diberikan cairan infus KA-EN 1B 10-15 gtt/menit

Analgetik diberikan Paracetamol drop 3x 0,4 cc

Pasien diberikan antibiotik ceftriaxone

(iv)

3 x 165 mg

sebelumnya dilakukan tes alergi dengan hasil (-)

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: N

= 130 x/menit

= 39 x/menit

= 38,1o C

2. Hari Kedua Post-Operasi ( 15 Agustus 2015)

Pasien tidak puasa

Pasien diberikan cairan infuse KA-EN 1B 10-15 gtt/menit

Analgetik diberikan Paracetamol drop 3x 0,4 cc

Pasien diberikan antibiotik ceftriaxone (iv) 3x 165 mg

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

:N

= 115 x/menit

= 37,4 C

= 36 x/menit

3. Hari Kedua Post-Operasi ( 16 Agustus 2015)

Pasien tidak puasa

Pasien diberikan cairan infuse KA-EN 1B 10-15 gtt/menit

Analgetik diberikan Paracetamol drop 3x 0,4 cc

Pasien diberikan antibiotik amoxan drop 3x 0,4 cc

yang

12

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

:N

= 110x/menit

= 37,1 C

= 35 x/menit

F. PEMBAHASAN
1. Pre-Operatif
a. Anamnesa
Os datang ke RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya pada tanggal 8
Agustus 2015 pukul 11.15 wib dengan keluhan tidak ada anus. Bayi
tampak kembung dan rewel. Keesokan harinya pihak keluarga
membawa ke dokter spesialis anak lalu dokterpun merujuk ke rumah
sakit.
b. Pemeriksaan Fisik
Berat badan

: 3300 gram kg

Nadi

: 110 x/menit

Nafas

: 38 x/menit

Suhu

: 36.6o C

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kepala

:bentuk dan ukuran normocephali,

Leher

: Dalam batas normal

Thoraks

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

4. Anestesi : Ternilai ASA II

13

ASA (American Society of Anesthesiologists) adalah merupakan suatu

klasifikasi yang lazim yang digunakan untuk menilai kebugaran fisik
seseorang, Untuk pasien ini yaitu ASA II .
5. Rencana Anestesi : Narkose Umum
Loading cairan untuk mengganti cairan puasa 4 jam pre-operasi, agar
komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa terpenuhi.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium lengkap
Pemeriksaan radiologi terdiri dari foto thorax AP dan foto posisi
Knee Chest.
2. Durante Operatif

Teknik Anestesi

Obat Anestesi

: Narkose Umum
:

Fentanyl 5 g dosis 1-3ug x BB,

Rocuronium 2,5 mg (dosis 0,6-1mg x BB)

Premedikasi : Sulfas Atropin 0,05 mg ( 0,01-0,02 x BB )

Maitenance

: Gas Anestesi Sevoflurane MAC 2vol %

N2O 2,5 L/mnt

60%

O2 2 L/mnt

40%

Analgesic tambahan paracetamol 50 mg

Untuk kasus ini pemilihan teknik anestesi adalah anestesi umum
(general Anestesi), dikarenakan pasien masih berumur 5 hari (bayi)..
Pada anestesi umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi pasien
dengan obat hipnotik sedasi, analgetik dan pelemas otot.
Sevoflurane merupakan sedatif / hipnotik inhalasi yang digunakan
dalam menginduksi atau memelihara anestesi. dengan waktu induksi dan
pulih yang cepat dibandingkan isofluran. Termasuk gologan halogen
ether. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas,
konsentrasi di alveolar yang cepat membuat sevoflurane sebagai pilihan

14

yang baik untuk induksi inhalasi pada pasien pediatrik atau orang
dewasa. Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan
aritmia. Sevofluran dapat menurunkan tekanan arterial tetapi denyut
nadi tetap stabil. Sevofluran juga meningkatkan tekanan intracranial dan
aliran darah serebral. Pada autoregulasi yang tinggi dapat mengganggu
autoregulasi dari aliran darah ke otak.
Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh
tubuh. Dan mula kerja kemudian pemulihannya cepat. Sevoflurane
menyebabkan depresi pernapasan yang mencerminkan efek depresi
langsung terhadap pusat pernapasan. Dan dapat menyebabkan relaksasi
otot yang adekuat pada pasien bayi dengan induksi inhalasi.
Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl
yang merupakan golongan opioid. Efek pemberian fentanyl pada
kardiovaskular dapat menyebabkan tekanan darah menurun, bradikardi.
Aliran darah otak, kecepatan metabolisme otak dan tekanan intracranial
menurun, pusing, penglihatan kabur. Dosis yang diberikan yaitu 1-3
ug /kgbb dengan daya analgesia yaitu 45 menit-2 jam.
Kemudian untuk memudahkan intubasi maka diberikan obat
anestesi jenis pelemas otot yaitu rocuronium. Rocuronium merupakan
obat pelemas otot non depolarisasi. Efek dan durasinya lebih cepat pada
anak-anak. Dosis yang diberikan yaitu 0,6-1 mg/kgbb. Dengan daya
kerja obat 30-45 menit. Efek terhadap kardiovaskular tidak terjadi pada
pemberian obat ini.
Selain menggunakan sevoflurane digunakan juga Nitrous Oxide
(N2O) untuk maintenance yang mempunyai sifat analgetik kuat dan
anestetik lemah, pemberian N2O harus selalu diiringi dengan pemberian
O2 dengan perbandingan 50:50, dimana diberikan N2O sebanyak 3
L/menit juga dibarengi pemberian O2 3 L/menit.
Saat tindakan operasi selesai dan akan dilakukan ekstubasi dalam
kondisi tanda vital dalam keadaan normal, pemberian Sevofluran dan N2O
dihentikan. Dan pasien diberikan O2 100% 5-6L/menit selama 15 menit

15

Setelah ekstubasi dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan penilaian

Steward Score :

STEWARD SCORE (anak)

Pergerakan

: gerak bertujuan

Pernafasan

Kesadaran

gerak tak bertujuan

tidak bergerak

: batuk, menangis

Pertahankan jalan nafas

perlu bantuan

: menangis

bereaksi terhadap rangsangan

tidak bereaksi

Bila total Steward Score 5 maka pasien sudah dapat dipindahkan

dari ruang operasi.
PEDIATRIK ANESTESI

KONSEP-KONSEP KUNCI

16

1. Jumlah alveolus yang sedikit dan terbatas pada neonatus dan bayi mengurangi
komplian paru; dilain pihak, kartilago tulang rusuk mereka membuat dinding
dada sangat komplian. Kombinasi dua karakteristik ini menyebabkan dinding
dada kolaps selama inspirasi dan relative volume residual parunya rendah
selama ekspirasi.

Menurunnya functional residual capacity (FRC) adalah

penting karena terdapat keterbatasan cadangan oksigen selama periode apneu

(contoh intubasi) dan mudah timbul predisposisi timbulnya atelektasi dan
hipoksemia.
2. Neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara
proporsional, nasal passages yang dangkal, laring di anterior dan cephalad,
epiglottis yang panjang, dan trachea dan leher yang pendek. Anatomi ini
membuat neonatus dan bayi muda bernafas obligat nasal sampai umur 5 bulan.
Kartilago krikoid merupakan titik tersempit dari jalan nafas pada anak yang
lebih muda dari 5 tahun.
3. Stroke volume relatif terfiksir akibat ventrikel kiri yang belum berkembang
dan nonkomplian pada neonatus dan bayi.

Sehingga kardiak output

tergantung pada heart rate.

4. Kulit yang tipis, lemak yang rendah, dan permukaan yang luas relatif terhadap
berat badan menyebabkan kehilangan panas yang banyak pada neonatus.
Masalah ini dapat diperberat oleh kamar operasi yang dingin, ekspose luka,
pemberian cairan intravena, gas-gas anestesi, dan efek langsung dari obat-obat
anestesi pada regulasi suhu.

Hipotermi telah dihubungkan dengan

memanjangnya pemulihan dari anestesi, iritabilitas kardiak, depresi nafas,

meningkatnya resistensi pembuluh pulmonal, dan berubahnya respon-respon
terhadap obat.
5. Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih
tinggi dan FRC yang rendah dibandingkan dengan anak besar dan dewasa.
Menit ventilasi yang tinggi terhadap rasio FRC dengan aliran darah ke organorgan.
Neonatus (umur kurang dari 30 hari), bayi (umur 1-12 bulan), dan anak-anak
(umur 1-12 tahun) bukan merupakan dewasa kecil. Keberhasilan pengelolaan

17

anestesi pada kelompok ini tergantung dari pengetahuan tentang fisiologi,

anatomi, dan farmakologi dari tiap kelompok (table 44-1).

Karakteristik

karakteristik, yang membedakan kelompok ini dengan dewasa, diperlukan

modifikasi alat-alat anestesi dan tehnik.

Bahkan pada bayi resiko anestesi

morbidity dan mortalitinya meningkat dibandingkan dengan anak yang lebih tua;
resiko umumnya sebanding dengan proporsi umur , neonatus memiliki resiko
tertinggi.

Selain itu, pasien pediatric memiliki penyakit-penyakit yang

memerlukan strategi anestesi dan bedah yang khusus.

PERKEMBANGAN ANATOMI DAN FISIOLOGI

Transisi fisiologi dari fetus ke neonatus di jelaskan di bab 42.
Dibandingkan dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa, neonatus dan bayi
memiliki efisien ventilasi yang lebih sedikit karena lemahnya otot-otot interkostal
dan diafragma, yang dilalui fiber tipe I, horizontal dan tulang rusuk yang lebih
fleksibel, dan abdomen yang cembung. Frekuensi nafas meningkat pada neonatus
dan bertahap berkurang sampai sesuai level dewasa ketika remaja. Volume tidal
dan dead space per kilogram tetap konstan selama pertumbuhan. Jalan nafas kecil
yang relative kaku meningkatkan resistensi jalan nafas. Maturasi alveoli tidak
lengkap sampai akhir masa kanak-kanak (sekitar umur 8 tahun). Kerja pernafasan
meningkat dan otot-otot pernafasan mudah lelah. Alveoli yang jumlah sedikit dan
kecil pada neonatus dan bayi mengurangi kemampuan paru; Dilain pihak, tulang
rusuk mereka membuat dinding dada menjadi lebih fleksibel. Kombinasi kedua
karakteristik ini membuat dinding dada kolaps selama inspirasi dan relative
volume residual paru rendah pada ekspirasi. Hasil dari berkurangnya kapasitas
fungsional residual (FRC) adalah penting karena dapat membatasi cadangan
oksigen selama periode apneu (contoh : intubasi) dan merupakan predisposisi
atelektasis dan hipoksemia pada neonatus dan bayi.
konsumsi oksigen mereka yang relative tinggi.

Ini bisa terjadi karena

Lebih lanjut, hipoksia dan

ventilasi hiperkapnia tidak berkembang pada neonatus dan bayi.

Bahkan,

hipoksia dan hiperkapnia mendepresi pernafasan pada pasien ini, tidak seperti
orang dewasa.

18

Neonatus dan bayi secara proporsional memiliki kepala dan lidah yang
besar, pasase nasal yang dangkal, laring yang anterior dan cephalad (pada level
vertebral C4 sedangkan C6 pada orang dewasa), epiglottis yang panjang, dan
trachea dan leher yang pendek (table 44-1). Tampilan anatomi ini membuat
neonatus dan sebagian bayi muda obligat bernafas melaui nasal sampai kira-kira
umur 5 bulan. Kartilago krikoid merupakan titik tersempit pada jalan nafas pada
anak kurang dari 5 tahun; Pada dewasa titik tersempit adalah glottis.

Satu

millimeter edema memiliki efek yang lebih pada anak-anak karena diameter
trakea mereka yang lebih kecil.

Table 441. Karakteristik pada neonatus dan bayi yang berbeda dengan
pasien dewasa.
Fisiologi
Heart-rate-tergantung pada cardiac output
Heart rate yang cepat
Tekanan darah rendah
Frekuensi nafas cepat
Compliance paru rendah
Compliance dinding dada tinggi
Functional residual capacity rendah
Ratio of body surface area terhadap body weight besar
Total body water content tinggi
Anatomis
Noncompliant left ventricle
Residual fetal circulation
Venous and arterial cannulasi sulit
Lidah dan kepala lebih besar
Nasal passages dangkal
Anterior and cephalad larynx
Epiglottis panjang
Trachea dan leher pendek
Prominent adenoids dan tonsils

19

Otot intercostal dan diaphragmatic lemah

Resistance aliran udara tinggi
Farmakologis
Immature hepatic biotransformation
Protein binding menurun
Peningkatan FA/FI cepat
Induksi dan pemulihan cepat
Minimum alveolar concentration meningkat
Volume distribusi obat-obat yang larut air meningkat
Immature neuromuscular junction
FA/FI, Fractional alveolar concentration/fractional inspired concentration.

SISTEM KARDIOVASKULER
Stroke volume relative tetap karena perkembangan ventrikel kiri yang
nonkomplian dan lemah pada neonatus dan bayi. Maka kardiak output sangat
tergantung pada denyut nadi (bab 19). Meskipun denyut nadi basal lebih tinggi
dibandingkan dewasa (table 44-2), aktivasi system saraf parasimpatis, overdose
anestesi, atau hipoksia dapat menyebabkan bradikardi dan menyebabkan turunnya
kardiak output. Bayi yang sakit yang akan dilakukan prosedur bedah emergensi
atau operasi lama biasanya mudah timbul episode bradikardi yang dapat
menyebabkan hipotensi, asistole, dan kematian intraoperatif.

System saraf

simpatis dan refleks baroreseptor tidak tumbuh matur. System kardiovaskular

bayi menjaga katekolamin tetap rendah dan memiliki respon tumpul terhadap
eksogen katekolamin. Vaskuler kurang mampu merespon terhadap hipovolemia
dengan vasokonstriksi. Penurunan cairan intravaskuler pada neonatus dan bayi
menyebabkan hipotensi tanpa takhikardi.

METABOLISME DAN REGULASI TEMPERATUR

Pasien pediatric memiliki permukaan tubuh per kilogram yang lebih luas
dibandingkan dewasa (rasio peningkatan permukaan tubuh/berat). Metabolisme
dan parameter yang berhubungan lainnya (konsumsi oksigen, produksi CO2,

20

kardiak output, dan ventilasi alveoli) lebih berhubungan dengan permukaan tubuh
dibandingkan dengan berat.
Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luasnya permukaan tubuh
dibandingkan dengan berat menyebabkan banyaknya panas yang lepas pada
neonatus. Masalah ini diperberat dengan kamar operasi yang dingin, luka yang
terpapar, pemberian cairan intravena, gas-gas anestesi kering, dan efek langsung
dari obat-obat anestesi terhadap regulasi suhu. Hipotermia merupakan masalah
yang serius yang berhubungan dengan lambatnya bangun dari anestesi, iritabilitas
jantung, depresi nafas, meningkatnya

resistensi vaskuler paru, dan respon

terhadap obat yang meningkat. Mekanisme utama untuk memproduksi panas

pada neonatus adalah nonshivering termogenesis melalui metabolisme lemak
coklat. Tetapi sangat terbatas pada neonatus yang premature dan neonatus yang
sakit dimana kekurangan kandungan lemaknya.

Lebih lanjut, volatile dapat

menghambat termogenesis pada adipose coklat.

FUNGSI GINJAL DAN GASTROINTESTINAL

Fungsi ginjal normal tidak timbul sampai umur 6 bulan; fungsi tidak seperti
dewasa sampai anak umur 2 tahun. Neonatus yang premature biasanya memiliki
gangguan ginjal multiple, termasuk penurunan pengeluaran kreatinin; gangguan
retensi sodium, ekskresi glukosa, dan reabsorsi bikarbonat; dan kurangnya
kemampuan dilusi dan konsentrasi. Abnormalitas ini meningkatkan perhatian
lebih akan pemberian cairan pada hari-hari pertama kehidupan.
Neonatus juga memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk terjadinya refluks
gastroesofageal.

Hati yang relative imatur menyebabkan gangguan konjugasi

hepatic pada hari-hari pertama kehidupan.

21

HOMEOSTASIS GLUKOSA
Neonatus memiliki cadangan glukosa yang rendah yang merupakan
predisposisi timbulnya hipoglikemi.
memperburuk keadaan ini.

Gangguan ekskresi glukosa oleh ginjal

Neonatus memiliki resiko yang tinggi untuk

terjadinya hipoglikemi terutama pada premature atau kecil untuk umurnya,

mereka yang telah mendapatkan hiperalimentasi, dan mereka yang dilahirkan dari
ibu yang diabetic.

PERBEDAAN - PERBEDAAN FARMAKOLOGI

22

Dosis obat pediatric terutama tergantung rekomendasi per kilo gram.

Berat anak dapat diukur secara kasar berdasarkan umur:
50th percentile weight (kg) = (umur x 2) + 9
Berat tidak ikut perhitungan disproporsi luas intravaskuler pediatric dan
kompartemen cairan ekstraseluler, imaturitas jalur biotransformasi hepatic,
meningkatnya aliran darah ke organ, menurunnya daya ikat protein, atau
meningkatnya nilai metabolic. Variable-variabel ini harus dipertimbangkan secara
individual. Neonatus dan bayi memiliki proporsi untuk total cairan (70-75%) dari
orang dewasa (50-60%).

ANESTESI INHALASI
Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki relative ventilasi alveolar yang
lebih tinggi dan FRC yang lebih rendah dibandingkan dengan anak besar dan
orang dewasa. Menit ventilasi yang tinggi terhadap rasio FRC dengan aliran
darah yang relative tinggi ke pembuluh darah organ membuat cepat naiknya
konsentrasi alveolar anestasi.

Lebih lanjut, koefisien darah/gas isofluran dan

halotan rendah pada neonatus dibandingkan dewasa. Factor-faktor ini membuat

cepat dalam induksi dan pemulihan dari anestesi umum. Nilai kesadaran dari
halotan dan isofluran anestesi sama pada tindakan yang kurang dari 1 jam.
Minimum alveolar consentration (MAC) lebih tinggi pada bayi daripada neonatus
dan dewasa untuk golongan halogen (table 44-4);

nitrosoksida tidak terlalu

berpengaruh terhadap MAC dari desfluran seperti efeknya pada golongan lain.
Tekanan darah dari neonatus dan bayi lebih sensitive terhadap volatile anestesi,
kemungkinan karena belum berkembangnya mekanisme kompensasi ( contoh
vasokonstriksi, takhikardi) dan menimbulkan depresi miokardial.

Anak

prepubertal lebih rendah resiko timbulnya hepatic disfungsi karena halotan

daripada dewasa.

Seperti pada dewasa, halotan mesensitasi jantung karena

katekolamin, dosis maksimum yang direkomendasikan untuk epinefrin dalam

larutan anestesi local adalah 10 ugr/kg.

Sevofluran dan desfluran dapat

23

dihubungkan dengan meningkatnya insidensi agitasi atau delirium setelah sadar,

terutama pada anak kecil.

Table 444. Approximate MAC1 Values for Pediatric Patients.2

Agent

Neonates

Infants

Small Children

Adults

Halothane

0.87

1.11.2

0.87

0.75

Sevoflurane

3.2

3.2

2.5

2.0

Isoflurane

1.60

1.81.9

1.31.6

1.2

Desflurane

89

910

78

6.0

MAC, minimum alveolar concentration.

Values are derived from various sources.

ANESTESI NONVOLATILE
Beberapa barbiturate dan opioid lebih poten pada neonatus dibandingkan
dewasa. Penjelasan yang mungkin termasuk mudahnya melewati sawar darah
otak, kemampuan menurunkan metabolisme, atau meningkatnya sensitifitas pada
pusat pernafasan. Morfin sulfat harus digunakan dengan hati-hati, pada neonatus
karena konjugasi hepatic berkurang dan clearance ginjal untuk metabolit morfin
berkurang. Dilain pihak, neonatus dan bayi lebih resisten terhadap ketamin. Jalur
sitokrom P-450 matur pada usia 1 bulan.

Pediatric pasien relative memiliki

kemampuan biotransformasi yang tinggi dan eliminasi yang merupakan hasil

tingginya aliran darah hepar.

Sufentanyl, alfentanyl, dan, mungkin, fentanyl

cleareance lebih tinggi pada anak dibandingkan dewasa.

Karena tingginya

volume distribusi dan meningkatnya cleareance untuk propofol, anak memerlukan

dosis yang lebih tinggi (150-250 ugr/kg/min) dengan infuse selama total
intravenous anestesi.

24

PELEMAH OTOT
Anak-anak lebih rentan daripada dewasa terhadap aritmia jantung,
hiperkalemi, rabdomiolisis, mioglobinemia, spasme maseter, dan malignan
hipertermi seterlah pemberian succinylcholine.

Bila seorang anak memiliki

pengalaman henting jantung setelah pemberian succinylcholine,

hiperkalemi secepatnya harus didahulukan.

pengobatan

Resusitasi yang lama dan heroic

(contoh kardiopulmonal bypass) mungkin diperlukan.

Untuk alasan ini,

sebaiknya penggunaan succinylcholine dikurangi untuk operasi elektif rutin pada

anak dan remaja. Umumnya alasan yang dapat diterima untuk menggunakan
succinylcholine pada anak untuk rapid sequence induction dengan lambung
penuh, laringspasme, relaksasi otot cepat sebelum akses intravena. Tidak seperti
pasien dewasa, ditemukannya bradikardi dan arrest nodus sinus berkembang pada
pasien pediatrik mengikuti dosis pertama succynilcholine tanpa pretreatmen
dengan atropine. Bayi memerlukan dosis succinylcholine lebih besar (2 mg/kg)
dibandingkan dewasa karena distribusi volume yang relatif lebih besar ( ruang
ekstraseluler).

Perbedaan ini akan menghilang jika dosis berdasarkan luas

permukaan.
Rocuronium (0,6 mg/kg) telah menjadi obat pilihan untuk intubasi pada
pasien pediatrik dengan akses intravena (bab 9). Dosis tinggi rocuronium (0,9-1,2
mg/kg) dapat digunakan untuk rapid sequence induction tetapi akan memperlama
durasi (sampai 90 menit). Rapacuronium (1,5-2,0 mg/kg) juga direkomendasikan
untuk rapid sequence induction karena onset dan durasi yang cepat. Beberapa
klinisi berpendapat bahwa hanya pediatrik yang indikasi untuk succinylcholine
melalui intramuskuler (4-6 mg/kg) untuk pengamanan jalan nafas yang segera
pada pasien tanpa akses intravena. Pada keadaan ini, atropine (0,02 mg/kg IM)
harus diberikan untuk mencegah bradikardi.

Rocuronium dapat diberikan

intramuskuler (1,0-1,5 mg/kg) tetapi memerlukan onset 3-4 menit.

Respon

neonatus

terhadap

pelemah

otot

nondepolarisasi

sangat

bervariabel. Imaturitas dari neomuscular junction ( terutama pada bayi prematur)

25

menyebabkan meningkatnya sensitivitas, disertai disproporsi dari komponen

ektrasel yang melarutkan konsentrasi obat. Waktu kerja akan memanjang pada
neonatus bila obat tergantung pada metabolisme hepar ( contoh vecuronium).
Dilain pihak, atracurium tidak tergantung pada biotransformasi obat dan memiliki
durasi yang lebih pendek pada bayi. Mivacurium, atracurium, dan cisatracrium
lebih dipilih pada neonatus. Seperti pada dewasa, efek dari dosis inkremental
dari pelemah otot harus dimonitor dengan stimulator saraf perifer. Blok non
depolarisasi dapat di reversed dengan neostigmin (sampai 70 ugr/kg) atau
edrophonium (1mg/kg) bersama obat antikolinergik.

RESIKO ILMU KEDOKTERAN ANAK ANESTHETIC

Barangkali database paling yang ada untuk menaksir resiko ilmu
kedokteran anak anesthetic adalah Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA)
Pencatatan. Pencatatan ini termasuk laporan-laporan yang didasarkan pada kirakira satu juta kasus-kasus ilmu kedokteran anak anesthetic mengatur karena 1994.
Semua henti jantung dan kematian-kematian dari pasien-pasien ilmu kedokteran
anak selama administrasi atau kesembuhan dari anesthesia dianalisa untuk
menyelidiki hubungan yang mungkin anesthesia kepada peristiwa-peristiwa ini.
Hampir semua pasien-pasien menerima anesthesia umum sendirian atau
kombinasikan dengan anesthesia regional. Di suatu analisa pendahuluan dari data
bahwa mencakup 289 kasus dari henti jantung, 150 menangkap/menghentikan
dihakimi untuk dihubungkan dengan anesthesia. Jadi; Dengan demikian resiko
dari henti jantung di dalam kasus-kasus ilmu kedokteran anak anesthetic akan
muncul untuk menjadi kira-kira 14 dalam 10,000. Lebih dari itu, satu menyeluruh
[dapat mati/angka kematian] 26% dilaporkan mengikuti henti jantung. Kira-kira
6% menderita luka permanen, dengan mayoritas (68%) mempunyai yang
manapun tanpa atau luka sementara. [dapat mati/angka kematian] adalah 4% di
dalam Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists (ASA) status secara fisik 1 dan
2 pasien yang dibandingkan dengan 37% di status ASA yang secara fisik 35
pasien. Adalah penting untuk catat bahwa 33% dari pasien-pasien yang menderita
suatu henti jantung adalah ASA status yang secara fisik 12. Lebih dari itu, bayi

26

mencatat 55% dari semua yang anesthesia-related menangkap/menghentikan

dengan mereka kurang dari 1 bulan (dengan kata lain, neonatal-neonatal)
mempunyai resiko yang paling tinggi. Seperti halnya orang dewasa, dua peramal
yang utama dari [dapat mati/angka kematian] adalah ASA status yang secara fisik
35 dan perawatan darurat.

Figure 442.

Mechanisms of cardiac arrest in pediatric patients, based on POCA Registry

Data.

Yang

paling

(82%)

menangkap/menghentikan

terjadi

selama

induksi/pelantikan anesthesia; bradikardia, tekanan darah rendah, dan suatu SpO2

yang rendah adalah seringnya kejadian yang terdahulu. Mekanisme yang paling
umum dari henti jantung dihakimi untuk menjadi pengobatan terkait (Gambar 44
2). Tekanan cardiovasculer dari halotana, sendirian atau di dalam kombinasi
dengan narkoba yang lain, dipercaya untuk bersifat bertanggung jawab di 66%
dari semua yang terkait dengan pengobatan menangkap/menghentikan. 9% lain
adalah karena suntikan intravaskular suatu anestetik lokal, paling sering kali
mengikuti suatu cita-cita yang negatif menguji selama suatu suntikan caudal.
Suatu mekanisme cardiovasculer yang dikira paling sering kali dari etiologi yang

27

belum jelas, hanya di dalam lebih dari (sekedar) 50% kasus-kasus itu pasien
mempunyai penyakit jantung sejak lahir. Di mana suatu mekanisme yang
cardiovasculer bisa dikenali, itu paling sering kali dihubungkan dengan
hemorrhage, transfusi, atau inadequate/inappropriate mengalir ilmu pengobatan.
Mekanisme-mekanisme dari henti jantung di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran
anak, berdasar pada POCA Registry Data.
Suatu mekanisme yang berhubung pernapasan paling sering kali karena
laryngospasm, penghalang trayek udara, dan intubasi sulit (di dalam mengurangi
order(pesanan).

Dalam

banyak

kasus

laryngospasm

terjadi

selama

induksi/pelantikan. Hampir semua pasien-pasien yang mempunyai penghalang

trayek udara atau sulit ke(pada intubate mempunyai penyakit dasar penting.
Mekanisme terkait dengan peralatan yang paling umum yang memimpin
ke(pada suatu henti jantung adalah kesulitan-kesulitan dari penempatan dari suatu
pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh darah pusat (misalnya, pneumotoraks,
hemothorax, atau berhubungan dengan jantung tamponade).
TEKNIK TEKNIK ILMU KEDOKTERAN ANAK ANESTHETIC
1. Preoperative Pertimbangan-pertimbangan
2. Preoperative Wawancara
Tergantung pada usia, pengalaman-pengalaman berhub dg pembedahan
yang lampau, dan kedewasaan, anak-anak menderita penyakit bermacam-macam
derajat tingkat dari teror ketika berhadapan dengan prospek dari perawatan.
Berlawanan dengan orang dewasa, yang biasanya kebanyakan memperhatikan
kemungkinan kematian, anak-anak terutama cemas akan nyeri dan pemisahan dari
orang tua mereka. Presurgical persiapan programssuch seperti brosur-brosur,
video-video, atau tourscan adalah sangat sangat menolong di dalam
menyiapkan banyak anak-anak dan orang tua. Sayangnya, pasien rawat jalan dan
morning-of-admission perawatan bersama-sama dengan suatu jadwal ruang;
kamar operasi yang sibuk sering kali membuat nya sulit selama satu
anesthesiologist waktu cukup untuk memiliki untuk menerobos penghalang-

28

penghalang menegangkan oleh pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Untuk alasan

ini, premedication (di bawah) dapat sangat sangat menolong. Suatu strategi kunci
ke(pada demystify proses dari anesthesia dan perawatan dengan menjelaskan di
dalam terminologi usia yang sesuai apa yang ada di depan. Sebagai contoh,
anesthesiologist itu akan membawa satu topeng anesthesia untuk anak itu untuk
bermain-main dengan selama wawancara dan menguraikan nya seperti(ketika
sesuatu yang penggunaan angkasawan-angkasawan. Sebagai alternatif, dalam
beberapa pusat-pusat, seseorang yang anak mempercayai (misalnya, suatu
orangtua, perawat, dokter lain) bisa diizinkan untuk berada di kehadiran selama
persiapan-persiapan dan induksi/pelantikan yang preanesthetic anesthesia. Ini
dapat mempunyai suatu terutama sekali menenangkan pengaruh di anak-anak
mengalami prosedur-prosedur yang diulangi (misalnya, pengujian di bawah
anesthesia yang mengikuti perawatan glaukoma).

INFEKSI/PERADANGAN BIDANG BERHUBUNGAN PERNAFASAN

BAGIAN ATAS TERBARU
Anak-anak sering menyajikan untuk perawatan dengan hidung evidence
a basah dengan demam, batuk, atau throatof [amat sangat/ sakit] suatu
infeksi/peradangan bidang berhubung pernapasan bagian atas karena virus
kebetulan (URTI). Usaha-usaha harus dibuat untuk membedakan antara satu yang
cepat menyebar penyebab rhinorrhea dan satu yang alergi atau penyebab
vasomotor. Suatu infeksi/peradangan yang karena virus di dalam 24 minggu di
hadapan intubasi anesthesia dan endotracheal umum muncul untuk menempatkan
anak pada satu resiko yang ditingkatkan untuk kesulitan-kesulitan perioperative
berkenaan dengan paru-paru, seperti mencuit-cuit (10-fold), laryngospasm (5fold), hypoxemia, dan atelektasis. Ini adalah terutama sekali mungkin jika anak
mempunyai suatu batuk yang parah; sulit; keras; berat, demam tinggi, atau suatu
sejarah keluarga dari penyakit trayek udara yang reaktif. Keputusan itu ke(pada
anak-anak anesthetize dengan URTIs tetap orang yang gemar bertengkar dan
bergantung pada kehadiran dari yang lain hidup sejaman macam-macam penyakit,
kekejaman gejala-gejala URTI, dan urgensi dari perawatan. Jika perawatan tidak

29

bisa ditunda, pertimbangan harus diberikan kepada satu anticholinergic

premedication, ventilasi topeng, pembasahan gas-gas yang diilhami, dan suatu
yang longer-than-usual tinggal di dalam ruang; kamar kesembuhan.

UJU LABORATURIUM
Sedikit beberapa bila ada yang preoperative laboratorium muncul telah
dianggap hemat biaya. Beberapa ilmu kedokteran anak memusat memerlukan
tanpa uji laboratorium preoperative di dalam anak-anak yang sehat yang
mengalami prosedur-prosedur kecil. Sungguh-sungguh, ini menempatkan lebih
banyak tanggung jawab di anesthesiologist, ahli bedah, dan ahli penyakit anakanak untuk secara benar mengidentifikasi itu pasien-pasien yang perlu mempunyai
preoperative ujian untuk prosedur-prosedur berhub dg pembedahan yang spesifik.
Pasien-pasien Yang paling asymptomatic dengan bisikan-bisikan tidak
mempunyai ilmu penyakit berhubungan dengan jantung penting. Bisikan-bisikan
yang tidak bersalah boleh terjadi di dalam lebih dari (sekedar) 30% dari anak-anak
normal. Mereka biasanya lembut, pengeluaran systolic pendek berbisik yang yang
terbaik terdengar sepanjang atas yang ditinggalkan atau perbatasan sternal lebih
rendah kiri tanpa radiasi yang penting. Yang tidak bersalah mengeluh dengan
suara sengau perbatasan sternal bagian atas yang ditinggalkan adalah karena arus
ke seberang klep yang pulmonic (pengeluaran pulmonic) sedangkan mereka di
perbatasan yang ditinggalkan yang lebih rendah adalah karena arus dari bilik
jantung yang ditinggalkan ke batang nadi (Meski demikian's vibratory berbisik).
Ahli penyakit anak-anak dan mungkin suatu ahli jantung perlu secara hati-hati
mengevaluasi pasien-pasien dengan suatu bisikan yang didiagnose yang baru-baru
saja, terutama sekali di dalam masa kanak-kanak. Satu ekokardiogram harus
diperoleh jika pasien itu adalah yang merupakan gejala (misalnya, pemberian
makan lemah(miskin, kegagalan untuk tumbuh dengan subur, atau fatigabilas
gampang); bisikan itu adalah kasar, nyaring, holosystolic, diastolic, atau menyebar
secara luas; atau palawija yang manapun membatasi (misalnya, dengan luka-luka
aliran yang aortic) atau dengan jelas dingurangi.

30

PREOPERATIF PUASA
Karena pasien-pasien ilmu kedokteran anak lebih cenderung akan
pengeringan, preoperative mereka mengalir pembatasan telah selalu lebih toleran.
Beberapa studi-studi, bagaimanapun, sudah mendokumentasikan pH berhubungan
dengan lambung rendah (<25) dan volume-volume secara relatif bersifat sisa
tinggi di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak membuat jadwal perawatan,
mengusulkan bahwa anak-anak bisa pada suatu resiko yang lebih tinggi untuk
cita-cita dibanding sebelumnya berpikir. Timbulnya cita-cita adalah yang
dilaporkan untuk menjadi kira-kira 1:1000. Diperpanjang berpuasa tidak perlu
berkurang resiko ini. Sebenarnya, beberapa studi-studi sudah mempertunjukkan
volume-volume bersifat sisa lebih rendah dan pH berhubungan dengan lambung
yang lebih tinggi di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak yang menerima
jelas bersih mengalir beberapa h di depan induksi/pelantikan. Tergantung pada
usia, pemberian makan rumusan reguler atau makanan-makanan padat dilanjutkan
sampai 48 h di depan perawatan. Lebih secara rinci, bayi-bayi lebih muda dari 6
bulan diberi makan rumusan sampai dengan 4 h di depan induksi/pelantikan,
sedangkan bayi-bayi 636 bulan usia dapat diberi rumusan atau padatan-padatan
sampai dengan 6 h di depan induksi/pelantikan. Cairan-cairan jelas bersih
ditawarkan sampai 23 h di depan induksi/pelantikan. Pujian; rekomendasi ini
adalah untuk neonatal-neonatal yang sehat, bayi-bayi, dan anak-anak tanpa faktorfaktor resiko untuk pengosongan lambung yang dikurangi atau cita-cita.

PREMEDICATION
Ada variasi besar di dalam pujian; rekomendasi untuk premedication
pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Premedication sedatif adalah secara umum
dihilangkan untuk neonatal-neonatal dan bayi-bayi sakit. Anak-anak yang muncul
mungkin untuk memperlihatkan ketertarikan pemisahan yang tak dapat
dikendalikan dapat diberi suatu obat penenang, seperti midazolam (0.30.5
mg/kg, 15 maksimum mg). Rute yang lisan adalah secara umum lebih disukai

31

karena itu adalah lebih sedikit yang traumatis dibanding suntikan intramuskular,
tetapi itu memerlukan 2045 min supaya menarik perhatian. Dosis-dosis lebih
kecil dari midazolam bisa digunakan di penambahan ketamine lisan (46 mg/kg),
tetapi kombinasi itu tidak akan pantas untuk pasien rawat jalan. Untuk pasienpasien yang enggan membantu, midazolam dalam otot (0.10.15 mg/kg, 10
maksimum mg) dan/atau ketamine (23 mg/kg) dengan atropin (002 mg/kg) bisa
sangat menolong. Midazolam rektal (051 mg/kg, 20 maksimum mg) atau
methohexital rektal (2530 mg/kg dari solusi 10%) boleh juga diatur dalam
kasus-kasus selagi anak itu yang sedemikian di dalam lengan orangtua itu. Rute
yang nasal dapat digunakan di beberapa narkoba tetapi tidak enak, dan beberapa
berhubungan dengan ada (di) atas neurotoksisitas potensial midazolam nasal.
Fentanyl dapat juga diatur sebagai suatu permen bertangkai (Actiq 515 g/kg);
fentanyl mengukur berlanjut untuk naik intraoperatively dan dapat berperan untuk
tanpa rasa sakit sesudah operasi. Agen-agen lebih tua seperti kloral hidrat dan
pentobarbital jarang digunakan. Pertimbangan-pertimbangan premedication lain
dibahas di dalam studi kasus yang diperkenalkan.
Beberapa anesthesiologists secara rutin premedicate anak-anak muda
dengan obat antikolinergik (misalnya, atropin 002 secara dalam otot mg/kg) untuk
berkurang kemungkinan dari bradikardia selama induksi/pelantikan. Atropin
mengurangi timbulnya tekanan darah rendah selama induksi/pelantikan di dalam
neonatal-neonatal dan di dalam bayi-bayi kurang dari 3 bulan. Atropin dapat juga
mencegah akumulasi pengeluaran-pengeluaran bahwa kaleng menghalangi
jaringan penerbangan kecil dan endotracheal tabung-tabung. Pengeluaranpengeluaran dapat terutama sekali meragukan untuk pasien-pasien dengan URTIs
atau mereka yang telah diberi ketamine. Atropin sering diatur dengan lisan (005
mg/kg),

secara

dalam

otot,

atau

adakalanya

secara

rektal.

Banyak

anesthesiologists lebih suka memberi atropin melalui urat nadi pada atau tidak
lama sesudah induksi/pelantikan.

MONITORING

32

Monitoring persyaratan-persyaratan untuk bayi-bayi dan anak-anak secara

umum serupa dengan orang dewasa dengan beberapa modifikasi yang kecil.
Alarm membatasi harus sewajarnya disesuaikan. Lapangan salju electroda
electrocardiographic lebih kecil mungkin perlu sehingga mereka tidak melanggar
bidang-bidang mandul berhubungan dengan pembedahan. Tekanan darah
memukul harus dengan baik dicoba (lihat Gambar 68). Noninvasive tekanan
darah memonitor sudah membuktikan kepada sangat dapat dipercaya. Suatu
stetoskop precordial menyediakan satu [alat; makna] yang murah tentang laju
denyutjantung pemantauan, mutu bunyi jantung, dan hak paten trayek udara.
Pasien-pasien ilmu kedokteran anak kecil mempunyai suatu batas yang
bisa diijinkan yang lebih kecil dari kesalahan. Berdenyut oximetry dan
capnography mengasumsikan satu peran pemantauan lebih besar lagi di dalam
pasien-pasien ilmu kedokteran anak karena hipoksia dari ventilasi yang tidak
cukup adalah suatu yang utama penyebab keadaan tidak sehat perioperative dan
[dapat mati/angka kematian]. Di dalam neonatal-neonatal, denyut nadi oximeter
pemeriksaan perlu terutama/lebih disukai ditempatkan pada sisi kanan tangan atau
earlobe untuk mengukur preductal penjenuhan oksigen. End-tidal CO2 analisa
mengizinkan[membiarkan penilaian atas ketercukupan ventilasi, konfirmasi
penempatan tabung endotracheal, dan awal memperingatkan hipertermi malignan.
Meskipun begitu, volume-volume pasang surut kecil dan laju respiratori cepat dari
bayi-bayi kecil dapat menyajikan berbagai kesulitan dengan beberapa capnograph
model. Flow-through (tendensi) penganalisis-penganalisis biasanya lebih sedikit
yang akurat di dalam penimbangan pasien-pasien kurang dari 10 kg. Bahkan
dengan cita-cita (sidestream) capnographs, yang diilhami (garis belakang) CO2
dapat muncul dengan licik diangkat dan berakhir (puncak) CO2 dapat dengan
licik rendah. Derajat tingkat dari kesalahan bergantung pada banyak faktor tetapi
dapat diperkecil dengan penempatan tapak persampelan sama yang dekat seperti
yang mungkin kepada ujung tabung endotracheal, menggunakan suatu panjangnya
yang pendek dari garis sampling, dan menurunkan laju alir sampling gas (100
150 mL/min). Lebih lanjut, ukuran dari beberapa sensor aliran sepanjang boleh
menjurus kepada titik temu/kekusutan dari tabung endotracheal atau hiperkapnia
sebagai hasil ruang mati peralatan yang ditingkatkan.

33

Temperatur harus lekat dimonitor di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran

anak oleh karena suatu resiko yang lebih tinggi untuk hipertermi malignan dan
potensi untuk kedua-duanya hipotermia dan hipertermia yang iatrogenik.
Hipotermia dapat dicegah dengan memelihara suatu operasi hangat tinggal
lingkungan (26C atau yang lebih tinggi), hangat dan melembabkan gas-gas yang
diilhami, menggunakan suatu selimut yang hangat dan lampu lantai panggung
hangat, dan hangat semua cairan yang kedalam pembuluh darah. Suhu-kamar
yang diperlukan untuk suatu lingkungan yang berkenaan dengan panas netral
bervariasi dengan usia; itu adalah paling tinggi di dalam orok-orok yang prematur.
Catat bahwa kepedulian yang harus diambil untuk mencegah kulit yang tak
disengaja membakar dan hipertermia iatrogenik dari usaha-usaha overzealous
hangat.
Pemantauan yang menyerbu (misalnya, seperti urat nadi cannulation,
catheterisasi

pembuluh

darah

pusat)

perlukan

keahlian

yang

pantas

dipertimbangkan dan perhatian ekstrim. Semua gelembung udara harus

dipindahkan dari tabung tekanan dan hanya semangat-semangat volume kecil
harus digunakan untuk mencegah penyakit kaison, heparinisasi yang lalai/tanpa
sengaja, dan beban berlebih cairan. Pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama
berkenaan dengan paru-paru biasanya tidak yang digunakan di dalam pasienpasien ilmu kedokteran anak oleh karena hubungan yang dapat diprediksi antara
rightand meninggalkan pengisian bersisi memaksa. Nadi/jalan utama radial benar
sering di/terpilih untuk cannulation di dalam neonatal karena lokasi preductal nya
mencerminkan isi oksigen dari karotid dan retinal nadi/jalan utama. Suatu pipa ke
dalam saluran tubuh arteri femur bisa suatu alternatif yang pantas di dalam
neonatal-neonatal sangat kecil. Neonatal-neonatal sakit dengan kritis boleh masih
mempunyai satu pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama berkenaan dengan
pusat pada tempatnya. Keluaran air kencing adalah satu ukuran yang penting dari
status volume.
Neonatal-neonatal yang adalah pramasa atau kecil untuk usia gestational,
yang sudah menerima hyperalimentation, atau para ibu siapa penyakit gula bisa
cenderung akan hipoglisemia. Bayi-bayi ini perlu mempunyai seringnya

34

penentuan-penentuan glukosa serum: tingkatan-tingkatan <30 mg/dL di dalam

neonatal dan <40 mg/dL di dalam anak-anak yang lebih tua menandai (adanya)
hipoglisemia. Pencuplikan darah (dari satu seperti urat nadi atau pipa ke dalam
saluran tubuh pembuluh darah pusat) karena seperti urat nadi gas-gas darah,
hemoglobin, kalium, dan konsentrasi zat kapur ionized dapat tidak ternilai di
dalam pasien-pasien dengan kritis sakit, terutama sekali ketika transfusi adalah
perlu.

INDUKSI / PELANTIKAN
Anesthesia umum adalah biasanya dibujuk oleh satu yang kedalam
pembuluh darah atau inhalational teknik. Induksi/pelantikan dengan dalam otot
ketamine (510 mg/kg) terpesan untuk situasi-situasi spesifik, seperti yang
menyertakan anak-anak suka berperang. Induksi/pelantikan yang kedalam
pembuluh darah lebih disukai jika pasien datang kepada operasi tinggal dengan
satu pipa ke dalam saluran tubuh yang kedalam pembuluh darah atau bekerjasama cukup untuk mengizinkan[membiarkan terjaga cannulation pembuluh darah.
Aplikasi [utama/lebih dulu] EMLA ( eutektik [dengan mudah meleleh] campuran
dari anestetik lokal) krim (lihat Bab 14) boleh membuat cannulation yang
kedalam pembuluh darah lebih sedikit stressful untuk pasien, orangtua, dan
anesthesiologist. EMLA krim bukan suatu solusi yang sempurna, bagaimanapun.
Beberapa anak-anak jadinya sangat bersemangat memandang suatu jarum,
terutama sekali mereka yang pasti mempunyai jarum ganda menusuk di masa lalu.
Lebih lanjut, itu dapat sulit untuk mengantisipasi di mana cannulation ekstrimitas
yang kedalam pembuluh darah akan membuktikan (bahwa) agar berhasil.
Akhirnya, untuk bisa efektip, EMLA krim harus tinggal di dalam kontak dengan
kulit untuk sedikitnya 3060 min. Terjaga atau sedated-awake intubasi dengan
anesthesia pokok-pokok harus dipertimbangkan untuk prosedure darurat di dalam
neonatal-neonatal dan bayi-bayi kecil ketika mereka dengan kritis penyakit atau
suatu trayek udara potensi sulit hadir.

35

INDUKSI / PELANTIKAN YANG KEDALAM PEMBULUH DARAH

Urutan induksi/pelantikan yang sama dapat digunakan sebagai di dalam
orang dewasa: suatu obat tidur akting yang cepat (misalnya, thiopental, 3 mg/kg di
dalam neonatal-neonatal, 56 mg/kg di dalam bayi-bayi dan anak-anak) atau
propofol (23 mg/kg) yang diikuti oleh suatu otot nondepolarizing relaxant
(misalnya,

rocuronium,

cisatracurium,

atracurium,

mivacurium,

atau

succinylcholine). Atropin harus diberi melalui urat nadi sebelum succinylcholine.

Propofol bisa dihubungkan dengan lebih sedikit tekanan darah tinggi selama
intubasi, kebangkitan lebih cepat, dan lebih sedikit kemuakan yang sesudah
operasi dan memuntahkan. Keuntungan-keuntungan dari suatu teknik yang
kedalam pembuluh darah termasuk keakraban dengan agen-agen, ketersediaan
akses yang kedalam pembuluh darah jika narkoba darurat perlu untuk diatur, dan
kecepatan induksi/pelantikan di dalam anak berhadapan dengan resiko untuk citacita.

INHALATIONAL INDUKSI / PELANTIKAN

Kebanyakan anak-anak tidak tiba di dalam ruang; kamar operasi dengan
satu garis yang kedalam pembuluh darah pada tempatnya dan ketakuan akan
prospek dari mahluk setia kepada suatu jarum. Untunglah, anesthetics mudah
menguap kuat modern dapat memandang anak-anak yang tak sadar kecil di dalam
beberapa menit. Ini adalah biasanya lebih mudah di dalam anak-anak yang telah
sedated sebelum memasuki ruang; kamar operasi dan siapa yang mengantuk
cukup untuk bersifat anesthetized tanpa pernah; selalu mengetahui apa yang telah
terjadi (mencuri induksi/pelantikan). Alternatif-alternatif kepada yang menakutkan
seorang anak dengan suatu topeng yang hitam termasuk peniupan gas-gas yang
anesthetic (di) atas muka, mengganti/ menggantikan suatu topeng yang jelas
bersih, menempatkan seadanya perencah makanan di bagian dalam topeng
(misalnya, minyak dari jeruk), dan membiarkan anak itu untuk duduk selama
tahap

awal

induksi/pelantikan. Topeng-topeng

memperkecil ruang mati.

contoured

secara

khusus

36

Table 446. Airway Equipment for Pediatric Patients.

Premature Neonate Infant

Age

01 month 01

Weight (kg)

(ET)1 2.53

Tracheal
tube

0.53

(mm

Toddler Small

Large

Child

Child

112

13

38

812

month

months

years

years

years

35

410

816

1430

2550

33.5

3.54

44.5

4.55.5 5.56

i.d.)

(cuffed)

ET depth (cm at 69

910

1012

1214

1416

1618

10

12

00

1.5

Mask size

00

Oral airway

00000

00

(40 1

(50 2

(70 3

lips)
Suction

catheter 6

(F)
Laryngoscope
blade

Laryngeal

mask

mm)

mm)

mm)

mm)

2.5

(80

airway (LMA#)

ET, endotracheal tube.

Ada banyak perbedaan antara anatomi orang dewasa dan ilmu kedokteran

anak bahwa mempengaruhi ventilasi topeng dan intubasi. Peralatan sesuai dengan
usia dan ukuran harus terpilih (Meja 446). Neonatal dan bayi-bayi paling muda
adalah istirahat sejenak obligat nasal dan menghalangi dengan mudah. Jaringan

37

penerbangan lisan sering kali bantuan memindahkan satu lidah yang longgar,
sedangkan jaringan penerbangan nasal dapat traumatize ceruk hidung kecil atau
polip-polip terkemuka. Tekanan tisu lembut submandibular harus dihindarkan
selama ventilasi topeng untuk mencegah penghalang trayek udara bagian atas.
Pada umumnya, anak itu dibujuk ke dalam bernafas satu campuran yang
tidak berbau dari nitro oxida (70%) dan oksigen (30%). Sevoflurane atau halotana
ditambahkan kepada campuran gas yang anesthetic di kenaikan-kenaikan 05%
setiap tiga sampai lima nafas. Seperti sebelumnya membahas, sevoflurane
mempunyai suatu tekanan indeks terapeutik dan tekanan cardiovasculer yang
dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah yang lebih luas pengarah
ventilatory.

Banyak

anesthesiologists

jika

bukan

kebanyakan

mempertimbangkan;

ilmu

menganggap

kedokteran
sevoflurane

anak
agen

[pilihan;terkemuka] untuk induksi/pelantikan hal penghisapan. Desflurane dan

isoflurane tidak digunakan untuk induksi/pelantikan karena mereka lebih sengak
dan dihubungkan dengan lebih batuk, menahan napas, dan laryngospasm selama
satu induksi/pelantikan inhalational. Beberapa clinicians menggunakan suatu
teknik induksi/pelantikan nafas dengan sevoflurane (78% sevoflurane di nitro
oxida 60%) untuk mempercepat induksi/pelantikan. Setelah satu yang cukup
kedalaman anesthesia sudah dicapai, satu garis yang kedalam pembuluh darah
dapat dimulai dan suatu otot relaxant dingatur.
Pasien-pasien pada umumnya menerobos satu langkah?tahap kegembiraan
selama yang setiap rangsangan dapat mempengaruhi laryngospasm. Menahan
napas yang harus dibedakan dari laryngospasm. Aplikasi mantap 10 cm dari
tekanan ekspiratori akhir yang positif dapat membantu laryngospasm yang
diperdaya.
Sebagai alternatif, anesthesiologist itu dapat memperdalam tingkat
anesthesia dengan meningkatkan konsentrasi asiri anesthetic, dan menempatkan
suatu trayek udara topeng yang pangkal tenggorokan (LMA) atau, lebih sedikit
biasanya, intubating pasien tanpa suatu otot relaxant. Karena kedalaman
anesthetic yang lebih besar diperlukan untuk intubasi tracheal dengan teknik yang
belakangan, kemungkinan tekanan berhubungan dengan jantung yang parah; sulit;

38

keras; berat, bradikardia, atau laryngospasm yang terjadi tanpa akses yang
kedalam pembuluh darah merugikan teknik ini. Dalam otot succinylcholine (46
mg/kg, bukan untuk melebihi 150 mg) dan atropin (002 mg/kg, bukan untuk
melebihi 04 mg) harus tersedia jika laryngospasm atau bradikardia terjadi sebelum
satu garis yang kedalam pembuluh darah dibentuk/mapan; succinylcholine yang
intralingual bisa satu rute alterative (lihat di atas).
Positive-pressure ventilasi selama induksi/pelantikan topeng dan sebelum
intubasi kadang-kadang menyebabkan distention berhubungan dengan lambung,
menghasilkan perusakan/pelemahan dari perluasan paru-paru. Pengisapan dengan
satu tabung nasogastric atau yang orogastric akan menghilangkan perut, hanya itu
harus dilakukan tanpa selaput mukosa traumatizing rapuh.

AKSES YANG KEDALAM PEMBULUH DARAH

Cannulation pembuluh darah ilmu kedokteran anak yang kecil bisa
merupakan suatu berusaha cobaan berat. Ini adalah terutama sekali benar untuk
bayi-bayi yang sudah membelanjakan minggu-minggu di suatu unit gawat darurat
yang neonatal dan mempunyai sedikit; beberapa pembuluh darah meninggalkan
tidak berparut-parut bekas lukaluka. Bahkan anak-anak 1-year-old yang sehat
dapat membuktikan (bahwa) suatu tantangan oleh karena lemak subcutaneous
yang luas. Pembuluh darah biasanya menjadi lebih dapat diakses setelah 2 tahun
usia. Pembuluh darah saphenous mempunyai suatu lokasi yang konsisten di mata
kaki dan, dengan merasakan, praktisi itu dapat biasanya cannulate itu sekali pun
itu bukanlah gamblang atau kelihatan. Twenty-four-gauge over-the-needle pipa ke
dalam saluran tubuh bersifat cukup di dalam neonatal-neonatal dan bayi-bayi
ketika transfusi darah tidak diantisipasi.

39

Semua gelembung udara harus dipindahkan dari garis yang kedalam

pembuluh darah, sebagai suatu persentase yang tinggi dari foramen hak paten
ovale meningkatkan resiko dari penyakit kaison paradoksis. Di dalam situasisituasi darurat di mana akses yang kedalam pembuluh darah adalah yang mustahil,
cairan-cairan dapat secara efektif ditanamkan/diseduh melalui satu 18-gauge
menggoda/menjahit yang disisipkan ke dalam sinusoid-sinusoid yang sebagai
benak benak di dalam tulang tibial. Penuangan intraosseous ini dapat digunakan
untuk semua pengobatan secara normal memberi melalui urat nadi dengan hampir
sebagai hasil-hasil yang cepat.

TRACHEAL INTUBASI
Mengikuti inhalational induksi/pelantikan, nitro oxida harus dihentikan
sebelum intubasi sehingga paru-paru pasien itu akan berisi suatu konsentrasi
oksigen ketinggian yang diilhami bahwa mengizinkan[membiarkan cukup seperti
urat nadi penjenuhan oksigen selama periode ini apnea. Pilihan dari otot relaxant
dibahas di atas. Di dalam kasus dari suatu terjaga intubasi di suatu neonatal atau
bayi muda, preoxygenation dan penggunaan cukup dari peniupan oksigen selama
laryngoscopy (misalnya, Oxyscope) boleh membantu mencegah hypoxemia.
Suatu oksiput yang terkemuka menuju ke untuk menempatkan kepala di
suatu posisi yang dilenturkan sebelum intubasi. Ini dengan mudah dikoreksi oleh
sedikit mengangkat bahu-bahu dengan handuk-handuk dan menempatkan
berhadapan muka suatu kue donat membentuk bantal. Di dalam anak-anak yang
lebih tua, jaringan/tisu tonsillar terkemuka dapat menghalangi pemberian gambar
it pangkal tenggorokan. Mata pisau laringoskop lurus/langsung membantu
intubasi pangkal tenggorokan yang di depan di dalam neonatal-neonatal, bayibayi, dan anak-anak muda (Meja 446). Endotracheal tabung bahwa menerobos
celah suara itu boleh masih berbenturan atas tulang rawan krikoid, yang adalah
titik yang paling dangkal dari trayek udara di dalam anak-anak lebih muda dari 5
tahun usia. Mucosal trauma dari berusaha untuk memaksa suatu tabung melalui

40

tulang rawan krikoid itu dapat menyebabkan edema sesudah operasi, stridor,
batuk-sesak napas anak-anak, dan penghalang trayek udara.
Garis tengah yang sesuai di dalam tabung endotracheal dapat diperkirakan
oleh suatu rumusan berdasar pada usia:
Sebagai contoh, seorang anak 4-year-old akan diramalkan untuk memerlukan
suatu tabung 5-mm. Rumusan ini menyediakan hanya suatu petunjuk yang
keras/kasar/kejam, bagaimanapun. Perkecualian-perkecualian termasuk neonatalneonatal prematur (suatu 253 tabung juta) dan penuh memasukkan neonatalneonatal (suatu 335 tabung juta). Endotracheal tabung-tabung 05 juta lebih kecil
dan lebih besar dibanding yang diramalkan harus siap tersedia. tabung-tabung
endotracheal Uncuffed biasanya terpilih untuk anak-anak sampai dengan 810
tahun usia untuk berkurang resiko batuk-sesak napas anak-anak postintubation
dan untuk menyediakan suatu membocorkan memperkecil resiko dari barotrauma
kebetulan. Ukuran tabung benar ditetapkan oleh jalan lintasan yang gampang ke
dalam pangkal tenggorokan dan pengembangan dari suatu kebocoran gas pada
1520 cm H2O memaksa selama satu tabung yang tidak dipukul. Tidak ada
kebocoran menandai (adanya) satu tabung yang longgar bahwa harus digantikan
untuk mencegah edema sesudah operasi, sedangkan satu kebocoran yang
berlebihan boleh menghalangi ventilasi cukup dan mencemari ruang; kamar
operasi dengan gas-gas yang anesthetic. Banyak clinicians, bagaimanapun,
menggunakan suatu tabung yang dipukul yang down-sized dengan lipatan lengan
dengan sepenuhnya mengosongkan di dalam pasien-pasien yang lebih muda pada
resiko yang tinggi untuk cita-cita; inflasi minimal lipatan lengan itu dapat berhenti
setiap kebocoran udara. Ada juga suatu rumusan untuk menaksir endotracheal
panjangnya.
Lagi kembali rumusan ini menyediakan hanya suatu petunjuk, dan hasil
yang harus ditetapkan oleh auscultation dan penilaian klinis. Untuk menghindari
endobronchial intubasi, ujung tabung endotracheal perlu lewat hanya 12 cm di
luar satu celah suara bayi. Satu teknik alternatif untuk dengan sengaja
menempatkan ujung tabung endotracheal ke dalam bronkus mainstem yang benar
dan lalu menarik nya sampai nafas bunyi bersifat sama.

41

PEMELIHARAAN
Ventilasi adalah biasanya dikendalikan selama anesthesia dari neonatalneonatal dan bayi-bayi. Selama ventilasi yang secara spontan, bahkan pembalasan
yang rendah suatu sistim lingkaran dapat menjadi suatu rintangan yang penting
untuk suatu neonatal yang sakit untuk mengalahkan. Klep-klep yang searah,
bernafas tabung-tabung, dan peredam-peredam meliput kebanyakan dari
pembalasan ini. Karena penimbangan pasien-pasien kurang dari 10 kg, beberapa
anesthesiologists menyukai sirkit Mapleson D atau sistim Bain oleh karena
pembalasan mereka yang rendah dan berat/beban ringan (lihat Bab 3). Meskipun
begitu, karena bernafas pembalasan sirkit dengan mudah diperdaya oleh ventilasi
tekanan yang positif, sistim lingkaran dapat dengan aman digunakan di dalam
pasien-pasien dari semua berbagai zaman jika ventilasi terkendali. Pemantauan
tekanan trayek udara boleh menyediakan awal bukti penghalang disebabkan oleh
suatu tabung endotracheal yang kusut atau kemajuan dari tabung ke dalam suatu
bronkus mainstem.
Banyak kipas angin anesthesia di mesin-mesin yang lebih tua dirancang
karena pasien-pasien orang dewasa dan tidak bisa dapat dipercaya menyediakan
volume-volume pasang surut rendah dan daftar biaya pengiriman barang-barang
cepat yang diperlukan oleh neonatal-neonatal dan bayi-bayi. Penyerahan yang tak
disengaja dari volume-volume pasang surut yang besar ke(pada seorang anak
yang kecil dapat menghasilkan trayek udara puncak mahabesar memaksa dan
barotrauma penyebab luas. Tekanan membatasi gaya, yang ditemukan di semua
kipas angin anesthesia yang lebih baru dan beberapa model yang lebih tua, harus
digunakan untuk neonatal-neonatal, bayi-bayi, dan anak kecil yang baru belajar
jalan. Volume-volume pasang surut kecil dapat juga dengan tangan dikirimkan
dengan kepekaan yang lebih besar dengan suatu 1-L yang bernafas kantong
dibanding dengan suatu kantong orang dewasa 3-L. Untuk anak-anak <10 kg,
volume-volume pasang surut cukup dicapai dengan tekanan-tekanan puncak yang
penarikan napas 1518 cm H2O. Untuk anak-anak yang lebih besar, ventilasi
pengatur voluma bisa digunakan dan volume-volume pasang surut bisa ditetapkan

42

pada 810 mL/kg. Banyak spirometer bersifat lebih sedikit yang akurat pada
volume-volume pasang surut yang lebih rendah. Sebagai tambahan, gas hilang di
dalam panjang(lama, sangat memenuhi bernafas sirkit-sirkit menjadi sungguh
penting sehubungan dengan suatu volume anak yang pasang surut kecil. Untuk
alasan ini, tabung ilmu kedokteran anak adalah biasanya lebih pendek dan lebih
kaku (lebih sedikit yang memenuhi). Ruang mati peralatan, suatu faktor penentu
yang kritis tentang nafas kembali di dalam anak-anak, diperkecil oleh suatu sekat
bahwa membagi yang penarikan napas dan ekspiratori memasang gas di dalam Ypiece. Alat pelembab udara pemadat atau penukar-penukar panas dan embun
(HME) dapat menambahkan ruang mati yang pantas dipertimbangkan; tergantung
pada ukuran dari pasien, mereka yang manapun harus tidak digunakan atau satu
sewajarnya sized, ilmu kedokteran anak HME harus dipekerjakan.
Anesthesia dapat dipelihara; dipertahankan di dalam pasien-pasien ilmu
kedokteran anak dengan agen-agen yang sama seperti di orang dewasa. Banyak
saklar clinicians kepada yang manapun isoflurane atau halotana yang mengikuti
suatu induksi/pelantikan sevoflurane untuk membantu mengurangi kemungkinan
dari delirium atau hasutan/peradangan yang sesudah operasi pada kemunculan
(lihat di atas). Jika sevoflurane dilanjutkan untuk pemeliharaan, administrasi dari
suatu opioid (misalnya, fentanyl 115 g/kg) 1520 min sebelum ujung prosedur
itu

dapat

mengurangi

timbulnya

dari

delirium

kemunculan

dan

hasutan/peradangan. Meski MAC itu adalah yang lebih tinggi di dalam anak-anak
dibanding di dalam orang dewasa (lihat Table 444), neonatal bisa terutama sekali
peka kepada barang kepunyaan cardiodepressant dari anesthetics umum.
Nondepolarizing pelemas otot sering diperlukan untuk kondisi-kondisi berhub dg
pembedahan optimal; ini adalah terutama sekali benar di dalam neonatal-neonatal
dan bayi-bayi sakit yang mungkin tidak memaklumi dosis-dosis yang lebih tinggi
dari agen-agen yang mudah menguap.

PERIOPERATIF MENGALIR PERSYARATAN-PERSYARATAN

43

Manajemen cairan sangat teliti diperlukan di dalam pasien-pasien ilmu

kedokteran anak kecil oleh karena pita margin yang terbatas dari sangat
kesalahan. Suatu pompa infus programmable atau suatu buret dengan suatu kamar
microdrip harus digunakan untuk pengukuran-pengukuran yang akurat. Narkoba
dibilas melalui tabung ruang mati yang rendah untuk memperkecil administrasi
cairan yang tak perlu. Beban berlebih cairan didiagnose oleh pembuluh darah
yang terkemuka, kulit yang dibilas, tekanan darah yang ditingkatkan, sodium
serum yang dikurangi, dan hilangnya pita suara di dalam kelopak mata yang
bagian atas. Ilmu pengobatan cairan dapat dibagi menjadi pemeliharaan, defisit,
dan persyaratan-persyaratan penggantian.

PEMELIHARAAN MENGALIR PERSYARATAN-PERSYARATAN

Syarat pemeliharaan untuk pasien-pasien ilmu kedokteran anak dapat
ditentukan oleh rumusan yang diperkenalkan di Bab 29, 4:2:1 aturan: 4 mL/kg/h
untuk pertama 10 kg dari berat/beban, 2 mL/kg/h untuk 10 kg yang kedua, dan 1
mL/kg/h untuk masing-masing yang menetap kilogram. Pilihan dari cairan
pemeliharaan tetap orang yang gemar bertengkar. Suatu solusi seperti D5NS
dengan 20 mEq/L dari klorid kalium menyediakan dekstrosa dan asam aki cukup
pada daftar biaya pengiriman barang-barang penuangan pemeliharaan ini.
D51/4NS bisa suatu pilihan yang lebih baik di dalam neonatal-neonatal oleh
karena mereka dibatasi kemampuan untuk menangani sodium mengisi?memuat.
Neonatal-neonatal memerlukan 35 mg/kg/min dari suatu penuangan glukosa
untuk memelihara euglycemia (40125 mg/dL); neonatal-neonatal prematur
memerlukan 56 mg/kg/min.

DEFISIT - DEFISIT
Sebagai tambahan terhadap suatu penuangan pemeliharaan, setiap
preoperative mengalir defisit-defisit harus digantikan. Sebagai contoh, jika suatu
bayi 5-kg tidak menerima cairan-cairan kedalam pembuluh darah atau lisan untuk

44

4 h sebelum perawatan, suatu defisit dari 80 mL sudah mengakui (5 kg x 4

mL/kg/h x 4 h). Berlawanan dengan orang dewasa, bayi-bayi bereaksi terhadap
pengeringan dengan tekanan darah yang dikurangi tetapi tanpa laju denyutjantung
yang ditingkatkan. Preoperative mengalir defisit-defisit pada umumnya diatur tiap
jam syarat pemeliharaan di aliquots dari 50% di dalam jam yang pertama dan 25%
di dalam yang kedua dan jam ketiga. Di dalam contoh di atas, suatu jumlah
keseluruhan dari 60 mL akan disampaikan dalam jam yang pertama ( 80/2 +20)
dan 40 mL di dalam yang kedua dan jam ketiga ( 80/4 +20). Jumlah yang besar
dari

dekstrosa

yang

berisi

solusi-solusi

dihindarkan

untuk

mencegah

hipergiisemia. Preoperative mengalir defisit-defisit biasanya digantikan dengan

suatu solusi garam yang seimbang (misalnya, suntikan lactated Ringer) atau
bersifat garam normal. suntikan Lactated yang yang dibandingkan dengan
Ringer, bersifat garam normal mempunyai kerugian tentang asidosis promosi
hyperchloremic.

PERSYARATAN PERSYARATAN PENGGANTIAN

Penggantian dapat dibagi lagi ke dalam kehilangan darah dan kerugian
ruang(spasi ketiga.

KEHILANGAN DARAH
Volume darah dari neonatal-neonatal yang prematur (100 mL/kg), penuh
istilah neonatal-neonatal (8590 mL/kg), dan bayi-bayi (80 mL/kg) dengan
sebanding;seimbang yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa (6575
mL/kg). Satu hematokrit yang awal dari 55% di dalam neonatal penuh istilah yang
sehat secara berangsur-angsur mulai makan sama 30% yang rendah seperti di
dalam bayi 3-month-old sebelum naik ke(pada 35% oleh 6 bulan. Hemoglobin

45

(Hb) jenis adalah juga mengubah selama periode ini: dari suatu konsentrasi 75%
HbF ([gaya gabung/ hubungan dekat] oksigen tinggi, PaO2 rendah, jaringan/tisu
lemah(miskin yang membongkar) pada kelahiran kepada hampir 100% HbA
([gaya gabung/ hubungan dekat] oksigen rendah, ketinggian PaO2, jaringan/tisu
baik yang membongkar) oleh 6 bulan.
Kehilangan darah adalah pada umumnya digantikan dengan kristaloid
nonglucose-containing (misalnya, 3 mL dari suntikan yang lactated Ringer untuk
masing-masing mililiter dari darah hilang) atau solusi-solusi koloid (misalnya,
1 mL dari 5% albumin untuk masing-masing mililiter dari darah hilang) sampai
hematokrit pasien itu menjangkau suatu limit bawah yang ditentukan. Di dalam
pramasa dan neonatal-neonatal sakit, ini bisa setinggi 40% atau 50%, sedangkan
di dalam anak-anak lebih tua yang sehat suatu hematokrit dari 2026% adalah
secara umum sumur diaklumi. Oleh karena volume intravaskular mereka yang
kecil, neonatal-neonatal dan bayi-bayi adalah di satu resiko yang ditingkatkan
untuk gangguan-gangguan asam aki (misalnya, hipergiisemia, hiperkalemia, dan
hipokalsemia) bahwa dapat menemani transfusi darah cepat. Dosing transfusitransfusi eritrosit yang dikemasi/memenuhi dibahas di Bab 29. Keping darah dan
plasma yang dibekukan segar 1015 mL/kg harus diberi ketika kehilangan darah
melebihi 12 volume darah. Satu unit dari keping darah per 10 berat/beban kg
menaikkan gelar ningrat keping darah oleh tentang 50,000/L. Dosis ilmu
kedokteran anak dari cryoprecipitate adalah 1 U/10 kg berat/beban.

THIRD-SPACE KERUGIAN
Kerugian-kerugian ini bersifat yang mustahil untuk mengukur dan harus
diperkirakan oleh tingkat dari prosedur yang berhub dg pembedahan. Satu
petunjuk yang populer adalah 02 mL/kg/h untuk perawatan secara relatif
atraumatic (misalnya, koreksi mata juling) dan sampai dengan 610 mL/kg/h
untuk prosedur-prosedur yang traumatis (misalnya, bisul abdominal). Third-space
kerugian adalah biasanya digantikan dengan suntikan yang lactated Ringer.

46

ATRESIA ANI
2.1 Definisi
Atresia ani adalah suatu kelainan kongenital tanpa anus atau anus tidak
sempurna, termasuk didalamnya agenesis ani, agenesis rektum dan atresia rektum.
Insiden 1:5000 kelahiran yang dapat muncul sebagai sindroma VACTRERL
(Vertebra, Anal, Cardial, Esofageal, Renal, Limb).
2.2 Embriologi
Usus belakang membentuk sepertiga distal kolon transversum, kolon
desendens, sigmoid, rektum, bagian atas kanalis ani.emdodern usus belakang ini
juga membentuk lapisan dalam kandung kemih dan uretra (Sadler T.W, 1997).
Bagian akhir usus belakang bermuara ke dalam kloaka, suatu rongga yang dilapisi
endoderm yang berhubungan langsung dengan ektoderm permukaan. Daerah
pertemuan antara endoderm dan ektoderm membentuk membran kloaka.
Pada perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu septum
urorektal, pada sudut antara allantois dan usus belakang.Sekat ini tumbuh kearah
kaudal, karena itu membagi kloaka menjadi bagian depan, yaitu sinus uroginetalis
primitif, dan bagian posterior, yaitu kanalis anorektalis. Ketika mudigah berumur
7 minggu, septum urorektal mencapai membran kloaka, dan di daeraah ini
terbentuklah korpus parienalis. Membran kloakalis kemudian terbagi menjadi
membran analis di belakang, dan membran urogenitalis di depan.
Sementara itu, membran analis dikelilingi oleh tonjol-tonjol mesenkim,
yang dikenal sebagai celah anus atau proktodeum. Pada minggu ke-9, membran
analis koyak, dan terbukalah jalan antara rektum dan dunia luar. Bagian atas
kanalis analis berasal dari endoderm dan diperdarahi oleh pembuluh nasi usus
belakang, yaitu arteri mesentrika inferior. Akan tetapi, sepertiga bagian bawah
kanalis analis berasal dari ektoderm dan ektoderm dibentuk oleh linea pektinata,
yang terdapat tepat di bawah kolumna analis. Pada garis ini, epitel berubah dari
epitel torak menjadi epitel berlapis gepeng.
Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut dan
hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernafasan bagian bawah,
esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas.

47

Midgut membentuk usus halus, sebagian duodenum, sekum, appendik, kolon

asenden sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut meluas dari midgut
hingga ke membrana kloaka, membrana ini tersusun dari endoderm kloaka, dan
ektoderm dari protoderm atau analpit. Usus terbentuk mulai minggu keempat
disebut sebagai primitif gut. Kegagalan perkembangan yang lengkap dari septum
urorektalis menghasilkan anomali letak tinggi atau supra levator. Sedangkan
anomali letak rendah atau infra levator berasal dari defek perkembangan
proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot levator ani
perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus dan internus
dapat tidak ada atau rudimenter.
2.3 Epidemiologi
Angka kejadian rata-rata malformasi anorektal di seluruh dunia adalah 1
dalam 5000 kelahiran.
Secara umum, atresia ani lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada
perempuan. Fistula rektouretra merupakan kelainan yang paling banyak ditemui
pada bayi laki-laki, diikuti oleh fistula perineal. Sedangkan pada bayi perempuan,
jenis atresia ani yang paling banyak ditemui adalah atresia ani diikuti fistula
rektovestibular dan fistula perineal (Oldham K, 2005).
Hasil penelitian Boocock dan Donna di Manchester menunjukkan bahwa
atresia ani letak rendah lebih banyak ditemukan dibandingkan atresia letak tinggi.
2.4 Etiologi
Atresia ani dapat disebabkan karena:
1. Putusnya saluran pencernaan di atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir
tanpa lubang dubur.
2. Gangguan organogenesis dalam kandungan.
3. Berkaitan dengan sindrom down.
Atresia ani memiliki etiologi yang multifaktorial. Salah satunya adalah
komponen genetik. Pada tahun 1950an, didapatkan bahwa risiko malformasi
meningkat pada bayi yang memiliki saudara dengan kelainan atresia ani yakni 1
dalam 100 kelahiran, dibandingkan dengan populasi umum sekitar 1 dalam 5000

48

kelahiran. Penelitian juga menunjukkan adanya hubungan antara atresia ani

dengan pasien dengan trisomi 21 (Down's syndrome). Kedua hal tersebut
menunjukkan bahwa mutasi dari bermacam-macam gen yang berbeda dapat
menyebabkan atresia ani atau dengan kata lain etiologi atresia ani bersifat
multigenik.
2.5 Patofisiologi
Atresia ani terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada
kehidupan embrional. Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya
fistula. Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah
dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum,
maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperkloremia, sebaliknya
feses mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang. Pada
keadaan ini biasanya akan terbentuk fistula antara rektum dengan organ
sekitarnya. Pada perempuan, 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina) atau
perineum (rektovestibuler). Pada laki-laki umumnya fistula menuju ke vesika
urinaria atau ke prostat (rektovesika) bila kelainan merupakan letak tinggi, pada
letak rendah fistula menuju ke uretra (rektouretralis)
2.6 Klasiikasi.
Menurut klasifikasi Wingspread (1984) yang dikutip Hamami, atresia ani
dibagi 2 golongan yang dikelompokkan menurut jenis kelamin.
Pada laki laki golongan I dibagi menjadi 5 kelainan yaitu kelainan fistel urin,
atresia rektum, perineum datar, fistel tidak ada dan pada invertogram: udara > 1
cm dari kulit. Golongan II pada laki laki dibagi 5 kelainan yaitu kelainan fistel
perineum, membran anal, stenosis anus, fistel tidak ada. dan pada invertogram:
udara < 1 cm dari kulit. Sedangkan pada perempuan golongan I dibagi menjadi 6
kelainan yaitu kelainan kloaka, fistel vagina, fistel rektovestibular, atresia rektum,
fistel tidak ada dan pada invertogram: udara > 1 cm dari kulit. Golongan II pada
perempuan dibagi 4 kelainan yaitu kelainan fistel perineum, stenosis anus, fistel
tidak ada. dan pada invertogram: udara < 1 cm dari kulit.

49

2.7 Manifestasi Klinis.

Gejala yang menunjukan terjadinya atresia ani terjadi dalam waktu 24-48
jam.
Gejala itu dapat berupa :
1. Perut kembung.
2. Muntah.
3. Tidak bisa buang air besar.
4. Pada pemeriksaan radiologis dengan posisi tegak serta terbalik dapat dilihat
sampai dimana terdapat penyumbatan.
Atresia ani sangat bervariasi, mulai dari atresia ani letak rendah dimana
rectum berada pada lokasi yang normal tapi terlalu sempit sehingga feses bayi
tidak dapat melaluinya, malformasi anorektal intermedia dimana ujung dari
rektum dekat ke uretra dan malformasi anorektal letak tinggi dimana anus sama
sekali tidak ada .Sebagian besar bayi dengan atresia ani memiliki satu atau lebih
abnormalitas yang mengenai sistem lain. Insidennya berkisar antara 50% - 60%.
Makin tinggi letak abnormalitas berhubungan dengan malformasi yang lebih
sering. Kebanyakan dari kelainan itu ditemukan secara kebetulan, akan tetapi
beberapa diantaranya dapat mengancam nyawa seperti kelainan kardiovaskuler.
Beberapa jenis kelainan yang sering ditemukan bersamaan dengan malformasi
anorektal adalah :
1. Kelainan kardiovaskuler.
Ditemukan pada sepertiga pasien dengan atresia ani. Jenis kelainan yang
paling banyak ditemui adalah atrial septal defect dan paten ductus arteriosus,
diikuti oleh tetralogi of fallot dan vebtrikular septal defect.
2. Kelainan gastrointestinal.
Kelainan yang ditemui berupa kelainan trakeoesofageal (10%), obstruksi
duodenum (1%-2%).
3. Kelainan tulang belakang dan medulla spinalis.
Kelainan tulang belakang yang sering ditemukan adalah kelainan
lumbosakral

seperti

hemivertebrae,

skoliosis,

butterfly

vertebrae,

dan

50

hemisacrum. Sedangkan kelainan spinal yang sering ditemukan adalah

myelomeningocele, meningocele, dan teratoma intraspinal.
4. Kelainan traktus genitourinarius.
Kelainan traktus urogenital kongenital paling banyak ditemukan pada
atresia ani. Beberapa penelitian menunjukkan insiden kelainan urogeital dengan
atresia ani letak tinggi antara 50 % sampai 60%, dengan atresia ani letak rendah
15% sampai 20%. Kelainan tersebut dapat berdiri sendiri ataupun muncul
bersamaan sebagai VATER (Vertebrae, Anorectal, Tracheoesophageal and Renal
abnormality)

dan

VACTERL

(Vertebrae,

Anorectal,

Cardiovascular,

Tracheoesophageal, Renal and Limb abnormality).

2.8 Diagnosa
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.
Pada anamnesis dapat ditemukan :
a. Bayi cepat kembung antara 4-8 jam setelah lahir.
b. Tidak ditemukan anus, kemungkinan juga ditemukan adanya fistula.
c. Bila ada fistula pada perineum maka mekoneum (+) dan kemungkinan kelainan
adalah letak rendah.
Menurut

Pena

yang

dikutipkan

Faradilla

untuk

mendiagnosa

menggunakan cara:
1. Bayi laki-laki dilakukan pemeriksaan perineum dan urin bila :
a. Fistel perianal (+), bucket handle, anal stenosis atau anal membran berarti
atresia letak rendah maka dilakukan minimal Postero Sagital Anorektoplasti
(PSARP) tanpa kolostomi
b. Bila mekoneum (+) maka atresia letak tinggi dan dilakukan kolostomi terlebih
dahulu, setelah 8 minggi kemudian dilakukan tindakan definitif. Apabila
pemeriksaan diatas meragukan dilakukan invertrogram. Bila akhiran rektum < 1
cm dari kulit maka disebut letak rendah. Akhiran rektum > 1 cm disebut letak
tinggi. Pada laki-laki fistel dapat berupa rektovesikalis, rektouretralis dan
rektoperinealis.

51

2. Pada bayi perempuan 90 % atresia ani disertai dengan fistel.

Bila ditemukan fistel perineal (+) maka dilakukan minimal PSARP tanpa
kolostomi. Bila fistel rektovaginal atau rektovestibuler dilakukan kolostomi
terlebih dahulu. Bila fistel (-) maka dilakukan invertrogram: apabila akhiran < 1
cm dari kulit dilakukan postero sagital anorektoplasti, apabila akhiran > 1 cm dari
kulit dilakukan kolostom terlebih dahulu.
Leape (1987) yang dikutip oleh Faradilla menyatakan bila mekonium
didadapatkan pada perineum, vestibulum atau fistel perianal maka kelainan adalah
letak rendah . Bila Pada pemeriksaan fistel (-) maka kelainan adalah letak tinggi
atau rendah. Pemeriksaan foto abdomen setelah 18-24 jam setelah lahir agar usus
terisis\ udara, dengan cara Wangenstein Reis (kedua kaki dipegang posisi badan
vertikal dengan kepala dibawah) atau knee chest position (sujud) dengan bertujuan
agar udara berkumpul didaerah paling distal. Bila terdapat fistula lakukan
fistulografi.
Pada pemeriksan klinis, pasien atresia ani tidak selalu menunjukkan gejala
obstruksi saluran cerna. Untuk itu, diagnosis harus ditegakkan pada pemeriksaan
klinis segera setelah lahir dengan inspeksi daerah perianal dan dengan
memasukkan termometer melalui anus.
Mekonium biasanya tidak terlihat pada perineum pada bayi dengan fistula
rektoperineal hingga 16-24 jam. Distensi abdomen tidak ditemukan selama
beberapa jam pertama setelah lahir dan mekonium harus dipaksa keluar melalui
fistula rektoperineal atau fistula urinarius. Hal ini dikarenakan bagian distal
rektum pada bayi tersebut dikelilingi struktur otot-otot volunter yang menjaga
rektum tetap kolaps dan kosong. Tekanan intrabdominal harus cukup tinggi untuk
menandingi tonus otot yang mengelilingi rektum. Oleh karena itu, harus ditunggu
selama 16-24 jam untuk menentukan jenis atresia ani pada bayi untuk menentukan
apakah akan dilakukan colostomy atau anoplasty (Levitt M, 2007).
Inspeksi perianal sangat penting. Flat "bottom" atau flat perineum, ditandai
dengan tidak adanya garis anus dan anal dimple mengindikasikan bahwa pasien
memiliki otot-otot perineum yang sangat sedikit. Tanda ini berhubungan dengan
atresia ani letak tinggi dan harus dilakukan colostomy (Levitt M, 2007).

52

Tanda pada perineum yang ditemukan pada pasien dengan atresia ani letak rendah
meliputi adanya mekonium pada perineum, "bucket-handle" (skin tag yang
terdapat pada anal dimple), dan adanya membran pada anus (tempat keluarnya
mekonium) .
2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani
letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu
penanganan atresia ani menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough,
tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolaps mukosa usus
yang lebih tinggi. Pena dan Defries pada tahun 1982 yang dikutip oleh Faradillah
memperkenalkan

metode

operasi

dengan

pendekatan

postero

sagital

anorektoplasti, yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan

muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rektum dan
pemotongan fistel
Keberhasilan penatalaksanaan atresia ani dinilai dari fungsinya secara
jangka panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta
antisipasi trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus ditentukankan
ketinggian akhiran rektum yang dapat ditentukan dengan berbagai cara antara lain
dengan pemeriksaan fisik, radiologis dan USG. Komplikasi yang terjadi pasca
operasi banyak disebabkan oleh karena kegagalan menentukan letak kolostomi,
persiapan operasi yang tidak adekuat, keterbatasan pengetahuan anatomi, serta
ketrampilan operator yang kurang serta perawatan post operasi yang buruk. Dari
berbagai klasifikasi penatalaksanaannya berbeda tergantung pada letak ketinggian
akhiran rektum dan ada tidaknya fistula
Menurut Leape (1987) yang dikutip oleh Faradilla menganjurkan pada :
a. Atresia ani letak tinggi dan intermediet dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD
dahulu, setelah 6 12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP).
b. Atresia ani letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya
dilakukan tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot
sfingter ani ekternus.
c. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion.

53

d. Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, berbeda dengan Pena dimana
dikerjakan minimal PSARP tanpa kolostomi.
Pena secara tegas menjelaskan bahwa pada atresia ani letak tinggi dan intermediet
dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi. Operasi
definitif setelah 4 8 minggu. Saat ini teknik yang paling banyak dipakai adalah
posterosagital anorektoplasti, baikminimal, limited atau full postero sagital
anorektoplasti.
Neonatus perempuan perlu pemeriksaan khusus, karena seringnya
ditemukan vital ke vetibulum atau vagina (80-90%). Golongan I Pada fistel
vagina, mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feces menjadi tidak lancar
sehingga sebaiknya dilakukan kolostomi. Pada fistel vestibulum, muara fistel
terdapat divulva. Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita hanya minum
susu. Evakuasi mulai etrhambat saat penderita mulai makan makanan padat.
Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. Bila
terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius, traktus
genetalis dan jalan cerna. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu
cepat dilakukan kolostomi. Pada atresia rektum, anus tampak normal tetapi pada
pemerikasaan colok dubur, jari tidak dapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada
evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. Bila tidak ada
fistel, dibuat invertogram. Jika udara > 1 cm dari kulit perlu segera dilakukan
kolostomi. Golongan II. Lubang fistel perineum biasanya terdapat diantara vulva
dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu ada di
posteriornya. Kelainan ini umumnya menimbulkan obstipasi. Pada stenosis anus,
lubang anus terletak di tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi
feses tidal lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi definitif. Bila
tidak ada fistel dan pada invertogram udara < 1 cm dari kulit. Dapat segera
dilakukan pembedahan definitif. Dalam hal ini evakuasi tidak ada, sehingga perlu
segera dilakukan kolostomi. Yang harus diperhatikan ialah adanya fitel atau
kenormalan bentuk perineum dan tidak adanya butir mekonium di urine. Dari
kedua hal tadi pada anak laki dapat dibuat kelompok dengan atau tanpa fistel urin
dan fistel perineum. Golongan I. Jika ada fistel urin, tampak mekonium keluar
dari orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel ke uretra maupun ke

54

vesika urinaria. Cara praktis menentukan letak fistel adalah dengan memasang
kateter urin. Bila kateter terpasang dan urin jernih, berarti fistel terletak uretra
karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urin mengandung mekonuim
maka fistel ke vesikaurinaria. Bila evakuasi feses tidak lancar, penderita
memerlukan kolostomi segera.
Pada atresia rektum tindakannya sama pada perempuan ; harus dibuat
kolostomi. Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram,
maka perlu segera dilakukan kolostomi. Golongan II. Fistel perineum sama
dengan pada wanita ; lubangnya terdapat anterior dari letak anus normal. Pada
membran anal biasanya tampak bayangan mekonium di bawah selaput. Bila
evakuasi feses tidak ada sebaiknya dilakukan terapi definit secepat mungkin. Pada
stenosis anus, sama dengan wanita, tindakan definitive harus dilakukan. Bila tidak
ada fistel dan udara < 1cm dari kulit pada invertogram, perlu juga segera
dilakukan pertolongan bedah.
2.10 prognosis
Prognosis bergantung dari fungsi klinis. Dengan khusus dinilai
pengendalian defekasi, pencemaran pakaian dalam. Sensibilitas rektum dan
kekuatan kontraksi otot sfingter pada colok dubur.
Fungsi kontineia tidak hanya bergantung pada kekuatan sfingter atau
ensibilitasnya, tetapi juga bergantung pada usia serta kooperasi dan keadaan
mental penderita
Hasil operasi atresia ani meningkat dengan signifikan sejak ditemukannya metode
PSARP.

55

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief Said A., Suryadi Kartini A., Dahlan M. Ruswan. Petunjuk Praktis
Anestesiologi Edisi Kedua. 2002. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Jakarta.
2. Katzung, Bertram G. Farmakologi dasar dan klinik . Edisi 10 EGC
Penerbit Buku Kedokteran . Jakarta
3. Dr. H. Soerasdi Erasmus, Sp.An, KIC, KMN; M. Dwi Satriyanto, dr,
Sp.An, M.Kes, Susanto Edi. Obat Obat Anesthesia Sehari hari.
4. Arvin, Behrman K. 2003. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

56

5. Nicola Somerville, Fenlon Stephen. Anaesthesia for cleft palate

surgery.2005.OxfordJournals.Diambildari http://ceaccp.oxfordjournals.org
6. Morgan Mikhail MS, Maged SM. Clinical Anestesiologi, Four Edition,
lange medical book/McGraw-Hill. USA. 2006.
7. Langman, J., Sadler, T.W.: Langmans Medical Embryology. 6th
edn., Williams & Wilkins, London. 1990; 255-259, 268-269,
283-284.