LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2016

RSUK TEBET
PERIODE 14 SEPTEMBER 13 JANUARI 2016

Nama Peserta : dr. Jessica Philbertha

Nama Wahana : RSUK Tebet

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : 10 Oktober

2016
Nama Pasien : Ny. Ernita No. RM : 45148

Tanggal Presentasi : 24 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Oktober 2016

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUK Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Anak Lansia Bumil

Bayi
Neonatus Remaja Dewasa

Deskripsi : Perempuan, 49 tahun, nyeri perut kanan bawah, mual, muntah, nye

TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,4 0 C, SpO 2 98%

Tujuan : Menegakkan diagnosis appendisitis akut dan menentukan penatalaksa

Bahan Tinjauan Riset Audit

bahasan : Pustaka Kasus

Cara Presentasi
membaha Diskusi Email Pos
dan diskusi
s :

1
Data Nama : Ny. Ernita / 49 tahun Nomor Registrasi : 45148
pasien :
Nama klinik : IGD Telp : 08127823747 Terdaftar sejak : 2016

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Appendisitis Akut

KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : kompos mentis

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Alergi (-)

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAM

KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,40C, SpO2 98%
Mata : Ca (-/-), Si (-/-)
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, simetris, BU (+) normal 20 x/menit, supel, NT (+) pada epigastrium
McBurney sign (+), Rovsing sign (-), Blummberg sign (+), Psoas sign (+), Ob
Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (-/-)

2
 Laboratorium :
Hb 12,4 g/dL ; RBC 4,29 juta/uL ; Ht 35% ; MCV 83 fl ; MCH 29 pg ; MCHC 34 g/dL ; L
Urinalisa : Warna kuning, agak keruh, BJ 10.25, nitrit (-), pH 6.0, protein (1+), redu
trichomonas (-), spermatozoa (-)

X Foto Thorax PA : dalam batas normal

BNO : dalam batas normal

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau

1. Acosta J, Adams CA, Alarcon LH, etc. 2007. Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. US : S

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui tanda dan gejala appensiditis akut

2. Mengetahui pemeriksaan yang diperlukan untuk menunjang diagnosis

appendisitis akut

3. Mengetahui cara mendiagnosis appendisitis akut

4. Mengetahui penatalaksanaan appendisitis akut

3
4
 1. Subyektif :
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri lalu
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan
mengganggu aktivitas. Pasien juga merasa mual, muntah setiap
makan, dan tidak nafsu makan. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Terdapat riwayat kurang minum air putih. Riwayat demam, keputihan,
maupun mentruasi tidak teratur disangkal.

2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
NT (+) pada epigastrium dan perut kuadran kanan bawah
McBurney sign (+)
Blummberg sign (+)
Psoas sign (+)

3. Assessment :
Appendisitis Akut

4. Plan:
IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxon 2 x 1 g IV
Inj metronidazole 3 x 500 mg IV
Inj pumpitor 1 x 40 mg IV
Inf paracetamol 3 x 1 g (untuk nyeri)
Cek laboratorium lengkap ureum, kreatinin, SGPT, SGOT, PT, APTT
Appendektomi
Edukasi untuk minum air putih yang cukup