Nomor Polis:

055776

315-4269769
Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

Medical

PENTING:

PBC

Non Medical

Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Peserta wajib memberikan data dan informasi yang
dibutuhkan dalam permintaan asuransi dengan benar dan lengkap sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Setiap koreksi penulisan atau pengisian wajib ditandatangani.
Nama FA

Mujahidah Ulya

No. Telp

Kode FA

517115-05-010753

Region

Non PBC
Khusus

*) coret yang tidak perlu

1. Data Calon Peserta

Nama Lengkap (sesuai kartu identitas)

: FAIZAH HASAN ALBONEH

Nomor KTP / SIM/ Paspor / Akta Lahir

: 5371035802900002

Tempat Lahir

: DILI

Tanggal Lahir

: 18/02/1990

Jenis Kelamin

: Wanita

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Karyawan

No NPWP

Kode Pos

Jabatan

: TELLER

Nama Perusahaan

: BANK SYARIAH MANDIRI

Lama (tahun)

:1

Bidang Usaha

: Jasa / Keuangan

Rincian Tugas

: MENGHITUNG UANG

Alat bantu yang digunakan

: MESIN PENGHITUNG

Nama Gadis Ibu Kandung

: SALEHA HAMUD ALKATIRI

Penghasilan kotor per bulan

: 4,000,000

Alamat sesuai ID 1

: JL.HANS KAPITAN I NO 5

Alamat sesuai ID 2

: RT/RW 016/007

Alamat sesuai ID 3

: KELAPA LIMA

Alamat sesuai ID 4

Kota

: KUPANG-NTT

Apakah calon Peserta adalah Warga Negara Amerika Serikat (USA) atau Wajib Pajak Amerika Serikat (USA)
Bila Ya, mohon cantumkan TIN

: Tidak

:0

2. Data Calon Pemegang Polis (diisi jika berbeda dengan Calon Peserta)
Nama Lengkap (sesuai kartu identitas)

Nomor KTP / SIM / Paspor

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Agama

Status Perkawinan

Pekerjaan

No NPWP

Jabatan

Nama Perusahaan

Lama (tahun)

Bidang Usaha

Rincian Tugas

Nama Gadis Ibu Kandung

Penghasilan kotor per bulan

Hubungan dengan Calon Peserta

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower lt. 9, JI. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8788 Fax: +62 21 3005 7800 www.axa-mandiri.co.id

1 of 6

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

Alamat sesuai ID 1

Alamat sesuai ID 2

Alamat sesuai ID 3

Alamat sesuai ID 4

Kota

Kode Pos

Apakah calon Pemegang Polis adalah Warga Negara Amerika Serikat (USA) atau Wajib Pajak Amerika Serikat (USA)
Bila Ya, mohon cantumkan TIN

: Tidak

3. Data Sumber Dana dan Tujuan Pembelian Asuransi

Beneficial Owner
Tidak

Jika "Ya", isi formulir Beneficial Owner

Sumber Dana : Gaji

Tujuan Pembelian Asuransi : Savings

4. Data Alamat Korespondensi Calon Pemegang Polis

Address Type

: Kantor

Alamat Korespondensi 1

: BANK SYARIAH MANDIRI

Alamat Korespondensi 2

: JL. JENDRAL SUDIRMAN

Alamat Korespondensi 3

: NO 33, KOANINO

Alamat Korespondensi 4

: (DEPAN SPC)

Kota

: KUPANG-NTT

Telepon Rumah (termasuk kode wilayah)

Telepon Kantor (termasuk kode wilayah)

: 0380-834100

Telepon Selular

: 082132667721

Email

: faizahalboneh@gmail.com

Kode Pos

: 85300

Untuk pengiriman Polis, apakah Anda setuju dikirimkan melalui alamat email: Tidak
Data yang saya berikan tersebut di atas adalah benar. Dalam kaitan dengan layanan PT AXA Mandiri Financial Services, saya
memberikan persetujuan kepada PT AXA Mandiri Financial Services untuk:
a. Mengungkapkan data tersebut kepada pihak ketiga lainnya terkait dengan penyediaan layanan kepada diri saya atas
produk yang saya beli, termasuk didalamnya untuk pengiriman informasi, layanan jasa atau tujuan komersial lainnya.
b. Menghubungi saya dalam rangka memberikan informasi produk lain dan/atau layanan melalui sarana komunikasi pribadi,
termasuk didalamnya email, telepon dan SMS.
Setuju
Tidak Setuju

Tanda Tangan
Calon Pemegang Polis

5. Data Calon Termaslahat

Pria / Wanita

Tanggal Lahir

1. HASAN YUSUF ALBONEH

Nama

02/11/1954

2. SALEHA HAMUD ALKATIRI

3. FAIRUZ HASAN ALBONEH

Hubungan dengan Calon Tertanggung Presentase (%)

Orang tua

40

18/11/1963

Orang tua

30

10/05/1991

Saudara Perempuan

Catatan : Dalam hal termaslahat lebih dari 3, mohon untuk mengisi dalam form Perubahan dan Penambahan Surat Permintaan Asuransi Jiwa

30
Total

100

6A. Data Pertanggungan

Mata Uang

Rupiah

Asuransi Dasar
Mandiri Rencana Sejahtera Syariah Plus
Mandiri Sejahtera Cerdas Syariah MS Tahun
Mandiri Sejahtera Mapan Syariah
Mandiri Investasi Sejahtera Syariah
Lainnya

Kode
HONMS
U L K D S MS
HONMNS
HONOS

Uang Pertanggungan
50000000

Jumlah Kontribusi
219916.67

Kode
APS
WP
WPDD21S
ELIS

Uang Pertanggungan

Jumlah Kontribusi

Asuransi Tambahan
Perlindungan Kecelakaan
Perlindungan Premi
Perlindungan Bagi Pembayar Kontribusi
Prima Sejahtera Plus
Perlindungan Kesehatan
Bronze

Gold

Silver

Platinum

USD

15083.33

Lainnya

2 of 6

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

TOP UP
Berkala
Tunggal

265000
500000.00

Total Kontribusi yang dibayar

6B. Alokasi Dana Investasi

Advanced Commodity Syariah Rupiah

Attractive Money Syariah Rupiah
Active Money Syariah Rupiah
Amanah Equity Syariah Rupiah
Lainnya:
Total

Alokasi (%)
%
100 %
%
%
%
100

6C. Pembayaran Kontribusi

Cara

Bulanan

Metode

Auto Debit Tabungan

6D. Ujrah
1. a. Ujrah kontribusi Asuransi Mandiri Sejahtera Mapan Syariah
Tahun
1
2
3
4
5
Ujrah kontribusi
80%
60%
30%
20%
10%
b. Ujrah kontribusi Asuransi Mandiri Investasi Sejahtera Syariah
Tahun
1
Ujrah kontribusi
2.3%
2. Ujrah Pengelolaan Dana Investasi:
- Active Money Syariah Rupiah 2.51%
- Attractive Money Syariah Rupiah 2.96%
- Advance Commodity Syariah Rupiah 2.96% - Amanah Equity Syariah Rupiah 3.01%
3. Ujrah Pengelolaan Risiko 40% dari luran Tabaru
Pertanyaan bagi Calon Pemegang Polis berikut ini hanya diisi jika mengajukan Asuransi Tambahan Perlindungan bagi Pembayar Premi

7. Data Pribadi dan Kebiasaan

Calon Peserta
a) Apakah pernah permohonan asuransi Anda ditolak, ditunda, dikenakan tambahan / ekstra premi atau dirubah /
dihentikan oleh perusahaan asuransi?
b) Apakah Anda pernah mengajukan klaim untuk ketidakmampuan, kecelakaan, perawatan medis atau penyakit kritis
dan/atau manfaat lainnya kepada perusahaan asuransi?
c) Apakah Anda mengkonsumsi rokok? Jika "Ya", 0 batang/Hari, sejak 0
d) Apakah Anda terlibat hobi/kegiatan/aktifitas/ yang beresiko tinggi termasuk yang berkaitan dengan pekerjaan Anda?
(contoh terjun payung, mendaki gunung, menyelam, balap mobil/motor/kendaraan lainnya, penerbangan, gantole,
caving dan lain-lain)
e) Apakah Anda mengkonsumsi minuman keras/alkohol, obat-obatan terlarang / narkotika / obat penenang dan
sejenisnya?

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Jika "Ya",
mohon jelaskan

8. Data Fisik

a) Jelaskan tinggi / berat badan Anda saat ini

b) Jelaskan tinggi / berat badan Anda tahun lalu

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)

Calon Peserta
158
46.0
158
46.0

c) Alasan perubahan tinggi / berat badan Anda, mohon jelaskan

3 of 6

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

9A. Data Kesehatan

I) Sebutkan nama dan alamat dokter yang Anda kunjungi jika menderita sakit?
II) Kapan terakhir kali Anda berkonsultasi dengan dokter (kecuali flu atau demam biasa yang kurang dari 5 hari), apa
alasan dan bagaimana hasilnya?
III) Dalam 5 tahun terakhir, apakah pernah disarankan menjalani pemeriksaan laboratorium, Rontgen (x-ray), USG, CT
Scan, Biopsy, Elektrokardiogram, tes urine atau tes darah misal: kolesterol, gula darah, AIDS, hepatitis temasuk
Hepatitis B, C, Anemia dan lain-lain?

Calon Peserta
DR.UMUM
TIDAK ADA
Tidak

Jika "Ya",
mohon jelaskan
IV) Apakah Anda pernah / sedang menderita penyakit / gangguan / kelainan kesehatan / dirawat di Rumah / dioperasi?

Calon Peserta
Tidak

9B. Data kesehatan Tambahan (diisi Jika Pertanyaan, nomer 9.A.IV dijawab "Ya")

Penyakit/Gangguan/Kelainan kesehatan yang diderita :

a) Sistem saraf, kerangka dan otot: sering pusing, pingsan, kesemutan, nyeri sendi, rematik/encok, demam, rematik,
kelemahan alat gerak, kelumpuhan, ayan / kejang, vertigo, stroke, penurunan kesadaran, stress
b) Sistem kelenjar dan darah: gangguan Hormon, gondok, pembesaran getah bening, asam urat, kencing manis,
kolesterol, kurang darah/anemia, thalasemmia, hemofillia, leukimia dan kelainan darah lainnya, menerima transfusi
darah, donor darah/cuci darah
c) Telinga, Hidung, Tenggorokan: termasuk fungsi pendengaran / bicara
d) Mata, termasuk fungsi penglihatan
e) Paru-paru: fungsi pernafasan saluran nafas, batuk lama, bronchitis, asma, batuk darah, TBC
f) Jantung dan pembuluh darah: nyeri dada, berdebar tak teratur, sakit jantung,tekanan darah tinggi/rendah,
penyempitan / penyumbatan / gangguan peredaran darah varises, ambelen (wasir)
g) Organ Perut: sakit maag, sakit kuning (liver), muntah darah, hernia, sering diare, muai, muntah-muntah, hepatitis,
radang/batu empedu
h) Sistem Kemih dan Kelamin: sakit pinggang, sakit / nyeri saat buang air kecil, saluran kencing batu / kencing
berpasir, batu ginjal, kencing berdarah, kencing namah, sakit prostate, gagal ginjal, penyakit kelamin
i) Tulang dan kulit: gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta, tahi lalat yang
membesar dengan cepat
j) Pertumbuhan sel: tumor, kista, kanker, benjolan atau pertumbuhan abnormal
k) Sistem kekebalan dan infeksi: HIV/AIDS atau gejala kompleks yang berhubungan dengan AIDS (ARC), malaria,
disentri amuba, alergi, lupus
l) Lain-lain yang belum disebutkan: seperti kelainan bentuk tubuh atau jenis luka apapun, cacat fisik, cacat bawaan,
trauma kepala

Calon Peserta
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Jika "Ya",
mohon jelaskan

9C. Data Kesehatan Khusus Wanita (diisi Jika Calon Peserta dan atau Calon Pemegang Polis Adalah Wanita)

a) Apakah saat ini Anda sedang hamil? Jika "Ya", berapa usia kehamilan Anda.
b) Untuk wanita yang sudah melahirkan apakah ada komplikasi saat kehamilan seperti diabetes, hipertensi atau
lainnya?
c) Apakah pernah menderita benjolan pada payudara atau penyakit payudara lainnya?
d) Apakah ada gangguan haid pernah / sedang menderita kelainan janin di dalam kandungan / rahim indung telur /
organ reproduksi
e) Apakah Anda pernah menjalankan papsmear dan dianjurkan untuk melakukan papsmear kembali 6 bulan
kemudian?
f) Apakah Anda pernah disarankan untuk menjalani tes Mammografi, Biopsy, operasi payudara, USG Panggul atau
pemeriksaan organ kandungan lainnya?

Calon Peserta
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Jika "Ya",
mohon jelaskan

4 of 6

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

9D. Data Kesehatan Anak (diisi Jika Calon Peserta Adalah Anak)
a)

Kelahiran secara
:
Bantuan Alat
:
Alasan dilakukan tindakan selain normal / spontan
Nama Dokter dan Rumah Sakit yang melakukan tindakan

b)
c)

Lama Kehamilan
:
Panjang / Berat saat lahir cm / kg

d)
e)

Apakah ada kelainan / penyakit pada waktu dalam kandungan?

Apakah ada kesulitan / kelainan / penyakit pada saat melahirkan?
Dilahirkan di
Sebutkan Nama / Alamat

Lama kehamilan dalam mingguan

Ya / Tidak

Jika "Ya", Jelaskan

10. Riwayat Keluarga

Calon Peserta
Apakah diantara anggota keluarga Anda (orangtua, suami / istri, saudara dan anak) menderita penyakit / gangguan /
Tidak
kelainan kesehatan sebelum usia 60 tahun? (diabetes, jantung, darah tinggi, kanker, atau penyakit turunan lainnya)
Jika "Ya", jelaskan siapa (hubungan keluarga) dan jelaskan dengan lengkap diagnosa, kondisi kesehatan (jika masih hidup), penyebab kematian
(jika meninggal), beserta usianya

11. Polis Pengganti

Calon Peserta
Apakah polis ini dimasukkan / ditujukan untuk menggantikan Polis yang sudah ada sebelumnya pada PT AXA
MANDIRI FINANCIAL SERVICES? Jika "Ya" mohon mengisi Surat Pernyataan Perlindungan Nasabah

Tidak

Catatan penting: Tidak disarankan untuk membatalkan Polis Anda yang sudah ada kemudian menggantinya dengan yang baru dikarenakan
beberap faktor yang pertu dipertimbangkan :
1. Anda dapat membayar premi yang lebih tinggi untuk Polis yang baru karena pertambahan usia
2. Perkiraan dari nilai masa depan dari Polis yang baru dapat lebih tinggi dari Polis yang dimiliki sekarang, tetapi nilai proyeksi tersebut pada
banyak kasus tergantung dari kinerja asuransi dan tidak merupakan garansi.
Demi kepentingan Anda, kami Sarankan berkonsultasi dengan Financial Advisor dalam membuat keputusan untuk melakukan penggantian Polis.

12. Pernyataan Kepemilikan Polis

Calon Peserta
Apakah Anda sudah pernah atau sedang mengajukan permohonan asuransi atau memiliki asuransi lainnya? Jika "Ya",
mohon isi tabel penjelasan di bawah Ini dan Surat Pernyataan Perlindungan Nasabah.
Nama Perusahaan

Jenis Asuransi

Total Uang Pertanggungan

Total Premi Tahunan

Tidak
Tahun Polis

Kolom keterangan tambahan (digunakan untuk memberikan keterangan tambahan atas jawaban pertanyaan pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa
Syariah):

5 of 6

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

13. Akad
Saya/Kami yang bertandatangan dibawah ini sebagai Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Peserta Asuransi Jiwa Syariah PT. AXA Mandiri Financial Services, dengan ini
menyatakan:
1. Setuju mengikatkan diri sebagai anggota kumpulan Peserta Pertanggungan Asuransi Jiwa Syariah dan menghibahkan sejumlah Iuran Tabarru untuk saling tolong menolong
apabila ada Peserta yang mengalami musibah.
2. Sesuai dengan Akad Wakalah bil Ujrah Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT. AXA Mandiri Financial Services (Perusahaan) sebagai wakil untuk mengelola dana, risiko dan
melakukan transaksi atas nama saya. Atas hal tersebut Perusahaan berhak mendapatkan Ujrah serta memotong sejumlah biaya sebagaimana diatur dalam Polis.
3. Mewakilkan kepada Perusahaan untuk memotong Iuran Tabarru Saya/Kami dan memasukkannya ke dalam rekening Dana Tabarru. Apabila terjadi risiko atas diri Peserta dan
atas peristiwa tersebut harus dibayarkan Maslahat/Manfaat Asuransi, pembayaran Maslahat tersebut akan dibebankan atas Dana Tabarru.
4. Memberikan kuasa kepada Perusahaan untuk melakukan transaksi investasi dengan jenis investasi syariah yang Saya/Kami pilih dan atas hal tersebut Saya/Kami setuju
membayar biaya pengelolaan investasi sebagaimana diatur dalam Polis.
5. Menyetujui pembagian Surplus Underwriting, jika ada, untuk dicadangkan 50% ke dalam rekening cadangan Dana Tabarru dan mendistribusikannya 30% kepada Peserta yang
memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam Polis dan 20% kepada Perusahaan sebagai pengelola asuransi. Apabila Dana Tabarru mengalami defisit (tidak cukup untuk
membayar Maslahat/Manfaat Asuransi) maka Perusahaan akan meminjamkan dana untuk menalangi kekurangan pembayaran Maslahat/Manfaat Asuransi tersebut dengan akad
Qardh yang akan dikembalikan dari Surplus Underwriting periode mendatang.

14. Pernyataan dan Kuasa

Dengan ini Saya/Kami, menyatakan dan menyetujui bahwa:
1. Telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi semua pertanyaan pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah ini beserta Iampirannya dengan sebenar-benarnya, jujur,
Iengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Semua Jawaban dan keterangan diatas merupakan dasar dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dan Polis, Saya/Kami menyetujui bahwa apabila ternyata jawaban dan
keterangan yang Saya/kami berikan itu tidak benar, maka PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES (Perusahaan) berhak membatalkan Polis yang dibuat atas dasar
permintaan ini sejak awal, sesuai dengan ketentuan dalam Polis.
3. Pertanggungan belum berlaku selama belum disetujui oleh Perusahaan serta Kontribusi belum Saya/Kami bayar penuh dan lunas.
4. Tidak memberikan informasi kepada Financial Advisor atau agen atau staf permasaran Perusahaan selain dan informasi yang tertulis dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa
Syariah ini.
5. Memberikan kuasa kepada setiap tenaga medis, dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan hukum, instansi
atau lembaga, perorangan, organisasi atau pihak lain yang mempunyai keterangan tentang kebiasaan, pekerjaan dan catatan medis diri Saya/Kami, untuk mengungkapkan
kepada Perusahaan semua keterangan atau catatan kebiasaan, pekerjaan dan catatan medis Saya/Kami yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan berhubungan dengan
kebiasaan, pekerjaan dan catatan medis Saya/kami untuk diberikan kepada Perusahaan.
6. Dokter yang pernah dan akan memeriksa Saya/Kami dipekenankan mengadakan pemeriksaan medis yang diperlukan (seperti: autopsi dan lain-lain) terhadap
Peserta/Pemegang Polis dikemudian hari.
7. Dengan ini mengijinkan Perusahaan untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh
Perusahaan (sesuai yang tercantum dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain baik didalam dan diluar negeri termasuk tetapi
tidak terbatas pada pemerintahan, badan pajak, perusahaan asuransi, reasuransi, lembaga keuangan, bank atau badan hukum afiliasi lainnya yang memiliki atau tidak memiliki
hubungan kerjasama dengan Perusahaan dalam rangka pengajuan Surat permintaan Asuransi Jiwa Syariah ini, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, kepada Saya/Kami.
Saya/Kami mengerti bahwa Saya/Kami berhak untuk melakukan koreksi atau penambahan atas informasi dan keterangan mengenai Saya/Kami tersebut dengan menghubungi
kantor perusahaan.
8. Jika diperlukan, konfirmasi ulang atas penawaran dan persetujuan nasabah untuk mengajukan aplikasi atas produk tersebut dapat diberikan melalui percakapan telepon yang
direkam, email, balasan atas pesan singkat atau melalui media elektronik lainnya yang ditentukan oleh PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES dari waktu ke waktu dan
nasabah setuju atas konfirmasi tersebut dapat digunakan sebagai alat bukti di depan pengadilan untuk membuktikan adanya konfirmasi dari nasabah atas pengajuan dan
persetujuan tersebut.
9. Transaksi keuangan ini tidak berasal dan atau/untuk tujuan pencucian uang (money laundering) sebagaimana diatur dalam UU No.8 tahun 2010 tentang tindak pidana
pencucian uang dan perubahan-perubahannya (jika ada) termasuk namun tidak terbatas pada peraturan perundang-undangan terkait lainnya yang berlaku di wilayah hukum
Republik Indonesia.
10. Saya/Kami telah mendapatkan penjelasan dan sepenuhnya mengerti serta menerima hal-hal dibawah ini :
a) Besarnya nilai investasi tidak dijamin, dapat meningkat/menurun sesuai dengan karakteristik dan resiko dan masing-masing jenis dana investasi yang telah Saya/Kami pilih.
b) Segala resiko pemilihan jenis dan investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya/Kami dan karenanya Saya/kami membebaskan Perusahaan (termasuk Afiliasinya,
Pemegang Saham, Direksi, Komisaris, Financial Advisor dan karyawannya) dari setiap dan segala tuntutan, gangguan, ancaman, laporan dan gugatan dari siapapun dan
dalam bentuk apapun yang mungkin timbul baik pada saat ini maupun kemudian hari.
c) Polis akan secara otomatis menjadi berakhir jika kontribusi berkala lanjutan sampai dengan tahun polis kedua belum sepenuhnya dibayarkan.
11. Transaksi Investasi akan dijalankan sesudah Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah disetujui dan Kontribusi pertama yang sudah dibayarkan telah diterima di rekening
Perusahaan dan jumlah Unit yang akan didapat ditentukan berdasarkan harga Unit yang berlaku pada tanggal perhitungan setelah Surat Permintaan Asuransi Jiwa disetujui
dan pembayanan Kontribusi diterima di rekening Penanggung.
12. Pernyataan dan kuasa yang Saya/Kami berikan ini akan tetap berlaku selama Saya/Kami masih hidup maupun sesudah Saya/Kami meninggal dunia dan sehubungan dengan
hal tersebut Saya/kami menyetujui untuk mengesampingkan ketentuan pada Pasal 1813, 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
13. Salinan/fotokopi dan pernyataan dan kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen asli, apabila telah dinyatakan oleh Perusahaan.
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

Ditandatangani di KUPANG

30/10/15 (dd/mm/yy)

Calon Peserta

Calon Pemegang Polis

Orang Tua / Wali

Saksi / Financial Advisor

FAIZAH HASAN ALBONEH

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mujahidah Ulya
Nama Lengkap

PENTING: Dilarang menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah ini dalam keadaan kosong, dan pastikan jawaban telah sesual
dengan keadaan sebenarnya.

6 of 6

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

Nomor Polis:

023703

315-4269769
Keterangan Financial Advisor
Detail Nasabah

1. Nama Calon Tertanggung dan / atau calon Pemegang Polis

2. Kapan terahir kali Anda bertemu dengan calon tertangggung dan / atau calon pemegang polis?
3. Berapa lama Anda mengenal Calon Tertanggung dan / atau Calon Pemegang Polis?
4. Apakah Calon Tertanggung dan / atau Calon Pemegang Polis mempunyai hubungan dengan Anda dan
Financial Advisor lain pada PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES?

5. Apakah Calon Tertanggung dan / atau Calon Pemegang Polis adalah anggota keluarga dari Politisi
ataupun Pejabat Pemerintahan atau TNI dan POLRI? Jika "Ya" jelaskan Nama dan Jabatannya
6. Apakah Calon Tertanggung dan / atau Calon Pemegang Polis memiliki usaha lain selain dari pekerjaan
yang sudah disebutkan pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa? Jika "Ya" jelaskan jenis usahanya
7. Untuk Anak-anak, mohon lengkapi data dibawah:
a. Berapa saudara kandung yang dimiliki
b. Apakah saudara kandung diasuransikan?

Calon Peserta
FAIZAH HASAN ALBONEH
15/10/2015
2 MINGGU
Tidak
Hubungan TIDAK
Nama FA MUJAHIDAH ULYA
TIDAK
TIDAK
5
Tidak
SUDAH ADA BPJS

8. Status keuangan nasabah:

a. Jumlah pendapatan tahunan
48,000,000.00
b. Sumber pendapatan
GAJI
1,000,000.00
c. Jumlah pengeluaran bulanan
9. Apakah Anda mengetahui faktor-faktor (baik medis maupun non medis) yang anda rasa belum diungkapkan pada Surat Permintaan Asuransi
Jiwa, yang dapat mempengaruhi hasil seleksi resiko? Jika "Ya" jelaskan detailnya
TIDAK

Pernyataan
Saya menerangkan bahwa jawaban Calon tertanggung dan / atau Calon Pemegang Polis adalah sesual dengan keadaan yang sebenamya dan
ditandatangani dihadapan Saya. Selanjutnya Saya menerangkan bahwa jawaban-jawaban yang Saya berikan adalah jujur dan benar. Bila jawaban
tersebut menyimpang dari kebenaran, maka hal ini adalah tanggung jawab Saya dan dengan ini Saya menyatakan bersedia menanggung segala
bentuk akibatnya.
Ditandatangani di
KUPANG
Pre-Screening Check List:
Keterangan :
Apakah
Anda
sudah
memeriksa
kelengkapan
(dd/mm/yyyy)
30/10/2015
dokumen berikut?
Bukti pembayaran Premi
LENGKAP
Formulir cashless hal 1 dan 2 (jika cashless case)
SPAJ dan Kartu nasabah Prioritas (khusus untuk
PBC case)
Tanda tangan FA/SS :
Kelengkapan jawaban di SPAJ
Pertanyaan Tambahan Medis (sesual dengan
Nama Financial Advisor
Tanda tangan Financial Advisor
jawaban pada pertanyaan kesehatan)
Untuk Dilisi Oleh Financial Advisor
Pertanyaan Tambahan non medis (Pekerjaan, hobi,
PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES
formulir Laporan Keuangan, copy rekening dan
Cabang kota
: KC KUPANG
lain-lain)
Nama :
ID Tertanggung, Pemegang Polis, Pemillik rekening
Lead kategori
: NAM
(akte lahir, KTP/SIM/Paspor)
MUJAHIDAH ULYA
No. Lead
: 286019
Laporan Financial Advisor
Ilustrasi yang ditandatangani oleh nasabah
No. ID Staff Bank : 0
Cabang :
Formulir/Surat Pernyataan
Kode Bank
: 500000
(Sebutkan): FATCA
KUPANG
(staff bank)
Kode Cabang
: 10259

1 of 1

Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah

No Polis 315-4269769

Nomor Polis:

023703

315-4269769
Surat Kuasa Debet Rekening
PENTING:
Surat Kuasa ini wajib diisi dengan huruf kapital dan tidak dibenarkan untuk menandatangani jika Surat Kuasa ini
dalam keadaan kosong. Setiap koreksi penulisan/pengisian Surat Kuasa ini dalam bentuk coretan wajib untuk
ditandatangani oleh Pemberi Kuasa.
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama pemilik rekening

: FAIZAH HASAN ALBONEH

No. KTP/SIM/Paspor

: 5371035802900002

No. Rekening Bank Mandiri

: 7086168396 (Rekening Tabungan)

Alamat sesual ID

Kota
Telepon Rumah
Handphone

Masa berlaku

: 18/02/2020

Kode Pos

Telepon Kantor

: 082132667721

E-mail

(untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES (untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa") untuk
dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan pendebetan Rekening Tabungan sebagai pembayaran Premi lanjutan asuransi PT. AXA MANDIRI
FINANCIAL SERVICES termasuk biaya-biaya yang timbul (jika ada) untuk:
No Polis/SPAJ

: 315-4269769

Mata Uang

: RP

Nama Pemegang Polis

: FAIZAH HASAN ALBONEH

Hubungan

: Diri Sendiri

Besar Premi

: 500,000.00

Terbilang

: LIMA RATUS RIBU RUPIAH

1. Melakukan perintah pendebetan rekening Pemberi Kuasa tersebut di atas yang ada kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk atau PT. Bank
Syariah Mandiri dan memindahbukukan dananya ke rekening PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES yang ada dalam rangka pembayaran
Kontribusi lanjutan asuransi, termasuk biaya asuransi, biaya materai dan/atau biaya lainnya yang menjadi kewajiban Pemberi Kuasa
sebagaimana ditetapkan oleh PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES dari waktu ke waktu.
2. Pendebetan atau pembebanan rekening Pemberi Kuasa pada butir 1 di atas dilakukan pada tanggal dan untuk jumlah sebagaimana tercantum
dalam tagihan pembayaran Kontribusi atau biaya-biaya lainnya yang disampaikan oleh PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES kepada PT.
Bank Mandiri (Persero) Tbk atau PT. Bank Syariah Mandiri dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Untuk Polis yang jatuh tempo tanggal 1 15 pada bulan bersangkutan akan didebet pada tanggal 1 atau pada hari kerja berikutnya dalam hal
tersebut jatuh bukan pada hari kerja.
b. Untuk Polis yang jatuh tempo tanggal 16 31 pada bulan bersangkutan akan didebet pada tanggal 16 atau pada hari kerja berikutnya dalam
hal tanggal tersebut bukan pada hari kerja.
c. Apabila terjadi kegagalan debet karena suatu hal, maka rekening diatas akan didebet pada tanggal yang ditentukan oleh PT. AXA MANDIRI
FINANCIAL SERVCES.
d. Kontribusi yang tercantum dalam surat kuasa ini adalah sesuai dengan jumlah Kontribusi sebelum dipotong biaya-biaya lainnya.
e. Biaya materai menjadi tanggung jawab Pemilik Rekening dan/atau Pemegang Polis sesuai dengan jumlah Kontribusi.
f. Bila Polis mengalami perubahan yang telah disetujui oleh PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES atas perubahan finansial maupun
disebabkan oleh spesifikasi produk, maka secara otomatis Surat Kuasa ini mengikuti Kontribusi setelah perubahan Polis.
3. Pemberian Kuasa dengan ini mengesampingkan ketentuan pasal pasal 1831, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata mengenai
pengakhiran pemberian kuasa.
4. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian Surat Kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan dengan ini
Pemberi Kuasa membebaskan PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES dari segala macam tuntutan atau gugatan dari pihak manapun
termasuk dari Pemberi Kuasa.
Surat kuasa ini berlaku efektif setelah Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah diterima dan disetujui oleh PT AXA MANDIRI FINANCIAL
SERVICES dengan masa berlaku maksimum selama masa pembayaran Kontribusi Polis dan berakhir atas permintaan Pemberi Kuasa dengan
pemberitahuan tertulis dari Pemberi Kuasa kepada PT. AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES atau Penerima Kuasa.
Ditandatangani di

KUPANG

30/10/2015 (dd/mm/yyyy)
KOLOM VERIFIKASI NO. REKENING
Nama CSO Bank Mandiri

Nama Financial Advisor

Cabang

Cabang

Tanda tangan

Mujahidah Ulya

Materai

Tanda tangan Pemberi Kuasa

Nama Lengkap

Tanda tangan dan Stempel :

(diisi oleh bank Mandiri)

Tanggal

Tanggal

1 of 1