Anda di halaman 1dari 1

(_

.,--'ifh

HFg-+ .

.*iflha"
f 'L '

FORMT]LIR PEITDAFTARAN

.;"..."

v
a.

li

Nama Lengkap

b. Perlombaan
c.

Jumlah Karya

d. Alamat

e.

Kota
KodePos

No. Telp/FIP

f. Alamat e-mail
0
b.

Status

(Lingkari salah satu) :

1. Pelajar

2. Mahasiswa

@u-,r*
f. Asal Institusi

Saya merryatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan

&

diri dalam lomba Hart Gizi

Pekan Sarapan Nasional 2015 ini. Saya bersedio mematuhi semua peraturan dalam

lomba Hari Gizi & Pekan SarapanNasionol 2015. Informasi dalam pendaftaran ini saya isi
de ngan s e b enar-b

narnya.

Koba

0 Fevuari

zOt5

&,fu
lvlra llandagani

-'

Anda mungkin juga menyukai