BORANG PERMOHONAN GUARANTEE LETTER

Jabatan Pendaftar (Pentadbiran & Governan)

Kolej Universiti Insaniah, Alor Setar, Kedah.
No. Faks : 04-734 0884
No. Tel : 04-737 4313
Nota Penting : Semua maklumat di bawah perlu diisi dengan lengkap. Permohonan yang tidak lengkap
tidak akan diproses.
A. Maklumat Staf
Nama
No. IC / Passport
No. Pekerja
Jawatan dan Gred
Taraf Jawatan
Gaji Pokok
No. Telefon
B. Maklumat Pesakit (Tandakan pada pilihan anda) :
Diri sendiri
Keluarga
Jika keluarga, sila penuhkan maklumat di bawah :
Nama
No. IC/Passport
Suami / Isteri / Ibu / Bapa / Anak *
Hubungan dengan Pemohon
* Potong yang tidak berkenaan.
C. Maklumat Pusat Rawatan / Hospital (Tandakan pada pilihan anda) :
Hospital Besar Sultanah Bahiyah, Jalan Langgar, Alor Setar, Kedah.
Klinik Kesihatan Bandar Alor Setar, Kedah.
Klinik Kesihatan Simpang Kuala, Alor Setar, Kedah.
Lain-lain :
Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam
borang permohonan ini adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.
Ditandatangan dan diakui oleh saya.

(Tandatangan)

( Tarikh )
KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN INI DITERIMA PADA : .........................

PERMOHONAN INI TIDAK LENGKAP DAN DITOLAK.
Diterima oleh :
.............................................
(
)

No. Ruj. GL : ................................

GL Disediakan oleh:
.............................................
(
)