SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP dan NUPTK

Jabatan
Instansi

/
:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1) Berdasarkan SK Pembagian Tugas tentang Kegiatan Proses Belajar Mengajar di Sekolah
telah memenuhi beban kerja sebagai guru dan melaksanakan kewajiban untuk mengajar
sebanyak 24 jam perminggu sesuai dengan Kriteria Guru Penerima Tunjangan Profesi
dan PP 74 Tahun 2008 tentang Guru (SK pembagian tugas terlampir).
2) Apabila ternyata saya tidak memenuhi beban kerja sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia untuk mengembalikan tunjangan
profesi yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga, dan saya siap mempertanggungjawabkan yang saya nyatakan ini.

Mengetahui,
Kepala SDN Kebun Bunga 1,

Banjarmasin, Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan

Rita Fatmasari, S. Pd
NIP. 19580428 197801 2 002

NIP.

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEBUN BUNGA 1 NIS :
16003026
KECAMATAN BANJARMASIN TIMUR
Alamat : Jalan Arjuna RT. 15 No. 12 Banjarmasin Telp. (0511) 3262219 Kode Pos 70235