PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT PUSAT KEPOLISIAN R.S. SUKANTO

KERANGKA ACUAN PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PUSAT

KEPOLISIAN
R.SAID SUKANTO JAKARTA
I.
A.

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk

rumah sakit Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety) ,keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan,keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas
,keselamatan lingkungan (green Productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena

itu

keselamatan

pasien

merupakan

prioritas

utama

untuk

dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah
sakitan.
Harus diakui ,pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira
2400 tahun yang lalu yaitu Primum,non nocere (first,do no harm), Namun
diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event)
apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat,ratusan tes dan

prosedur

,banyak

alat

dengan

teknologinya,bermacam

jenis

tenaga

professional dan non professional yang siap memberikan pelayann pasien 24

jam terus menerus.Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Pada tahun 2000 Institute Of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak : TO ERR IS HUMAN ,Building a
safer Health System.Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di
Utah dan Colorado serta New York.Di Utah dan Colorado ditemukan KTD
(Adverse

Event)

sebesar

2,9

%,dimana

6,6%

diantaranya

meninggal.Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7% dengan angka

kematian 13,6%.Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di
seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000
per tahun.Publikasikan WHO pada tahun 2004,mengumpulkan angka-angka
penelitian rumah sakit di berbagai Negara : Amerika,Inggris,Denmark,dan
Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6%.Dengan data-data
tersebut,berbagai

Negara

segera

melakukan

penelitian

dan

mengembangkan Sistim Keselamatan Pasien.

Di Indonesia data tentang KTD apabila kejadian Nyaris Cedera (Near
Miss) masih langka,namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal
praktek,yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.Dalam rangka
peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Mengingat keselamtan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
maka

pelaksanaan

program

keselamatan

pasien

rumah

sakit

perlu

dilakukan.Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan

keselamatan pasien tersebut.Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien

Rumah Sakit yang terutama berisi Standar Keselamtan Pasien Rumah Sakit
dan TujuanLangkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan
dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.Buku
Panduan ini rencananya akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang
akan dimasukkan di dalam program akreditasi rumah sakit.
B.

TUJUAN PENYUSUNAN BUKU TATA KELOLA

TUJUAN UMUM :
Memberikan informasi dan acuan bagi Rumkitpuspol R.Said Sukanto
dalam melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit.
TUJUAN KHUSUS :
1. Terlaksananya program keselamatan pasien Rumkitpuspol R.Said
Sukanto secara sistematis dan terarah
2. Terlaksananya pencatatan insiden di Rumkitpuspol R.Said Sukanto dan
pelaporannya.
3. Sebagai acuan penyusunan instrument akreditasi Rumkitpuspol R.Said
Sukanto.
C.PENGERTIAN
1.Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman,Hal ini
Termasuk:asesmen resiko; indentifikasi dan pengelolahan hal yang
berhubungan
Dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dari
Insiden

dan

tindak

lanjutnya

serta

implementasi

solusi

untuk

meminimalkan
Timbulnya

risiko.Sistem

melaksanakan suatu

ini

mencegah

oleh

kesalahan

akibat

Tindakan atau tidak mengambil tindakan seharusnya.

2. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yang ditak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat
Melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang
seharusnya
Diambil,dan

bukan

karena

penyakit

dasarnya

atau

kondisinya

pasien.Cedera
Dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena
Tidak dapat dicegah.

3.KTD yang dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
mutakhir.
4.Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak
Mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapt
mencederai
Pasien,tetapi

cedera

serius

tidak

terjadi,karenakeberuntungan(miss,pasien
Terima

suatu

obat

kontra

indikasi

tetapi

tidak

timbul

reaksi

lethal

akan

obat),karena
pencegahan(suatu

obat

dengan

overdosis

diberikan,tetapi staf lain

Mengetahui
peringanan

dan

membatalkannya

sebelum

obat

diberikan),atau

(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,diketaui secara dini lalu

diberikan
antidotenya).
5.Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan

yang

terjadi

dalam

proses

asuhan

medis

yang

mengakibatkan atau
Berpotensi mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana
atau
Menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.Dapat
akibat melak
sanakan sepenunnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah
untuk

mencapai

tujuannya. Dapat

akibat

melaksanakan

suatu

tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission)
6.Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,yang dapat
mengaki
Batkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
7.Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja
dan tidak
Diharapkan,yang dapat mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan
cedera
Pada pasien.Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian
yang tidak
Konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
8. Anlisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

Suatu proses terstruktur untuk mengindentifikasi factor penyebab atau

faktor
Penyebab

atau

factor

yang

berpengaruh

terhadap

terjadinya

penyimpangan
Kinerja,termasuk KTD
9.Manajemen Risiko (Risk Management)
Dalam

hubungan-nya

dengan

operasional

rumah

sakit,istilah

menajemen risiko
Dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah
ancaman
Yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
Kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya
Dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima
Seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.Pemilihan kata
Sentinel terkait
Dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang
salah,dsb)
Sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah
Yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

D.TUJUAN KPRS
1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2.meningkatnya
masyarakat

akutanbilitas

rumah

sakit

terhadap

pasien

dan

3.Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

4.Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
Pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
E.STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RADEN SAID SUKANTO
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan maslah yang perlu
ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar
keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di
Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.
Standar keselamatan pasien rumah skit yang disusun ini mengacu
pada Hospital Patien Safety Standars yang dikeluarkan oleh Joint
Commision on Acceditation of Health Organizations,Illinois,USA,tahun 2002,
yang

disesuaikan

dan

kondisi

perumahsakitan

di

Indonesia.

Standar

Keselamatan Pasien wajib diterapkan rumah sakit dan penilaiannya dilakukan

dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit.
Standar Keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan keseimbangan pelayanan
4. Pengunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakn
evaluasi dan
Program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

a.Standar I Tentang hak pasien

Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang

rencana

dan

hasil

pelayanan

termasuk

kemungkinan

terjadinya
kejadian tidak diharapkan.
Kriteria :
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
Secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana dan
Hasil pelayanan ,pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
Kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak diharapkan.
b.Standar II MEndidik pasien dan keluarga.
Standar :
Rumah

sakit

harus

mendidik

pasien

dan

keluarganya

tentang

Kewajiban dan
Tanggung jawab pasien dalam asuhan keluarga.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
Keterlibatan

pasien

yang

merupakan

partner

dengan

proses

pelayanan.Karena
Itu, di rumah sakit harus ada sistim dan mekanisme mendidik pasien
dan
Keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan
Pasien .Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga
dapat :

1. Memberikan informasi yang benar,jelas,lengkap dan jujur.

2. Mengetahui kewajiban dang tanggung jawab pasien
keluarga.
3. Mengajukan
4.
5.
6.
7.

pertanyaan-pertanyaan

untuk

hal

yang

dan
tidak

dimegerti
Memahami dan menerima konsekkuensi pelayanan
Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

c. Standar III Keselamatan pasien dan kesinambungan

Standar :
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi
Antar tenaga dan unit pelayanan.
Kriteria

1).Terdapat koodinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari

Pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan,
2).Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
Kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinam
Bungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar
unit
Pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3).Terdapat

koordinasi

pelayanan

yang

mencakup

dukungan

keluarga,

peningkatan
Komunikasi

untuk

memafasilitasi

pelayanan
Keperawatan , pelayanan

social,

konsultasi dan rujukan,

pelayanan
Kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
4).Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi

Kesehatan sehingga dapat tercapinya proses kordinasi tanpa

Hambatan ,aman dan efektif
d.Standar IV Penggunaan Metode- metode peningkatan kenerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien.
Standar :
Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki
proses
yang ada, memonitor, dan mengevaluasi kenerja melalui
pengumpulan data,menganalisis secara intensif kejadian tidak
diharapkan
dan melakukan

perubahan untuk meningkatkan kinerja serta

keselama
tan pasien.
Kriteria :
1).Setiap

Rumah

Sakit

harus

melakukan

proses

perencanaan(desighn)
Yang baik, mengacu pada visi,misi, dan tujuan rumah sakit,
kebutuhan
Pasien, petugas pelayanan kesehatan , kaidah klinis terkini,
praktek
Bisnis yang sehat, dan factor-faktor lain yang berpotensi
risiko bagi
Pasien sesuai Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
Rumah sakit
2).Setiap Rumah Sakit

harus

melakukan pengumpulan data

kinerja
Yang

antara

lain

terkait

dengan

insiden,akreditasi,mana
Jemen resiko ,utilisasi,mutu pelayanan keuangan.

pelaporan

3).Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait

Dengan semua kejadian tidak diharapkan , dan secara
proaktif,
Melakukan evaluasi satu proses kasusresiko tinggi.
4).Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan
informasi
Hasil analisis untuk menentykan perubahan sistim yang
diperlukan,
Agar kinerja dan keselamatan pasien tinggi.
e.Standar V.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasien.
Standar :
1).

Pimpinan

mendodorong

dan

implementasi

program

keselamatan
Pasien

secara

terintegrasi

dalam

organisasi

melalui

penerapan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2).Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
indetifikasi
Risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi ke
Jadian Tidak Diharapkan.
3). Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi
Unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang
Keselamatan pasien.
4). Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur

Mengaji,dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta

meningkatkan
Keselamatan pasien.
5).Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifikasi kontribusinya
dalam
Meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
1.Terdapat

tim

antar

disiplin

untuk

mengelola

program

keselamatan
pasien
2.Tersedia

program

proaktif

untuk

indentifikasi

risiko

keselamatan dan
Program minimalkan insiden,yang mencakup jenis-jenis
kejadian yang
Memerlukan

perhatian,mulai

dari

Kejadian

Nyaris

Cedera(Near Miss)
Sampai dengan Kejadian Tidak diharapkan(Adverse Event)
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen
Dari rumah sakit terintegrasi dan berpatisipasi dalam program
Keselamatan pasien
4. Tersedia prosedurcepat tanggapterhadap insiden ,termasuk
asuhan
Kepada pasien yang terkena musibah ,membatasi risiko pada
orang lain
Dan menyampaikan informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan
Analisis.
5.Tersedia mekanisme pelaporan intern dan eksternal berkaitan
dengan

Insidentermasuk penyedian informasi yang benar dan jelas

tentang
Analisis akar masalah (RCA) Kejadian Nyaris cedera(Near
Miss)dan
Kejadian Sentinel pada saat program keselamatan pasien
mulai di
Laksanakan.
6.Tersedia

mekanisme

untuk

menanganani

berbagai

jenis

insiden,misal
Nya menangani Kejadian Sentinel(sentinel Event) atau
kegiatan
Proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk
mendu
Kung staf dalam kaitan dengan Kejadian Sentinel
7.Terdapat l kolaborasi dan komunikasi terbuka secara suka rela
antar
Unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit
dengan
Pendekatan antar disiplin
8.Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan
dalam
Kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan
Pasien,termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber
daya ter
Sebut.
9.Tersedianya

sasaran

terukur

dan

pengumpulan

informasi

menggunakan
Criteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan
kinerja rumah

Sakit dan keselamatan pasien,termasuk rencana tindak lanjut

dan
Implementasinya.

f. Standar VI Mendidik staf Tentang Keselamatan Pasien

Standar :
1).Rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas.
2).Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk meningkatkan serta memelihara
kompetisi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasieN
Kriteria :
1).Setiap rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan
dan
Orientasi bagi staf baru yang membuat topik keselamatan
pasien
Sesuai dengan tugas masing-masing.
2).Setiap

rumah

sakit

harus

mengintergrasikan

topic

keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service training

dan memberikan pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
3).Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan
tentang kerjasama kelompok (Teamwork) guna mendukung
pendekatan

interdisiplin

dan

kolaborasi

dalam

rangka

melayani pasien.
g.Standar VII Komunikasi Merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien.

Standar :
1).Rumah

sakit

merencanakan

dan

mendesain

proses

manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi

kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2).Transmisi dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
1). Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan
informasi tentang hal-hal yang terkait dengan keselamatan
pasien.
2).Tersedia mekanisme indentifikasi masalah dan kendala
komunikasi

untuk merevisi manajemen informasi yang

ada.

II.ORGANISASI DAN TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN RS BHAYANGKARA

TINGKAT I RADEN SAID SUKANTO JAKARTA
A.STRUKTUR ORGANISASI
Struktur Organisasi Keselamatan Pasien RS.Bhayangkara Tingkat I Raden
Said Sukanto Jakarta berdasarkan Surat Perintah Nomor : Sprin /2/I/2010

KARUMKIT
WAKA RUMKIT

KETUA
KKPRS

SEKRETARIS

SUB DEP
KESELAMATAN
PASIEN

SUB DEP PPI

Rumkitpuspol

SUB DEP KESEHATAN

DAN KESELAMATAN
KERJA
Rumkitpuspol

Rumkitpuspol

1.Dr.S.BUDI SISWANTO,MM

Penanggung Jawab

2.Dr.BIMANESH SUTARDJO,Sp.PD,FACN
3.Dr.FACHRUDIN,Sp.BS,DFM,MM
4.DESAK NYOMAN SITHI,S Kep MARS

Konsultan
Ketua
Wakil Ketua

5.PURNAMAWATI,SMIP,SPd

Sekretaris

6.Dr.FEBIANA

Pelaporan

7.Dr.YAHYA,Sp.P

Kasub Komite Patien Safety

8.SARWOTO,SMAN
9.Dr.JOKO NOFIANTO,Sp.S

Anggota
Anggota

10.Dr.SRI WAHYUNI,Sp.A

Anggota

11.Dr.SALEH AL MOCHDAR,Sp.BS

Anggota

12.Dr.ADI BASWARI

Anggota

13.Dr.KURZA MULYANI
14.RACHMI WIJAYANTI,Amg,SKM

Anggota
Anggota

15.Dr.SONNY TRISNADI,Sp.AN

Ka.Sub Komite PPIRS

16.Dr.RIZA M.FARIDA,Sp.An

Anggota / IPCO

17.Dr.MERRY AGNES PANGARIBUAN

Sekretaris

18.Dr.LUKMAN HAKIM,Msc

Ka.Sub K3

19.Dr.YAYOK WITARTO,Sp.GK

Sekretaris

B.ORGANISASI & TATA KELOLA

1.Tugas & Fungsi
-

Memperlakukan panduan dan menetapkan pedoman yang terkait

dengan kese
Lamatan Pasien Rumah Sakit
-

Melakukan Sosialisasi dan Advokasi keselamatan pasien rumah sakit

kepada pemerintah pusat,pemerintah propinsi dan pemerintah

kabupaten / kota serta PERSI daerah dan Rumah Sakit

Bersama-sama dengan KARS melakukan pelatihan keselamatn

pasien rumah sakit

Menyelenggarakan
poster

dan

lain

workshop,seminar,semiloka,lokakarya,lomba
sebagainya

yang

terkait

dengan

program

keselamtan pasien rumah skit

Bersama-sama dengan KARS melakukan Audit keselamatan pasien

rumah sakit
Mengembangkan
pasien rumah sakit

laboratorium

uji

coba

program

keselamatan

Mengembangkan rumah sakit model untuk rujukan rumah sakit

lainnya dalam melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit

Melakukan penelitian / kajian dan pengembangan program

keselamatan pasien rumah sakit.

Mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian Tidak Diharapkan,Kejadian Nyaris Cedera dan

kejadian Sentinel.
Bersama-sama

dengan

KARS

melakukan

evaluasi

panduan,pedoman dan pelaksanaan program keselamatan pasien

-

rumah sakit
Secara berkala memberikan laporan kegiatan ke Departemen
Kesehatan

2.Pembagian Tugas & Tanggung Jawab

Tugas Pemimpin Komite Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto
-

Menjamin

implementasi

program

keselamatan

pasien

secara

terintregasi
Menjamin kesinambungan program dengan mengindentifikasi risiko

keselamatan pasien dan pengurangan resiko

Merencanakan peningkatan kinerja dan penyesuaian prioritas
Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
Mengembangkan peraturan dan prosedur dalam rangka kerja sama
Menyiapkan SDM yang memadai untuk meningkatkan kinerja RS

dalam meningkatkan keselamatan pasien

Mengevaluasi keselamatan pasien.

Tugas Tim Subdep Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto :

Melakukan Suatu proses dalam pemberian pelayanan RS terhadap Pasien
yang lebih aman

Terdiri dari :
-

Assessment resiko
Indentifikasi & Manajemen resiko terhadap pasien
Pelaporan & analisis insiden
Kemampuan untuk belajar & menindaklanjutkan insiden
Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
resiko.

c.Hubungan tata cara kerja internal

1.Antar Departemen dilingkungan Rumkit Puspol RS Sukanto wajib
menerapkan
Prinsip koordinasi intergrasi dan sinkronisasi yang menyangkut
pelaksanaan
Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto
2.Mencari solusi atas kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan
tugas
Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto secara bersama.
C.STANDAR KOMPETENSI
Standar kompetensi pejabat dilingkunagan Rumkit puspol Raden Said
Sukanto berdasarkan pada Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit dan Naskah Akademik Pengembangan Kompetensi SDM Dokkes
Polri Desember 2007.

D.TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1.Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien
2.Pimpin Dan Dukung Staf Anda
3.Integrasikan Aktivitas Pengelola Risiko
4.Kembangkan Sistem Pelaporan
5.libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien
6.Belajar Dan Berbagi pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

7.Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah skit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien ,sehingga tujuh
langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah
sakit.
Dalam pelaksanaan,tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan
tidak harus serentak.Pilih langkah-langkag yang paling strategis dan paling
mudah dilaksanakan di rumah sakit.Bila langkah-langkah ini berhasil maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini dilaksanakan dengan baik rumah skit dapat
menambah penggunaan metode-metode lainnya.

E.PROGRAM KERJA
SCHEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN
NO

1
2
3
4
5
6
7

Kegiatan

Pembentukan Tim KPRS

x
Rapat Tim
Pelatihan KPRS/Sosialisai
Menyusun SOP DPJP
Menyusun SOP transfer info
dan koordinasi yan
Melaksanakan DPJP dan
transfer info
Menyusun SOP pencatatan
dan pelaporan KTD dan
KNC
Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan KTD dan
KNC
Monitor dan Analisis 1

2009
6 7

x
x

x
x

x
x

X
X

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

X
X

x
x
x

x
X

1
0

1
1

1
2

prpses
pelayanan
berisiko tinggi

yang

III.PENCATATAN DAN PELAPORAN

a.RUMAH SAKIT
1.Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insien yang
meliputi
Kejadian tidak diharapkan (KTD) ,kejadian nyaris cedera dan kejadian
sentinel.
2.Pencatatan dan pelaporan Insiden (KTD,KNC dan Sentinel) mengacu
kepada
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang
dikeluarkan
Oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah-PERSI.
3.Pelaporan Insiden terdiri dari :
a.Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di
internal
rumah sakit.
b.Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.Pelaporan eksternal wajib
dilakukan
Oleh rumah skait sesuai ketentuan dalam instrument akreditasi
rumah
Sakit yaitu pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan
Manajemen.
4.Unit

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

melakukan

pencatatan

kegiatan yang
Telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur
Rumah Sakit

Secara berkala.
b.KKPRS-PERSI
1.Merekapitulasi laporan insiden dari rumah sakit dan menjaga
kerahasian.
2.komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian dan
analisis dari
Laporan insiden rumah skait serta melakukan sosialisasi hasil analisis
dan
Solusi maslah ke rumah sakit-rumah sakit melalui PERSI Daerah
A.PELAPORAN INSIDEN
Banyak metode digunakan untuk mengindentifikasi risiko,salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem
analisis.Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan alkan mengajak semua
orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien.Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

-Mengapa pelaporan insiden penting ?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
-

mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulai ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan,alur

pelaporan

,formulir

pelaporan

dan

prosedur

pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden
yang
dilaporkan
adalah
kejadian
yang
sudah
terjadi,potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian

Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden ?

Laporan dipersepsikan sebagai Pekerja Perawat
Laporan
sering
disembunyikan/Underreport,karena

takut

disalahkan
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
Bagaimana cara membuat laporan Insiden (Incident report) ?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden
mulai

dari

maksud,tujuan

dan

pelaporan,bagaimana cara mengisi

Formulir laporan insiden,kapan harus

manfaat

laporan,alur

melaporkan,pengertian

pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara

menganalisa laporan.

B. ALUR PELAPORAN INTERNAL

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SMF/
INST

TIM KP
RS

KARUMKIT

KARUMKI
T

KKP
PERSI

LAPORAN
KEJADIAN
(2x24 JAM)

INSIDEN
(KTD/KNC)

ATASAN
LANGSUNG

TANGANI
SEGERA

GRADING

BIRU/
HIJAU

MERAH/
KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDA
SI

LAPORAN
KEJADIAN
HASIL
ANALISA
REGRADING

RCA

FEED
BACK
KE UNIT

C.ALUR PELAPORAN EKSTERNAL

PEMBELAJAR
AN
REKOMENDA

LAPORA
N

LAPORA

1.Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang

terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) Pimpinan RS ke
KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
2.Laporan dikirim ke KKP-RS

D.FORMULIR LAPORAN DAN PETUNJUK PENGISIANNYA

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS

Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said.Sukanto

Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24

Jam

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama

: ........................................................................................................

No MR

: ...................................... Ruangan : ................................................

Umur

0 -1 bulan

> 1 bulan - 1 tahun

> 1 tahun - 5 tahun

> 5 tahun - 15 tahu

> 15 tahun - 30 tahun

> 30 tahun - 65 ta

> 65 tahun

Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi
ASKES Pemerintah

Asuransi Swasta
Perusahan

JAMKESMAS

Tanggal Masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal

2. Insiden

3. Kronologi Insiden :
.....................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......
4. Jenis Insiden

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel
Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung

Lain-lain...................................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain-lain...................................................................................................
(sebutkan)
Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain....................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian...........................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THTdan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ..........................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Barat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :
....................................................................................................................
..................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh :

Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya ...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya
Ya
Apabila ya, isi bagian dibawah ini

Tidak

Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk
Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
...........................................................................................................................
.............
...........................................................................................................................
.............
...........................................................................................................................
..............

Pembuat
Laporan

................................
.....

Pembuat
Laporan

..................................
.....

Paraf

................................
.....

Paraf

..................................
.....

Tgl Terima

................................
.....

Tgl Laporan

..................................
.....

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

Nb = Pilih satu jawaban

HIJAU

KUNING

MERAH

Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
a.Formulir laporan Insiden (Internal)
adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu
maksimal 2 x24 jam / akhir jam kerja / shift.Laporan berisi : data pasien
rincian

kejadian,tindakan

yang

dilakukan

saat

terjadi

insiden,akibat

insiden,pelapor dan penilaian grading.

b.Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan
analisis dan investigasi.
Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal
Kode RS
Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus
untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS :
Rumah Sakit harus mengisi terlebig dahulu form data RS yang dapat diakses
lewat http://www.inapat-safety.or.id
Kode RS akan dikirim lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI
I.Data RS (form Laporan IKP Eksternal)
1.Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2.Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus THT,RS
khusus

Ortopedi.
3.Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan
mis RS
Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS
Kelas C dst.
4.Kapasitas temapat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5.Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6.Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKp-RS.
II.Data Pasien
Data pasien : Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form
Laporan
Internal:
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)
No MR

: (jelas)

Ruangan

: diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.Ruangan Melati

kamar
301
Data Pasien: Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl masuk RS dan
jam diisi
Di form laporan internal dan Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan
IKP)
Umur

: Umur Pilih Salah satu (jelas)

Jenis Kelamin

: Pilih salah satu (jelas)

Penanggung Jawab

: Pilih salah satu (jelas)

Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III. Rincian Kejadian

1.tanggal dan waktu insiden
- Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
- Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak
lupa :
Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir
jam
Kerja/shift.

2.Insiden
- Diisi insiden mis :
Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian
obat,salah dosis
Obat,salah bagian yang dioperasikan,dll.
3.Kronologi Insiden
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai
terjadinya
insiden
-Kronologis

harus

sesuai

kejadian

yang

sebenarnya,bukan

pendapatan
Asumsi pelapor
4.Jenis Insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD/KNC
5.Orang pertama yang melaporkan Insiden
- Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan
terjadinya
Insiden
Mis : petugas / keluarga psien dll.
6.Kejadian terjadi pada :

- Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS

-

jika

insiden

terjadi

pada

karyawan

/keluarga

pasien/pengunjung,dilapor
Kan internal ke Tim K3 RS
7.Insiden menyakut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien
UGD
8.Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat
jalan,UGD.
9.Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
- Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)
- Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu
yang
Menyebabkan insiden
Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul ke
Bedah
Dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy terjadi
insiden,
Tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab kasus adalah : Bedah
-Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum
10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden
- Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya
insiden
Misanya :
a. Pasien DHF ke UGD,diperiksa laboratprium,ternyata
hasilnya salah interpretasi
Insiden
: salah hasil lab pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat /Lokasi: UGD
Spesialisasi
: Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : laboratorium

b. Pasien

anak

berobat

ke

Poliklinik,

diberikan

resep,ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh

petugas

farmasi.hasil

ini

diketahui

setelah

pasien

pulang.Ibu pasien dating kembali ke farmasi untuk

menanyakan obat tersebut.
Insiden
: Salah pemberian obat untuk pasien
anak
Jenis Insiden :
Tempat lLokasi :
Spesialisasi
:
Unit Penyebab :
c. Pasie THT akan

KNC (tidak terjadi cedera)

Farmasi
Kasus Anak
Farmasi
dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang

dioperasi telinga kanan.Hal ini terjadi karena tidak

dilakukan

pengecekan

ulang

bagian

yang

akan

dioperasikan oleh petugas kamar operasi.

Insiden
: salah bagian yang dioperasikan : telinga
kiri
Jenis Insiden :
Tempat/Lokasi :
Spesialisasi
:
Unit Penyebab :

Seharusnya kanan
KTD (terjadi cedera)
kamar operasi
Kasus THT
Intalasi Bedah

11.Akibat Insiden
- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)
Kematian : Jenis
Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis
secara permanen.
Mis : Lumpuh,cacad
Cedera reversible/cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis
tidak permanen
Mis : Luka.robek
Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan

pertama tanpa harus di rawat mis : Luka lecet

Tidak ada cedera, tidak ada luka

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar
Insiden yang

sama tidak terulang lagi.

13. tindakan dilakukan oleh

Pilih salah satu :

Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari

siapa saja
Mis Dokter,perawat
Bila dilakukan petugas

lain

sebutkan

mis

Analis,asisten apoteker,radiologi,Bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?
- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah
yaitu :
Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun
Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama.Jelaskan
IV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi
terlebih dahulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang
dapat dilihat pada table dibawah ini :

TIPE INSIDEN

NO.
1

TIPE INSIDEN
Administrasi Klinik

SUPTIPE INSIDEN
a. Proses

i. Serah Terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/Antrian

iv. Rujukan /Konsultan

v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii.Indetifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pebagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan

b. Masalah

i. Tidak Performance ketika dibutuhkan/

Indikasi
ii. Tidak lengkap/Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pelayanan

Proses/Prosedur Klinis

a. Proses

i.

Skrening/Pencegahan/Medical check up

ii. Diagnosis/Assessment
iii. Prosedur/Pengobatan/Intervensi
iv. General care /Management
v. Test/Investigasi
vi. Spesimen/Hasil
vii Belum dipulangkan (Detention/Restraint)
b.Masalah

i. Tidak performance ketika dibutuhkan

Indikasi
ii. Tidak lengkap /Inadekuat
iii. Tidak tersedia

iv. Salah Pasien

v. Salah proses/pengobatan /prosedur
vi. Salah bagian tubuh /sisi
3.

Dokumentasi

a.Dokumen
yang terkait

i. Order /Permintaan
ii. Chart/Rekam Medik/Assessment
iii. Check List
iv. Form /sertifikat
v. Intruksi /informasi/Kebijakan/SOP/Guideline
vi. Label/sticker/Indentifikasi Bands kartu
vii. Surat /E-mai/Rekam Komunikasi
viii. Laporan/Hasil/Image

b.Masalah

i. Dokumen Hilang /tidak tersedia

ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen /salah orang
iv. Tidak
jelas/Membingungkan/Illegible/informasi
Informasi dalam dokumen tidak Lengkap

4.

Infeksi Nosokomial

a.Tipe Organisme

(HospitalAssosiated
Infection)

i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion ( Partikel protein yang Infeksius)
viii.Organisme tidak terindentifikasi

b.Tipe/Bagian infeksi

I. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasikan

iii Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain/tube urin
viii.Jaringan lunak.
5.

Medikasi/Cairan infus

a.Medikasi/

i. Daftar Medikasi

cairan infus yang

ii. Daftar Cairan infuse

terkait

b.Proses
penggunaan

i. Persepan

Medikasi/cairan
infus

ii. Persiapan/Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply/pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring

c.Maslah

i. Salah Pasien
ii. Salah obat
iii. salah dosis/kekuatan/frekensi
iv. Salah formulasi/presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah/kuantitas
vii. salah dispensing label/instruksi
viii. Kontraindikasi

ix. Salah penyimpanan

x.

Ommited medicine or dose

xi. Obat kadarluasa

xii. Adverse drug reaction(reaksi efek
samping
obat)
6.

Transfusi darah/Produk

a.Transfusi darah/

darah

produk darah terkait

i.

Produk seluler

ii. Faktor pembekuan (cloting)

iii. Albumin /plasma protein
iv. Imunoglobulin
b.Proses Transfusi

i. Test pre transfuse

darah/Produk darah
terkait

ii. Peresepan
iii. Persiapan/Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii Presentasi/Pemaketan
ix. Suply/pesan

C.Maslah

i. Salah pasien
ii. Salah Darah/Produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. salh jumlah
v. Salah label dispensing/Intruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan

viii.obat atau dosis yang diabaikan

ix. Darah kadarluasa
x. Efek samping (Adverse effect)
7.

Nutrisi

a.Nutrisi
terkait

yang

b.Proses nutrisi

i. Diet Umm
ii. Diet khusus
i.

Peresepan

ii. Persiapan/manufactur/proses memasak

iii. Suply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan
c.Masalah

i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah Jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan

8.

Oksigen/gas

a.Oksigen/gas
terkait
b.Proses penggunan
oksigen/gas

i. Daftar oksigen / gas terkait

i. Label cylinder/warna kode/index pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran

v. Suply/order
vi. Penyimpanan
c.Masalah

i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsetrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii.Gagal pemberian
viii.Kontraminasi

9.

Alat medis/ alat

kesehatan/equitment
property

a.Tipe alat
medis/alat
kesehatan/equitmen
t property

Daftar alat medis/alat kesehatan/equitment

property

c.Masalah

i. Presentation/pemaketan tidak baik

ii. Ketidaktersedian
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Disdgement/miskoneksi/removal
vii. User error

10.

a.Perilaku pasien

i. tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan substansi/
abuse

v. Menggangu (Harrassement)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran,melarikan diri
viii.Sengaja mencederai diri,Bunuh diri
b.Aggression

i. Agresi Verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa

11.

Jatuh

a.Tipe Jatuh

i. Tersandung
ii. Slip
iii. kolaps
vi. hilang keseimbangan

b.Keterlibatan

i. Velbed

saat jatuh

ii. Tempat tidur

iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatanterapi
vii Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain

12.

Kecalakaan

a.Benturan tumpul

i. Kontak dengan benda/binatang

ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur,remuk
iv. Gesekan kasar

b.Serangan
tajam/tusukan

i. Cakaran,Sayatan
ii. Tusukan
iii. Gigitan,sengatan
iv. Serangan tajam lainnya.

c.Kejadian mekanik
lain

i. Benturan akibat ledakan bom

ii. Kontak dengan mesin

d.Peristiwa mekanik
lain
e.Mekanisme Panas

i. Panas yang berlebihan

ii. Dingin yang berlebihan

f.Ancaman pada
pernafasan

i. Ancaman mekanik pernafasan

ii. Tenggelam atau hamper tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficent Place

g.Paparan bahan
kimia atau substansi
lainnya

i. Keracunan bahan kimia atau substansi lain

h.Mekanisme
spesifik yang lain
menyebabkan
cedera

i. Paparan listrik/radiasi

ii. Bahan kimia korosif

ii. Paparan suara/getaran

iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah

i.Paparan karena
dampak
cuaca,bencana alam
13

Intrastruktur/Bangunan/
benda lain yang
terpasang tetap

a.Ketertiban
Struktur/bangunan

i. Daftar struktur
ii. Daftar Bangunan
iii. Daftar Furtiture

b.Masalah

i. Inadekuat

ii. Damaged/Faulty/Worn
14.

Resource/Manajemen
organisasi

a.Beban kerja
manajemen yang
berlebihan
b.Ketersedian/
keadekuatan tempat
tidur/pelayanan
c.Sumber Daya
Manusia

d.Ketersedian/
kedekatan staf
e.Organisasi/Tim
f.Protocols/Kebijakan
/ SOP Guideline
g.Ketersedian/
Adequacy

15.

Laboratorium/Patologi

a.Pengambilan/
Pick up

b.Transport
c.Sorting
d.Data entry
e.Prosesing
f.Vertifikasi/Validasi
g.Hasil

Contoh :

Insiden

: salah pemberian obat (IM menjadi IV)

Tipe

: Medikasi

Subtipe

: Proses pemberian medikasi : salah pemberian

Masalah : salah rute pemberian

Insiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden

Insiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden

: Pasien jatuh dari tempat tidur

: Jatuh
: Tipe jatuh : slip/terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
: tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
: laboratorium
: hasil

E.ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan

derajat

risiko

suatu

insiden

berdasarkan

Dampak

dan

Probabilitanya.
Probabilitas

Sangat

sering

Tdk

Minor

Moderat

Mayor

Katastropi

Signifikan

1
Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

5
Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn)
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali)
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali)

2
Sangat

jarang

terjadi
(>5 thn/kali)
1

F.DPJP & SOP

1.Pengertian
DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien.
2.Tugas
a.DPJP bertugas mengelola rangkaian asuhan medis (paket) seorang
pasien

sesuai

standar

pelayanan

medis

profesi

a.l

anamnesa

,pemeriksaan fisik ,pemeriksaan penunjang medis / pemeriksaan lain ,untuk

penegakan

diangnosis,selanjutnya

perencanaan

&

pemberian

terapi,pelaksanaan tindak lanjut / follow-up/ evaluasi asuhan medis,s/d

rehabilitasi
Selain itu melakukan konsultasi sesuai kebutuhan / indikasi,baik untuk
pendapatan atau rawat bersama.
b.DPJP harus membuat rencana pelayanan,dimuat dalam berkas rekam
medis.Rencana pelayanan lengkap adalah memuat segalaaspek asuhan
medis,yang

akan

diberikan,termasuk

pemeriksaan,konsultasi,rehabilitasi

pasien dsb
c.DPJP

wajib

memberikan

pendidikan/edukasi

kepada

pasien

tentang

kewajiban terhadap rumah sakit dan bila diperlukan dibantu oleh staf

dokter/ perawat /staf administrasi.Perihal bantuan ini harus diatur dalam pola
operasional DPJP oleh Komite Medis .Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien
adalah :
1.Memberi informasi yang benar,jelas dan jujur
2.Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3.Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4.Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5.Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6.Memperlihatkan sikap mengormati dan tenggang rasa
7.Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
Pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan
secara lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa
DPJP sudah memberikan penjelasan.
3.Pengaturan
a.Kebijakan DPJP ditetapkan dengan SK Direktur : tentang DPJP,tentang
wewenang Komite Medis dalam pengaturan DPJP,dsb
b.Pola operasional DPJP ditetapkan oleh Komite Medis: tentang pengaturan
DPJP internal dalam K.SMF,pengaturan DPJP Utama,tentang ruang lingkup
DPJP,tentang kepada siapa DPJP bertanggung jawab,dan pengaturan lain
yang diperlukan.
4.Operasional
1.Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah sesuai
dengan bidang/ keahlian/kompetensinya,misalnya seorang DPJP mengelola
seorang pasien penyakit dalam,bila pasien tsb dikonsulkan untuk masalah

penyakit di bidang bedah maka seorang DPJP lain yang akan mengelola
asuhan bedah bagi pasien tsb.
2.Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP,maka ditentukan DPJP Utama
sebagai Koordinator.

SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

PUSDOKKES POLRI
RUMKITPUSPOL RS
SUKANTO

PROSEDUR
TETAP

NO. DOK

NO. REVISI :

HALAMAN :

14/IX/2006/K3

1/1

TGL TERBIT
4 SEPTEMBER
2006

DITETAPKAN
KARUMKIT PUSPOL RS SUKANTO

Dr.S.BUDI SISWANTO,MM
BRIGADIR JENDERAL POLISI

PENGERTIAN

Adalah Sembilan langkah solusi atau intervensi untuk

mencegah / mengurangi
Cidera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien .

TUJUAN

Terlaksananya

program-program

pencegahan

sehingga

tidak terjadi pengulangan

Kejadian yang tidak diharapkan.
KEBIJAKAN

Semua komponen pelaksana

pelayanan kesehatan di

RS.Polri harus memperhatikan dan melaksanakan Sembilan

langkah keselamatan pasien.
RINCIAN SEMBILAN

1.Perhatikan Nama Obat,Rupa dan Ucapan Mirip

SOLUSI

2.Pastikan Indentitas Pasien

3.Komunikasi secara Benar saat Serah terima/ Pengoperan
Pasien
4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
6.Pastikan

Akurasi

Pemberian

Obat

pada

Pengalihan

Pelayanan
7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9.Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi
Nosokomial.

KESELAMATAN PEMAKAIAN OBAT

PUSDOKKES POLRI
RUMKITPUSPOL RS
SUKANTO

NO.DOK :

NO REVISI :

HALAMAN

14/IX/2006/K3

2/6

DEFINISI

Adalah Keselamatan Pasien terhadap penggunaan

obat,dosis,cara pemberian serta reaksi dan efek samping
obat.

TUJUAN
Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat dan
kesalahan
Pasien yang harus diberikan obat serta meningkatkan
KEBIJAKAN

ketepatan pemberian obat.

1.Tepat Pasien
2.Tepat Obat
3.Tepat Dosis
4.Tepat waktu pemberian
5.Tepat cara pemberian obat

PROSEDUR

6.Waspada efek samping obat

1.Mencegah Salah Obat
a.Tulis resep menggunakan nama dagang/nama generic
dalam
satu resep dengan jelas.
b.Tulis cara pemberian
c.Jelaskan dengan benar dosis lama pemberian dan
petunjuk
pemberian.
d.Komunikasikan dengan pasien tentang nama obat dan
pembe
rian serta efek sampingnya.
e.Gunakan stiker untuk labeling pada bungkus obat
f.Simpan obat pada tempat berbeda dengan nama obat
yang

hampir sama.
g.Gunakan

sistim

pemeriksaan

ganda

antara

pelaksanaan
pemberian obat dan penyimpanan obat.
2.Mencegah Salah Pasien dan Cara Pemberian
a.Kumpulkan dengan lengkap dan benar daftar nama
pasien
pemberian obat,dosis dan cara pemberian.
b.Tuluskan dengan jelas cara pemberian obat pada daftar
yang
bisa dilihat dengan mudah pada buku rekam medic
c.Harus

ada

perawat

senior

yang

menjadi

pengawas/Penyelia
untuk mengawasi buku daftar pemberian obat.
d.Gunakan format standar untuk informasi obat.
e.Apabila Pasien dipindahkan keruangan lain serahkan
juga
daftar obat yang diberikan.
f.Berikan copy daftar pemberian obat kepada pasien
apabila
sudah bisa rawat jalan.

IV.Monitoring Dan Evaluasi

A.Rumah Sakit
1.Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi
Program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit Kerja
Keselamatan
Pasien rumah Sakit.
2.Unit Kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit Secara berkala (paling
lama 2 thn)
Melakukan evaluasi pedoman,kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang
Dipergunakan di rumah sakit
3.Unit Kerja keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi
kegiatan setiap
Triwulan dan membuat tindak lanjutnya.
-

Tugas Manager
Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit
Kerja Keselamatan pasie Rumah Sakit.

Analisa Penyebab dan Rekomendasi

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi

dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigasi)

maupun investigasi komprehensiv (root cause analyisis)

Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1.Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak
ter
Hadap pasien
2.Akar masalah (root cause)
Penyebab
yang
melatarbelakangi

penyebab

langsung

(underlying cause)

Faktor

kontributor

adalah

factor

yang

melatarbelakangi

terjadinya insiden
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan
factor
Kontributor.Faktor Kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

V.PENUTUP
Dengan

semakin

meningkatnya

tuntutan

masyarakat

terhadap

pelayanan di rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien

rumah sakit sangatlah penting . Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi
penekanan/penurunan
kepercayaan

insiden

masyarakat

sehingga

terhadap

rumah

dapat
sakit

lebih
di

meningkatkan

Indonesia.Program

Keselamatan Pasien merupakan never ending proses,karena itu diperlukan

budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedianya melaksanakan
program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan kelanjutan.

DAFTAR ISI
BUKU PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RUMKIT PUSPOL R.S SUKANTO
I.PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN BUKU TATA KELOLA
C.PENGERTIAN
D.TUJUAN KPRS
E.STANDAR KESELAMATAN PASIEN RADEN SAID SUKANTO
II.ORGANISASI DAN TATALAKSANAN KESELAMATAN PASIEN RS.BHAYANGKARA
TINGKAT I RADEN SAID SOEKANTO JAKARTA
A.TUGAS DAN FUNGSI
B.ORGANISASI & TATA KELOLA
1.TUGAS & FUNGSI
2.PEMBAGIAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB
3.TATA KERJA
C.STANDAR KOMPETENSI
D.TUJUH LANGKA MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

E.PROGRAM KERJA
III.PENCATATAN DAN PELAPORAN
A.PELAPORAN INSIDEN
B.ALUR PELAPORAN INTERNAL
C.FORMULIR LAPORAN DAN PETUNJUK PENGISIANNYA.
E.ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO
F.DPJP & SOP

IV.MONITORING DAN EVALUASI

-TUGAS MANAJER
-ANALISA PENYEBAB DAN REKOMENDASI
V.PENUTUP