Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA HARI GIZI & PEKAN SARAPAN NASIONAL 2015

a. Nama Lengkap
b. Perlombaan

: INTAN NEVIANITA
: LOMBA ESAI

c. Jumlah Karya

: 1 BUAH

d. Alamat

: JL. DI PANJAITAN LRg. DARURUHAMA NO 22

Kota

: PALEMBANG.

Kode Pos

: 30266

e. No. Telp/HP

: 082280023024

f. Alamat e-mail

: intannevianita@yahoo.com

g. Status
(Lingkari salah satu) : 1. Pelajar
2. Mahasiswa
3. Umum
f. Asal Institusi

: POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri dalam lomba Hari
Gizi & Pekan Sarapan Nasional 2015 ini. Saya bersedia mematuhi semua peraturan
dalam lomba Hari Gizi & Pekan Sarapan Nasional 2015. Informasi dalam pendaftaran
ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

PALEMBANG, 11
FEBRUARI 2015

INTAN NEVIANITA

Anda mungkin juga menyukai