SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama

: Drs. Chanifan

Umur

: 60 Tahun

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Jl. Raya Bojong RT02/RW08 Kawunganten Cilacap

adalah orang tua

Nama Mahasiswa

: Faiz Ali Yafie

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir

: Cilacap, 08 November 1995

Program Studi

: Pendidikan Biologi

Jurusan

: Pendidikan Biologi

Fakultas

: KIP

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan pensiunan rata-rata sebesar
Rp. 2.508.400/ bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan beasiswa Universitas
Muhammadiyah Purwokerto.
Cilacap, 25 Maret 2014
Yang membuat pernyataan

Drs. Canifan