FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA HARI GIZI & PEKAN SARAPAN NASIONAL 2015

a. Nama Lengkap
b. Perlombaan
c. Jumlah Karya
d. Alamat
-

Kota

Kode Pos

e. No. Telp/HP
f. Alamat e-mail

Anti Regita Kharisma Putri

:.
essai
: .
1 karya
: .
desa bukit, kec betung, kab banyuasin
:.
betung
:.
30758
:
081273682512
:.
Antiregita.kharismaputri@yahoo.com
:.

g. Status
(Lingkari salah satu) : 1. Pelajar
2. Mahasiswa
3. Umum
f. Asal Institusi

sma plus negeri 2 banyuasin III

: ...........................

Saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri dalam lomba Hari Gizi
& Pekan Sarapan Nasional 2015 ini. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dalam
lomba Hari Gizi & Pekan Sarapan Nasional 2015. Informasi dalam pendaftaran ini saya isi
dengan sebenar-benarnya.

BETUNG
11 februari
..............................,............................
2015

Anti regita kharisma putri

(Nama lengkap)