LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2016

RSUK TEBET
PERIODE 14 SEPTEMBER 13 JANUARI 2016

Nama Peserta : dr. Jessica Philbertha

Nama Wahana : RSUK Tebet

Topik : Asma intermiten serangan sedang

Tanggal (kasus) : 8 Oktober

2016
Nama Pasien : Ny. Teti Priati No. RM : 44978

Tanggal Presentasi : 24 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Oktober 2016

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUK Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Anak Lansia Bumil

Bayi
Neonatus Remaja Dewasa

Deskripsi : Perempuan, 56 tahun, sesak, batuk tidak berdahak, pilek

TD : 110/70 mmHg, N : 104 x/menit, RR : 30 x/menit, S : 36,8 0 C, SpO 2 94%

Tujuan : Mengetahui klasifikasi asma bronkial dan penatalaksanaannya

Bahan Tinjauan Riset Audit

bahasan : Pustaka Kasus

Cara Presentasi
membaha Diskusi Email Pos
dan diskusi
s :

1
Data Nama : Ny. Teti Priati / 56 tahun Nomor Registrasi : 44978
pasien :
Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak : 2016
Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Asma intermiten serangan sedang

KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : kompos mentis, gelisah

Sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami batuk tidak berdahak dan pilek cair b
beberapa kata dan tidak nyaman dalam posisi berbaring. Sebelumnya pasien j
diuap. Di luar serangan pasien tidak mengalami keluhan apapun dan tidak men
2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Alergi (-)

4. Riwayat Keluarga : Cucu juga memiliki riwayat asma.

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : Debu (+), rokok

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAM

KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : kompos mentis, gelisah
TD : 110/70 mmHg, N : 104 x/menit, RR : 30 x/menit, S : 36,80C, SpO2 94%
Mata : Ca (-/-), Si (-/-)
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing ekspirasi (+/+), retraksi (+)
Abdomen : datar, simetris, BU (+) normal 15 x/menit, supel, NT (-), timpani
Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (-/-)

2
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Asma Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaa

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui faktor pencetus serangan asma

2. Mengetahui klasifikasi derajat asma

3. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang yang berhubungan dengan

asma

4. Mengetahui tatalaksana asma berdasarkan derajatnya

3
4
 1. Subyektif :
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami batuk tidak berdahak dan
pilek cair bening. Hari ini, pasien mengalami sesak. Sesak dirasakan
terus menerus hingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien hanya
dapat berbicara beberapa kata dan tidak nyaman dalam posisi
berbaring. Sebelumnya pasien juga pernah mengalami sesak. Sesak
tidak lebih dari 1x/minggu dan biasanya pagi hari sehingga pasien
langsung dapat pergi ke klinik untuk diuap. Di luar serangan pasien
tidak mengalami keluhan apapun dan tidak mengonsumsi obat. Tidak
ditemukan riwayat merokok.

2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
N : 104 x/menit, RR : 30 x/menit, SpO2 94%
Wheezing ekspirasi (+/+), retraksi (+)

3. Assessment :
Asma intermiten serangan sedang

4. Plan:
Nebulasi ventolin
PO metilprednisolon 3 x 4 mg
PO salbutamol 3 x 2 mg
PO DMP 3 x 1 tab
PO cetirizine 2 x 1 tab