Hemofilia 1
Hemofilia 1
PENDAHULUAN
Hemofilia adalah kelainan genetik pada darah yang disebabkan adanya
kekurangan faktor pembekuan darah. Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno,
yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti
cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang
artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.
Perkiraan insidensi hemofilia berkisar antara 1-4 juta populasi. Hasil tes darah
dari donor yang asimtomatik menunjukkan adanya autoantibodi hampir 15-17%
dari kasus yang ada. Studi terbaru menunjukkan bahwa insiden dari hemofilia
banyak yang terabaikan dimasa lalu, dikarenakan kasus hemofilia termasuk
jarang yaitu sekitar dua kasus per satu juta populasi setiap tahun.1,2
Jumlah orang yang terkena di seluruh dunia diperkirakan kurang
lebih 400.000. Hemofilia A lebih sering dijumpai daripada hemofilia B, yang
merupakan 80-85% dari keseluruhan. Harapan hidup orang yang lahir dengan
hemofilia, yang memiliki akses untuk terapi adekuat, harusnya mendekati
normal dengan terapi yang saat ini tersedia.4
Hemofilia A timbul jika ada kelainan pada gen yang menyebabkan
kurangnya faktor pembekuan VIII (FVII). Sedangkan, hemofilia B disebabkan
kurangnya faktor pembekuan IX (FIX). Hemofilia A dan B tidak dapat dibedakan
karena mempunyai tampilan klinis yang mirip dan pola pewarisan gen yang
serupa. Hemofilia adalah salah satu penyakit genetik tertua yang pernah
dicatat. Kelainan perdarahan yang diturunkan yang terjadi pada seorang laki-laki
tercatat dalam berkas Talmud pada Abad Kedua, dimana saat itu terjadi kematian
yang berulang setelah perdarahan sirkumsisi pada anak laki-laki. Sejarah modern
dari hemofilia dimulai pada tahun 1803 oleh John Otto yang menerangkan adanya
anak yang menderita hemofilia. Pada tahun 1820, untuk pertama kalinya
dilakukan ulasan tentang hemofilia oleh Nasse. Pembuktian adanya kecacatan
pada proses pembekuan darah pada hemofilia dilakukan oleh Wright pada tahun
1893. Namun, faktor VIII (FVIII) belum teridentifikasi hingg tahun 1937
ketika Patek danTaylor berhasil mengisolasi faktor pembekuan dari darah, yang
saat itu disebut sebagai faktor antihemofilia (AHF). Suatu bioasai dari faktor VIII
diperkenalkan pada tahun 1950. Walaupun hubungan antara FVIII dan faktor von
Willbrad (vWF) telah diketahui, namun hal ini tidak disadari saat itu. Pada tahun
1953, kurangnya faktor VIII pada pasien dengan defisiensi vWF pertama kali
dijelaskan. Penelitian berikutnya oleh Nilson dan kawan-kawan mengindikasikan
adanya interaksi antara 2 faktor pembekuan sebelumnya. Pada tahun
1952, penyakit christmas pertama kali dideskripsikan dan nama penyakit tersebut
diambil dari nama keluarga pasien pertama yang diteliti secara menyeluruh.
Penyakit ini sangat berbeda dari hemofilia karena pencampuran plasma pasien
penyakit christmas dengan plasma pasien hemofilia menormalkan masa
pembekuan (clotting time/CT) karena itu hemofilia A dan B kemudian dibedakan.
Pada awal tahun 1960an, kriopresipitat adalah konsentrat yang pertama kali ada
untuk terapi hemofilia. pada tahun 1970an, lyophilized intermediate-purity
concentrates atau konsentrat murni liofil menengah pertama kali dibuat dari
kumpulan darah donor. sejak saat itu terapi hemofilia secara dramatis berhasil
meningkatkan harapan hidup penderitanya dan dapat memfasilitasi mereka untuk
pembedahan dan perawatan di rumah. Pada tahun 1980an, risiko tertular penyakit
yang berasal dari konsentrat FVII pertamakali diketahui. kebanyakan pasien
dengan hemofilia berat terinfeksi oleh penyakit hepatitis B dan hepatitis C. pada
akhir tahun 1980an hampir semua pasien hemofilia berat terinfeksi hepatitis
A, hepatitis B, hepatitis C dan HIV. teknik virisidal terbaru kemudian ditemukan
dan efektif membunuh virus-virus tersebut. standar terbaru tatalaksana hemofilia
sekarang
menggunakan
konsentrat
FVIII
rekombinan
sehingga
dapat
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
DEFINISI
Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom
X dengan frekuensi kurang lebih satu per 10.000 kelahiran. Hemofilia
disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) yaitu
85% atau faktor IX (FIX) (Hemofilia B) 15% yang berkaitan dengan mutasi
gen faktor pembekuan. Hemofilia bisa disebabkan rendahnya jumlah faktor
pembekuan ataupun pembentukan faktor pembekuan yang tidak komplit.
Penderita hemofilia dapat mengalami perdarahan yang lebih lama dibandingkan
orang normal setalah mengalami luka atau kecelakaan. Perdarahan bahkan juga
bisa terjadi di dalam tubuh khususnya di persendian (lutut, tumit dan siku).4,5
HEMOFILIA A DAN B
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : 2,6,7
1. Hemofilia A merupakan suatu penyakit herediter yang disebabkan
karena kelainan gen faktor VIII yang mengakibatkan rendahnya
kadar serta aktivitas faktor VIII yang selanjutnya menyebabkan
perdarahan yang sulit berhenti. Hemofilia A merupakan bentuk yang
paling sering dijumpai (80-85%). Prevalensinya adalah 1:10.000
kelqhiran bayi laki-laki. Derajat beratnya sangat tergantung pada
kadar faktor VIII dalam tubuh. Hemofilia A juga disebut sebagai:
namun PT dan Thrombin time dalam batas normal. yang dikenal juga
dengan nama :
PATOFISIOLOGI
Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang disebabkan defek pada gen
yang menentukan bagaimana tubuh membuat faktor pembekuan darah VIII dan
IX. Gen ini terletak pada kromosom x. Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah
pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak
ada.
Perbedaan
normal (Gambar
proses
1)
pembekuan
dengan
darah
penderita
yang
hemofilia
terjadi
(Gambar
antara
2).
orang
Gambar
b.
c.
PREVALENSI
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan.
Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B
lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal
ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita
hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya
adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini
sangat jarang terjadi. Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena
hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu
terditeksi di tahun pertama kelahirannya. Bukti klinis terbaru menunjukkan bahwa
insidesi hemofilia dapatan telah baik telah diremehkan atau di under diagnosis di
masa lalu.2, 5
TINGKATAN HEMOFILIA
Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :2,6
Klasifikasi
Berat
Sedang
Ringan
Biasanya
terdapat
riwayat
perdarahan
pada
keluarga .
dan moderat
Derajat
beratnya
manifestasi
perdarahan
pada
hemofilia
Tes skrining
Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang
diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit, BT, PT, dan aPTT.
Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat
tabel di bawah). Tes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas
pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi
faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2
antiplasmin, PAI-1).5,6,7,8
Pemeriksaan faktor
Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:5,7
a.
b.
Monitoring
konsentrat
faktor
pembekuan
dimungkinkan
laboratorik
dengan
untuk
melakukan
b.
c.
Oleh
karena
itu,
tes
genotip
Komplikasi muskuloskeletal:
- Artropati hemofilik kronik;
Sinovitis kronik;
10
defisiensi
faktor
pembekuannya,
terutama
selama
trauma
dan
untuk mengendalikan
gejala. Karier
hemofilia
sebaiknya
11
Terapi
di
rumah
seharusnya
digunakan
hanya
pada
kasus
sebelum dilakukan
prosedur invasif.
Sebisa mungkin,
pasien
harus menghindari
trauma
dengan
Pasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obatobatan yang mempengaruhi fungsi trombosit,
Penatalaksanaan perdarahan
Selama episode perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk
mengidentifikasi lokasi perdarahan dan terapi harus diberikan secara dini.5,6,8,9
12
penatalaksanaan
pada
keadaan
emergensi
dan
Pemberian desmopresin
13
14
Penatalaksanaan tambahan
Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor
pembekuan terbatas atau tidak tersedia, dan dapat mengurangi jumlah produk
terapi yang diperlukan.5,6,9,11
RICE
(rest,
ice,
compression,
dan
elevation)
adalah
15
mukosa
(misalnya
epistaksis,
perdarahan mulut)
dan
Terapi di rumah
Terapi di rumah memungkinkan pasien memperoleh terapi awal yang
optimal. Strategi ini idealnya dapat dicapai
dengan
penyediaan
konsentrat
faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang aman dan dapat disimpan
di
dalam
kulkas
serta
mudah
disiapkan.
Namun,
terapi
di
rumah
(ini
sulit
16
(atau akses kateter vena sentral), pencatatan, dan juga penyimpanan yang sesuai,
pembuangan jarum serta penanganan terhadap tumpahan darah. Dorongan,
dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan
pengkajian kembali secara periodik terhadap kebutuhan edukasional, teknik,
serta kepatuhan harus dilakukan. Program
resertifikasi
periodik
dapat
dilakukan. Pasien atau orang tua harus mencatat kejadian perdarahan yang
meliputi tanggal dan lokasi perdarahan, dosis dan jumlah produk yang dipakai,
juga tiap efek samping. Perawatan rumah dapat dimulai pada anak-anak
muda
sudah
dimotivasi serta menjalani pelatihan adekuat. Anak-anak yang lebih tua dan
remaja dapat belajar menginfus sendiri dengan bantuan keluarga. Alat akses
vena yang diimplantasi (Port-A-Cath) dapat membuat terapi injeksi jauh lebih
mudah, namun, berkaitan dengan infeksi lokal dan trombosis. Sehingga,
risiko dan keuntungan harus dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien
dan/atau orang tuanya.5,9,11
Profilaksis
Profilaksis adalah pemberian faktor pembekuan secara teratur untuk
mencegah
perdarahan
dan
harus menjadi
tujuan
dari
semua
program
fisioterapi
intensif atau
yang
paling
umum
dianjurkan
17
adalah
infus
25-40
IU/kg
konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali
seminggu untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol
berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara yang sama, dan
rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantian faktor
pembekuan untuk profilaksis saat ini sedang dievaluasi. Rejimen seperti itu
pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan
alat
akses
vena
yang
harus
dijaga
tetap
bersih
untuk
menghindari
komplikasi infeksi dan dibilas secara adekuat setelah pemberian obat untuk
mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko dan morbiditas yang berkaitan
dengan alat-alat seperti itu harus dipertimbangkan
terhadap keuntungan
faktor
pembekuan
andal.
18
yang
dini
pada
hari
dukungan
Inhibitor
Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat
memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan dalam penggunaan
konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:5,8
Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat
turun namun akan ada respon anamnestik rekuren dalam 3-5 hari ketika
dipapar lagi.
Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau
tiap 10-20 hari paparan dan bagi dewasa sesuai indikasi klinis.
19
yang buruk atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor
pembekuan.
Penatalaksanaan perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus
dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam penatalaksanaan pasienpasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam
pusat-pusat tersebut. Pilihan produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan
respon klinis terhadap produk dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien
dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian
faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar, jika mungkin, untuk menetralisasi
inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan
perdarahan. Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun
titernya rendah dapat diterapi seperti pada keadaan emergensi, sampai terjadi
respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah terapi
lebih lanjut menggunakan produk-produk terapi.5,6
Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana
penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor tanpa pemberian
terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia
dengan inhibitor meliputi agen-agen bypass.
Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor
Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena
hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat, termasuk anafilaksis
terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis,
terutama yang dengan riwayat keluarga atau defek genetik yang menjadi
predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik
yang mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial
menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut namun tidak
berat.5,8
20
21
fluoride. Obat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga
membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan
kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi
yang aman dan komprehensif. 5,6
Pedoman untuk terapi gigi reguler pada orang dengan kelainan perdarahan
adalah sebagai berikut:5,6
(ekstraksi, gigi implan) atau blok anestesi lokal regional harus dilakukan
hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat.
Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non
bedah
dapat
dilakukan
dengan
perlindungan
antifibrinolitik
(asam
22
Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus
harus dijalani selama 5-10 hari.
23
Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari
pada mereka dengan infeksi HIV.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Adonis Lorenzana, Hadi Sawaf, Lawrence F Jardine. Hemophilia A and B.
dalam http://id.wikipedia.org/wiki/Hemofilia, diakses pada tanggal 30 juli
2011.
2. Indonesian Haemophilian Society. Hemofilia Indonesia. Dalam
http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php yang dikutip dari Canadian
Hemophilia Society, What is Hemophilia ? - 1999, diakses pada tanggal 30
juli 2011.
3. The Haemophilia Society of Malaysia. Haemophilia. Dalam
http://www.kairos2.com/67_Haemophilia.pdf, diakses pada tanggal 30 juli
2011.
4. Medic8 clinics. Haemophilia.
http://www.medic8.com/healthguide/articles/haemophilia.html, diakses pada
tanggal 30 juli 2011
5. Srivastava A. Guidelines For The Management Of Hemophilia. World
Federation of Hemophilia. 2005.
6. Farrugia, A. Guide for the assessment of clotting factor concentrates for
the treatment of hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2003.
7. Kitchen, S. and Angus McCraw. Diagnosis of hemophilia and other
bleeding disorders: A laboratory manual. World Federation of Hemophilia.
2000.
8. Karabus, C., ed. Treatment guidelines for hemophilia in South Africa. South
African Hemophilia Foundation.
25
26