LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 TAHUN DENGAN TB PARU DAN

MALNUTRISI RINGAN

Oleh :
FERDY ERAWAN
406127017
Pembimbing :
dr. A. Hakam Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. I.S.R

Umur

: 4 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Cendono

Dikasuskan

: 27 Agustus 2014

DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan penderita dan ibu pasien pada hari
Rabu, 27 Agustus 2014
KELUHAN UTAMA
Batuk
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke poliknlinik Anak pada tanggal 27 Agustus 20014 dengan
keluhan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak, warna putih, darah(-).
Pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Panas terutama
siang hari. Panas turun setiap diberi obat penurun panas. Tidak disertai kejang,
tidak mual, tidak muntah.
Pasien menyangkal adanya mencret, BAB normal tidak ada darah atau
lendir dan berwarna kuning. Tidak ada batuk pilek atau sesak. Tidak ada nyeri

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

menelan ataupun nyeri pada telinga. Tidak ada nyeri ketika kencing dan kencing
berwarna kuning.
Pasien menyangkal adanya mimisan atau gusi berdarah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Orang tua pasien menyangkal anaknya pernah mendapatkan

pengobatan paru sebelumnya

Tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Paman pasien sedang menjalani pengobatan paru sudah 3 bulan.

RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien pergi ke dokter keluarga sebelum datang ke RS namun tidak ada perbaikan

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Hamil aterm lahir secara spontan ditolong oleh bidan
Langsung menangis
Berat badan lahir 3000 gram
Panjang badan saat lahir lupa
Lingkar kepala saat lahir ibu lupa

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

Lingkar dada saat lahir ibu lupa

Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat imunisasi:
Ibu pasien mengatakan pasien telah mendapat imunisasi lengkap sesuia usia

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

ASI ekslusif hingga 6 bulan

6-9 bulan ASI + MP ASI
9-12 bulan ASI + nasi di cacah
1 tahun nasi biasa

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

PEMERIKSAAN FISIK
1.
2.
3.
4.

Kesadaran
Keadaan Umum
TB
BB

: Compos mentis
: Baik
: 101 cm
: 13 kg

5.
6.
7.
8.

BB/U = 81,25% (gizi kurang)

TB/U =100% (normal)
BB/TB = 81,25% (malnutrisi ringan)
Nadi
: 84 x/mnt, reguler, isi cukup
Laju Napas
: 24 x/mnt
Suhu
: 36,5 C (axilla)
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-),

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

9. Kepala
:Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata
10. Mata : Konjungtiva palpebrae pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 2mm, refleks cahaya (+/+)
11. Hidung: Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada kelainan
pada cavum nasi.
12. Mulut
:Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris.
13. Leher
: letak trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB
14. Dada:
Cor : I

= Ictus cordis tidak tampak

Pal

= Ictus cordis teraba di ICS V MCL kiri 2cm ke lateral

Per

= Batas kanan redup di ICS IV parasternal line dextra, atas

di ICS II midclavicula line sinistra, batas kiri di ICS V 1cm
lateral midclavicula line sinistra

= BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

Paru depan

Inspeksi

Palpasi

Kanan
Kiri
Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
dinamis

dinamis

Retraksi interkostal (-)

nyeri tekan (-)

Retraksi interkostal (-)

nyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama stem fremitus normal, sama kuat

Perkusi
Auskultasi

kuat dengan kiri

Sonor
suara dasar vesikuler

dengan kanan
Sonor
suara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronchi (-)

Wheezing (-), Ronchi (-)

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

Paru belakang

Inpeksi

Palpasi

Kanan
Kiri
Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
dinamis

dinamis

Retraksi interkostal (-)

nyeri tekan (-)

Retraksi interkostal (-)

nyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama stem fremitus normal, sama kuat

Perkusi
Auskultasi

kuat dengan kiri

Sonor
suara dasar vesikuler

dengan kanan
Sonor
suara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronchi (-)

Wheezing (-), Ronchi (-)

Abdomen
Inspeksi

:Datar

Auskultasi

:Bising peristaltik (+) normal, bruit aorta (-), bruit a.renalis (-)

Perkusi

:Timpani pada seluruh regio abdomen, pekak alih (-), liver span 6
cm, perkusi limpa timpani,

Palpasi

:Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan/ lepas abdomen (-), hepar
dan lien tidak teraba, ginjal tak teraba

Genitalia

: Tidak dilakukan

RT

: Tidak dilakukan

Ekstrimitas

Superior

Inferior
7

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

Pembesaran kel. Limfe Axilla

Pembesaran kel. Limfe inguinal
Edema
Sianosis
Ptechie
Gerakan
Kekuatan

-/-/-/-/-/5/5
5/5

-/-/-/-/-/5/5
5/5

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

A.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
R THORAX 27 Agustus 2014

Cor

Bentuk
dan
letak
normal
Ukuran
tidak

membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskular normal
Tampak bercak infiltrat di basal paru kanan
Kesan : TB paruaktif

SCORING TB

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

DIAGNOSIS KERJA
1. TB paru
2. Malnutrisi ringan

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkitis kronis

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Prolem 1 :
TB paru

Initial assessment : mencari diagnosa banding (bronkitis kronis)

Plan diagnostik : Uji Tuberkulin
Plan monitoring : Rontgen paru tiap 2 bulan
Plan terapi :
- INH 1x40mg
- Rifampisin 1x60mg
- Pirazinamid 1x80mg
- Etambutol 1x60mg
- Paracetamol syr 3x1 cth

Plan edukasi :
-Menjelaskan kepada pasien dan orang tua pasien prinsip
pengobatan TB paru sehingga pengobatan dapat berhasil
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bagaimana cara penularan
Tb paru sehingga dapat mencegah penularan lebih lanjut
Prolem 2 :
Malnutrisi Ringan
Initial assessment : Plan diagnostik : Plan monitoring : Berat badan, tinggi badan

10

Ferdy Erawan 406127017

Ilmu Kesehatan Anak

Plan terapi :
o Diet tinggi protein
Plan edukasi :
-Menjelaskan kepada orang tua pasien status gizi anak
- Menjelaskan tentang makanan 4 sehat 5 sempurna
- Menjelaskan makanan-makanan yang mengandung tinggi protein

11