LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Aprika Natalia

Umur

: 3 Bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Alamat

: Desa Jineng Dalem Banjar Tingkih Krep

MRS

: 29 Maret 2013 (pukul 15:00 WITA di Ruang Sakura)

II. ANAMNESIS ( Heteroanamnesis )

Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 28 Maret 2013 dengan mengeluh sesak nafas
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai dengan suara grok-grok tanpa
disertai suara ngik-ngik. Kebiruan tidak ada dan sesak tidak hiklang dengan
perubahan posisi.
Penderita dikeluhkan panas sejak 2 hai sebelum masuk rumah sakit. Batuk dan pilek
dikeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan dahak yang sulit
dikeluarkan. BAB pasien dikatakan cair dan BAB keluar setiap pasien batuk. BAK
dikatakan normal. Pasien dikeluhkan menjadi lebih rewel dan susah untuk tidur pada
saat malam hari. Minum ASI mau.
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal

13

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak pertama
Riwayat Pengobatan
Sebelum pasien dibawa ke rumah sakit pasien sempat dibawa ke puskesmas dan
sudah diberikan obat. Namun keluhan dirasakan tidak membaik.
Riwayat Imunisasi
BCG: 1 kali

DPT: 1 kali

Polio: 2 kali

Campak: -

Hepatitis B: 2 kali
Riwayat Persalinan
Lahir ditolong bidan lahir spontan per vaginam BBL : 2600 gram, PB: 49 cm, LK:
lupa, segera menangis.
Riwayat Nutrisi
ASI

: diberikan semenjak lahir hingga sekarang, frekuensi on demand

Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Tumbuh Kembang Menurut Milestone umur 3 bulan
1. Mengangkat kepala
2. Mengikuti objek dengan mata
3. Melihat muka orang dengan tersenyum
4. Terkejut terhadap suara
5. Mengenal ibunya dengan penglihatan
6. Mengoceh spontan dan bereaksi dengan mengoceh
7. Menahan benda yang ada dalam genggaman
Riwayat Alergi: tidak ada
Penilaian Nyeri: tidak ada

14

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
Keadaan umum : Tampak Sesak
GCS

: E3M3V3

Berat Badan

: 8,1 kg

Panjang Badan

: 72 cm

Lingkar Kepala : 44 cm
Nadi

: 112 x/ menit, isi cukup, teratur

Respirasi

: 32 x/ menit

Temp Aksila

: 36,50C

Saturasi O2

: 98% pada udara ruangan

Status General :
Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva pucat (-), hiperemi (-), sekret (-/-), sclera ikterik (-),
pupil (+) isokor, reflek cahaya (+/+), oedema (-/-)

THT

: Telinga: sekret (-)

Hidung: sekret (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)
Lidah: basah (+), Bibir: basah (+)

Leher

: Kaku kuduk ( - )

Thorax

: simetris
Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )
Pulmo : suara nafas Vesikuler (+/+), Rhales (+/+), Wheezing (+/
+)

Abdomen

: Distensi (-), nyeri tekan (-), meteorismus (-), peristaltik (+), ascites
(-). Turgor kulit segera kembali
Hepar : just palpable
Lien : tidak teraba
Massa: 15

Ekstremitas

: Akral hangat ( + ), oedema (-) , CRT < 2 detik

Kulit

: Sianosis (-)

Genitalia eksternal: dalam batas normal

Status Antropometri :
BB/U

: 0,70

PB/U

: -0,78

BB/TB

: 1,71

BBI

: 5,8 kg

BMI

: 19,2

Status gizi: 119 % ( gizi lebih )

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap, Blood Smear, Retikulosit ( 10 / 3 / 2013 )
WBC

: 19,1 K/ uL (tinggi)

#NE

: 12,80 (tinggi)

#LY

: 4,40 (tinggi)

#MO

: 1,69 (tinggi)

#EO

: 0,02

#BA

: 0,169

RBC

: 4,01 M/ uL (rendah)

HB

: 11,20 g/dl (rendah)

HCT

: 32,10 % (rendah)

MCV

: 80,10 (normal)

MCH

: 27,90 (normal)

MCHC

: 34,80 (normal)

RDW

: 11,3 (rendah)

PLT

: 375,00 K/ uL (normal)

V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis Akut derajat sedang dd/ Pneumonia + Gizi Baik
16

FOLLOW UP PENDERITA DI RUANGAN

TGL
28/03/2013

S
- Sesak (+)
- Demam

St Present

Suspect

HR:104X/mnt

Bronkopneumonia

RR:60X/mnt

dd/ Bronkiolitis +

- Batuk dan

T ax : 39,00C

Diare Akut

Pilek (+)

SpO2 : 97

(+)

NS
-

Kepala:

cc
-

Paracetamol

UUB:datar

drop 3 x 0,7

Mata:

cc

konjungtiva

pucat (-), ikt(-)

-

Dexamethaso
ne IV 3 x

cephali,
-

Cefotaxime 3
x 300 mg

- BAB cair St. Generalis

(+)

P
IVFD D5

O2 nasal
canul

THT:NCH(-),
sekret(-)

Thoraks:
Retrakasi
subcostal (+)
Rales (+/+)
Wheezing (-/-)

Abdomen:
Bising usus (+)
N,

Hepar

dan

Lien tidak teraba

-

Ext

Akral

hangat (+)

17

29/03/2013

- Sesak (+)
- Demam

St Present

Bronkiolitis Akut

Terapi lanjut

Nebulizer

HR:148X/mnt

derajat sedang +

RR:48X/mnt

Diare Akut

- Batuk dan

T ax : 37,50C

Apabila sesak

Pilek (+)

SpO2 : 97

sekali

(+)

Ventolin

- BAB cair St. Generalis

(+)

Kepala:

cephali,
UUB:datar
-

Mata:
konjungtiva
pucat (-), ikt(-)

THT:NCH(-),
sekret(-)

Thoraks:
Retrakasi
subcostal (+)
Rales (+/+)
Wheezing (-/-)

Abdomen:
Bising usus (+)
N,

Hepar

dan

Lien tidak teraba

-

Ext

Akral

hangat (+)

18

30/03/2013

- Sesak (+)
- Demam

St Present

Bronkiolitis Akut

HR:104X/mnt

Derajat Sedang +

RR:60X/mnt

diare akut

- Batuk dan

T ax : 37,800C

Pilek (+)

SpO2 : 97

(+)

Terapi
Lanjut

BAB cair (+) St. Generalis

-

Kepala:

cephali,
UUB:datar
-

Mata:
konjungtiva
pucat (-), ikt(-)

THT:NCH(-),
sekret(-)

Thoraks:
Retrakasi
subcostal (+)
Rales (+/+)
Wheezing (+/+)

Abdomen:
Bising usus (+)
N,

Hepar

dan

Lien tidak teraba

-

Ext

Akral

hangat (+)

19

01/04/2013

- Sesak (+)

St Present

Bronkiolitis Akut

- Demam (-)

HR:122X/mnt

Derajat Sedang +

- Batuk dan

RR:60X/mnt

Diare Akut

Pilek (+)

T ax : 37,00C

Terapi
Lanjut

Ambroxol
3x cth 1/3

St. Generalis
-

Kepala:

cephali,
UUB:datar
-

Mata:
konjungtiva
pucat (-), ikt(-)

THT:NCH(-),
sekret(-)

Thoraks:
Retrakasi
subcostal (+)
Rales (+/+)
Wheezing (+/+)

Abdomen:
Bising usus (+)
N,

Hepar

dan

Lien tidak teraba

02/04/2013

- Sesak (+)

Ext

Akral

hangat (+)
St Present

Bronkiolitis Akut

- Demam (-)

HR:122X/mnt

derajat sedang +

- Batuk dan

RR:60X/mnt

Diare Akut

Pilek (+)

T ax : 37,00C

Kepala:

IVFD D5
NS

Cefotaxime 3
x 300 mg

St. Generalis
-

Dexamethaso
ne IV 3 x

20

cephali,

cc

UUB:datar
-

Mata:

drop 3 x 0,7

konjungtiva

cc

pucat (-), ikt(-)

-

Farbivent +

sekret(-)

NaCl 3% 3

Thoraks:

mL @ 6-8

Retrakasi

jam
-

Ambroxol

Rales (+/+)

Syrup 3x cth

Wheezing (+/+)

1/3

Abdomen:

Bising usus (+)

N,

Hepar

dan

Lien tidak teraba

-

Nebulizer

THT:NCH(-),

subcostal (+)

Paracetamol

Ext

Zinkid 1x cth

L-bio 1x 1
sachet

Akral

hangat (+)

21