LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG
Nama Mahasiswa
NIM

STATUS PASIEN KASUS

: Jasmine Ariesta
Pembimbing : dr. H. Didi Sukandi, Sp. A
: 030.10.139
Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN
No medik
: 00598168
Nama
: An. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur
: 13 tahun 8 bulan
Suku Bangsa : Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: Pelajar
Alamat
: Dusun Bojong Tugu II , Rengasdengklok
Orang tua / Wali
Ayah:
Nama : Tn. I
Umur : 45 tahun
Alamat : Dusun Bojong Tugu II,

Ibu :
Nama : Ny. A
Umur : 38 tahun
Alamat : Dusun Bojong Tugu II,

Rengasdengklok
Rengasdengklok
Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung dari kedua orang
tuanya.
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan (ibu kandung pasien)
Lokasi
: Bangsal Rawamerta lantai II, kamar 154
Tanggal / waktu
: 03 Desember 2015 pukul 12.00 WIB
Tanggal masuk
: 02 Desember 2015 pukul 19.35 WIB (di IGD)
Keluhan utama
: sesak sejak 2 minggu SMRS
Keluhan tambahan : batuk, demam yang bersamaan dengan timbulnya sesak
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan
sesak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), sesak memberat sejak 1 hari
SMRS. Sesak sudah dirasa sejak pasien berusia 7 bulan, dan sering kumat terutama saat
pasien kelelahan, terkena udara dingin, terpapar debu, dan setelah minum minuman dingin.
Biasanya sesak kambuh kembali sebanyak 2x dalam 1 minggu dan cukup dengan melakukan
pengobatan di puskesmas untuk meringankan gejalanya. Namun selama 2 minggu terakhir,

pasien tiap hari merasa sesak. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk. Selama 2 minggu
ini pasien berobat ke puskesmas hampir setiap hari, namun tidak ada perbaikan.
Pasien juga batuk sejak 10 hari SMRS, batuk timbul bersamaan dengan timbulnya
sesak. Batuk dirasakan memberat terutama saat malam dan pagi hari. Pasien juga demam
sejak 2 hari SMRS, pola demam naik-turun. Demam meningkat saat malam hari.
1 hari SMRS pasien sudah diberikan obat trasma di Puskesmas dan dilakukan terapi
uap, namun belum ada perbaikan, pasien masih sesak.
B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan

Tidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-),

penyakit jantung (-), penyakit paru (-),

KEHAMILAN
Perawatan antenatal

infeksi (-)
4 x kontrol ke puskesmas dan sudah

melakukan imunisasi TT 2x
Tempat persalinan
Rumah
Penolong persalinan
Bidan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit : Masa gestasi
Cukup Bulan (36-37 minggu)
Berat lahir : 3000 gram
KELAHIRAN Keadaan bayi
Panjang lahir : Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : pasien lahir normal dengan tanpa penyulit
dan cukup bulan.
C. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I
: Umur 8 bulan
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor

(Normal: 5-9 bulan)

Tengkurap

: Umur 3 bulan

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk

: Umur 7 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

: Umur 10 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: Umur 12 bulan

(Normal: 12-18 bulan)

: Umur 11 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Pengucapan kata-kata

Pertumbuhan fisik usia sekolah (6-18 tahun)

Tinggi badan pasien normal yaitu pertumbuhan tinggi badan + 5cm, tinggi badan

rata-rata 116-150cm
Berat badan pasien termasuk dalam kategori normal dimana adanya penambahan

berat badan + 2-4 kg pertahun dengan rata-rata 21-40kg

Perkembangan motorik tidak ada keterlambatan
Perubahan seks sekunder laki-laki: belum tampak tanda-tanda perubahan seks
sekunder seperti skrotum dan testis membesar dan muncul rambut halus di sekitar
pubis

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak terdapat keterlambatan

dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.

D. RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)

ASI/PASI

Buah /
Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

02

ASI

24

ASI

46

ASI

68

ASI + susu formula

8 10

ASI + susu formula

10 -12

ASI + susu formula

12-24

Susu formula

Usia 5 th-13 th
Jenis makanan
Nasi/ pengganti karbohidrat
Ikan/ayam
Telur
Sayur
Buah
Susu

Jumlah
3x /hari (2-3 sendok nasi)
2x/hari (@1 potong)
2x/hari (@1 buah)
3x/hari(@ 1 mangkuk)
1x/minggu (@1 potong)
2x/seminggu (@1 gelas)

Kesimpulan riwayat makan : pasien mendapat ASI eksklusif dan mendapat PASI tepat
pada waktunya. Asupan makanan pasien sehari-hari cukup baik. Saat sakit ini didapatkan
asupan makanan yang berkurang karena nafsu makan yang menurun.
E. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin
Dasar ( umur )
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan
Polio
0 bulan 2 bulan
BCG

2 bulan

DPT / PT
Campak

2 bulan
9 bulan

4 bulan
-

6 bulan
4 bulan

Ulangan ( umur )
-

6 bulan

6 bulan
-

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap dan sesuai jadwal. Tidak
dilakukan imunisasi tambahan.
F. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
No

Tanggal lahir

Jenis

(umur)

kelamin

1.

16 tahun

2.

An. A (13 tahun)

3.
4

Hidup

Lahir
mati

Abortus

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

Ya

Sehat

Laki-laki

Ya

Pasien

7 tahun

Laki-laki

Ya

Sehat

2 tahun

Laki-laki

Ya

Sehat

Perempuan

b. Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada

Ayah / Wali
Tn. I
2
27 tahun
Tamat SD
Islam
Sunda
Sehat
-

Ibu / Wali
Ny. A
2
22 tahun
Tamat SD
Islam
Sunda
Sehat
-

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga pasien, tidak ada yang
menderita gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Pada anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan
merokok (ayah pasien). Kebiasaan minum minuman beralkohol, dan penggunaan
obat-obatan terlarang disangkal.
Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan
penyakit yang serupa dengan pasien.
G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit
Penyakit

Alergi

(-)

Difteria

(-)

Cacingan

(-)

Diare

(+)

Penyakit ginjal

(-)

DBD

(-)

Kejang

(+) 1 tahun

Radang paru

(-)

Otitis

(-)

Rubeola

(-)

(+) 5 tahun

Parotitis

(-)

Operasi

(-)

TBC
Lain-lain:

jantung

Umur
(-)

(+) 7 bulan
Asma bronkiale
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah mengalami penyakit
yang sama sebelumnya, yaitu asma bronkiale pada usia 7 bulan. Pasien juga memiliki riwayat
kejang demam saat usia 1 tahun dan TB Paru saat usia 5 tahun dan sudah selesai pengobatan
selama 6 bulan.
H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Menurut pengakuan ibu pasien keadaan lingkungan rumah padat penduduk, di kanan
kiri rumah pasien adalah rumah penduduk lainnya. Ventilasi dan pencahayaan kurang.
Rumah dan kamar mandi sering dibersihkan. Sampah rumah tangga dibuang setiap hari ke
tempat sampah yang letaknya didepan rumah. Untuk sehari-hari seperti mandi, cuci dengan
air ledeng.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah padat penduduk, ventilasi dan
pencahayaan kurang. Kebersihan lingkungan dan pribadi cukup.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 03 Desember 2015 jam 12.30 WIB)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan Gizi
: Gizi normal
Keadaan lain
: Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)
Data Antropometri
5

Berat Badan sekarang

: 25 kg
Tinggi Badan
: 140 cm
Status Gizi
BB / U = 25/45 x 100 % = 55.55 (gizi buruk)
TB / U = 140/155 x 100 % = 90.32 (tinggi normal)
BB / TB = 25/27.5 x 100 % = 90.9% (gizi normal)
Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC 2000, pasien termasuk dalam kategori gizi
normal menurut CDC gizi normal BB/TB 90-120. Dari ketiga parameter yang digunakan
diatas didapatkan gizi buruk untuk parameter BB/U dan BB/TB, dan untuk parameter TB/U
didapatkan tinggi normal.
Tanda Vital
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Nadi
: 110 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas
: 32 x / menit, tipe abdominal thoracal
Suhu
: 36.8C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
KEPALA
: Normosefali
RAMBUT
: Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH
: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA:
Visus
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis
Exophthalmus
Enophtalmus

: tidak dilakukan
: -/: -/: -/: -/-

Ptosis
Lagofthalmus
Cekung
Kornea jernih
Strabismus

Nistagmus

: -/-

lensa jernih

Pupil
Refleks cahaya
TELINGA :
Bentuk
Nyeri tarik aurikula
Liang telinga
Serumen
Cairan

: -/: -/: -/: +/+

: -/: +/+

: bulat, isokor
: langsung +/+ , tidak langsung +/+
: normotia
: -/: lapang
: -/: -/-

Tuli
Nyeri tekan tragus
Membran timpani
Refleks cahaya
Ruam merah

: -/: -/: sulit dinilai

: sulit dinilai
: -/-

HIDUNG :
Bentuk
: simetris
Napas cuping hidung
: -/Sekret
: -/Deviasi septum
:Mukosa hiperemis
: -/BIBIR
: mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)
MULUT
: trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris
dengan mukosa palatum berwarna merah muda
6

LIDAH

: Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),

tremor (-), lidah kotor (-)

TENGGOROKAN : dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,
ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus
LEHER
: Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah
THORAKS :
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi
: Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi
: bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominal-thoracal, pada sela
iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/-, bagian
Palpasi
Perkusi

dada terdapat ruam merah (-)

: nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.
: sonor dikedua lapang paru.
Batas paru-lambung : ICS VII linea axillaris anterior
Batas paru-hepar
: ICS VI linea midklavikularis dextra
: suara napas vesikuler, regular, ronkhi -/-, wheezing +/+ saat ekspirasi

Auskultasi
ABDOMEN :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, ruam merah (-), kulit keriput (-), umbilicus

normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4x / menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, bising usus (+) normal, shifting dullness

(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar tidak teraba membesar, lien

tidak teraba membesar.

GENITALIA : jenis kelamin laki-laki
KELENJAR GETAH BENING:
Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
EKSTREMITAS :

Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat
ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2 detik.
KULIT : warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Lab. Dari IGD pada tanggal 02 Desember 2015 pukul 20:27)
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

16.1 g/ dL

13 18 mg/dL

Eritrosit

6.25 juta / L

4.5 6.5 juta / L

Leukosit

11.65 ribu / L*

3.8 10.60 ribu / L

Trombosit

441 ribu / L

150 440

Hematokrit

46.5 %

40 52 %

1
1
79
17
2

0-1
1-3
40-70
20-40
2-8

MCV

74 fL

80 100

MCH

26 pg

26 34

35 g/dL

35 36

Hemoglobin

Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

MCHC
RDW-CV
GDS

14.8%
105 mg/dL

<140

(Lab. Tanggal 03 Desember 2015 pukul 16.51)

8

Hematologi
LED

Hasil

Nilai Normal

8 mm/jam

0 10 mm/jam

IV. RESUME
Pasien laki-laki berusia 13 tahun 8 bulan, datang ke IGD RSUD Karawang diantar
oleh orangtuanya dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS, memberat sejak 1 hari
SMRS. Sesak timbul terutama saat pasien kelelahan, terkena udara dingin, terpapar debu, dan
setelah minum minuman dingin. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk. Selama 2
minggu ini pasien berobat ke puskesmas hampir setiap hari, namun tidak ada perbaikan.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 10 hari SMRS, batuk timbul bersamaan dengan
timbulnya sesak. Batuk dirasakan memberat terutama saat malam atau pagi hari. Pasien juga
demam sejak 2 hari SMRS, pola demam naik-turun. Demam meningkat saat malam hari.
1 hari SMRS pasien sudah diberikan obat trasma di Puskesmas dan dilakukan terapi
uap, namun belum ada perbaikan, pasien masih sesak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, kesan sakit yaitu
sakit sedang dan kesan gizi normal. Tidak tampak adanya pucat, ikterik, sianosis dan dispnea.
Dari tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70, HR 110 x/menit, reguler, kuat, isi cukup
ekual, RR 32 x/menit ,reguler tipe abdominal-thoracal dan suhu pasien 36.8 oC.

Dari status generalis mulai dari kepala dbn, mata dbn, telinga dbn, hidung : epistaksis
(-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), tenggorokan dalam batas normal. Leher tidak teraba
pembesaran tiroid ataupun KGB, pemeriksaan thoraks tidak ditemukan kelainan,
pemeriksaan abdomen supel, bising usus didapatkan normal, pemeriksaan ekstremitas akral
hangat pada keempat ekstremitas.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan adanya leukositosis.
V. DIAGNOSIS BANDING
-

TB Paru
Bronkitis kronik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Asma bronkiale
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Faal Paru
Ro Thorax
VIII. PENATALAKSANAAN
Non medika Mentosa
1. Tirah baring
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Hindari pencetus
4. Tingkatkan daya tahan tubuh
5. Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien tentang penyakit pasien

Medika Mentosa
IVFD NaCl 16 tpm
Nebulisasi (ventolin + pulmicort) / 12 jam
Inj. Metilprednisolone 1mg/kgBB/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari
Salbutamol PO 0,1 0,15 mg/kgBB/kali, diberikan setiap 6 jam
Obat steroid hirupan (Budesonide 200-400 g/hari)

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Dubia Ad Malam

10

FOLLOW-UP
Tanggal
03/12/15
Perawatan
hari 1

BB = 25kg

04/12/15
Perawatan
hari 2

BB = 25kg -

O
A
Sesak (+)
Tampak sakit sedang, compos mentis
Asma Bronkiale
Batuk (+)
TTV :
Demam (-)
TD 100/70 mmHg, N 110x/m, RR 32x/m,
Nyeri ulu hati
S 36.80C
Kepala: normosefali
Mata : CA -/-, SI -/THT : dbn, napas cuping hidung (-)
Leher : KGB ttm
Tho : SN vesikuler, rh -/-, wh +/+ ekspirasi,
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abd : BU (+) 4x/menit, NT(+), turgor baik
Ext : akral hangat ++/++
Sesak (+) namun mulai Tampak sakit sedang, compos mentis
Asma Bronkiale
TTV
:
berkurang
TD 100/80 mmHg, N 100x/m, RR 30x/m,
Batuk (+)
S 360C
Demam (-)
Kepala: normosefali
Nyeri ulu hati
Mata : CA -/-, SI -/THT : dbn, napas cuping hidung (-)
Leher : KGB ttm
Tho : SN vesikuler, rh -/-, wh +/+ ekspirasi,
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abd : BU (+) 4x/menit, NT(+), turgor baik
Ext : akral hangat ++/++

P
IVFD NaCl 16 tpm
Nebulisasi
(ventolin

pulmicort) / 12 jam
Inj.
Metilprednisolone

1mg/kgBB/hari diberikan 2-3

kali sehari selama 3-5 hari

IVFD NaCl 16 tpm

Nebulisasi
(ventolin

pulmicort) / 12 jam
Inj.
Metilprednisolone

1mg/kgBB/hari diberikan 2-3

kali sehari selama 3-5 hari

11

12

13