LAMPJRAN I

PERATURAN MENTER!
NOMOR
TENTANG

KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

58/PMK.OS/2014

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN
KESEHATAN

I\IIENTEHI KEUANGAN
F<EPUBLH{ INDONESIA

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
H.ADAM MALIK MEDAN
PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF KELAS II

A.

Tarif Rawat Inap

- Rawat Inap Kelas II

B.

C.

Tarif Tindakan Medik Operatif

1. Bedah Digestif
2. Bedah Vaskuler
3. Bedah Orthopedi
4. Bedah Gigi Mulut

160.000,-

Per hari

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

3. 125. 000,- s.d 22. 250. 000,3. 125. 000,- s. d 24. 000. 000,4. 375. 000,- s.d 22. 500. 000,-

Per tindakan

3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,-

Per tindakan
Per tindakan

3. 125. 000,- s.d 22. 500. 000,4. 375. 000,- s.d 13. 000. 000,-

5.
6.
7.

Bedah Urologi
Bedah Onkologi
Bedah Plastik

Per tindakan

3. 125. 000,- s.d 9. 000. 000,-

8.

Bedah Syaraf

Per tindakan

5. 625. 000,- s. d 22. 500. 000,-

9.

Bedah Thorax

10.
11.
12.
13.
14.

Bedah Anak
Bedah Mata
Bedah THT
Bedah Obgyn
Bedah Kulit dan Kelamin

Per
Per
Per
Per
Per

5. 625. 000,- s.d 13. 000. 000,3. 125. 000,- s.d 9. 000. 000,-

tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan

Per tindakan

3. 125. 000,- s. d 13. 000. 000,3. 125. 000,- s. d 13. 000. 000,3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,-

Tarif Instalasi Penunjang

1.

Patologi Klinik
a. Kimia darah
b. Diabetes
c. Fungsi hati
d. Fungsi Ginjal
e. Analis Lemak
f. Hematologi

Per
Per
Per
Per

tindakan
tindakan
tindakan
tindakan

15. 000,- s. d 381.000,20. 000,- s.d 181.000,21. 500,- s:d 47. 000,26. 500,- s. d 47. 000,23. 000,- s.d 125.000,12. 500,- s. d 257. 000,-

g. Serologi

Per tindakan

46. 000,- s. d 451.000,-

h. Mikrobiologi

Per tindakan

17. 000 s.d 385.000,-

i. Urine

Per tindakan

7. 500,- s. d 36. 500,-

j. Horman
k. Cairan Tubuh

Per tindakan
Per ti'hdakan

73. 500,- s. d 294.000,47.000,- s. d 220.000,-

1.

Faeces

m. Drug Monitoring

n. Hemostasis
o. Imu no logi
p. Tumor Maker
q.

2.

Per tindakan
Per tindakan

Petanda Tulang

Per tindakan

21. 000,- s. d 63. 000,-

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

388.500,23. 500,- s.d 582.000,26.000,- s. d 241.500,94. 500,- s. d 609.000,52. 000,- s. d 99. 000,126. 000,- s.d 1. 644. 000,120.000,-

r. Narkoba

Per tindakan

s. PCR
t. Immunophenotyping flowcytometri

Per tindakan
Per tindakan

Mikrobiologi

Per tindakan

216.000,-

30.000,-

s.d

250.000,-

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 No

,,:.";.

> ;

3.

Patologi Anatomi
a. Hispatologi ,

Per tindakan

190.000,- s.d 580. 000,-

b. Sitologi

Per tindakan

100.000,- s.d 580. 000,-

4. Diagnostik Terpadu
a. Sederhana

Per tindakan

33. 000,- s.d 160. 000,-

b. Sedang

Per tindakan

180.000,- s.d 1. 050. 000,-

c. Canggih

Per tindakan

230. 000,- s.d 6. 500. 000,-

a. Kecil
b. Sedang

Per tindakan
Per tindakan

85. 000,- s.d 180.000,150. 000,- s.d 300. 000,-

c. Khusus

Per tindakan

90.000,- s.d 655. 000,-

d. Fluoroscopy
e. USG

Per tindakan
Per tindakan

225. 000,- s.d 2. 280. 000,-

CT Scan Sing le Slice

Per tindakan

540. 000,- s.d 2. 100. 000,-

g.

CT Scan Multi Slice

Per tindakan
Per tindakan

875. 000,- s.d 2. 040. 000,1. 800. 000,- s. d. 3. 840. 000,-

Per tindakan
Per tindakan
'
Per tindakan

540.000,- s.d 2. 400.000,1. 800. 000,- s.d 4. 800. 000,840.000,- s.d 1. 800.000,-

Per tindakan

1. 920. 000,- s.d 3. 000. 000,-

Per tindakan

500. 000,- s.d 4. 500. 000,-

b. Diagnostik In Vitro

Per tindakan

50. 000,- s.d 7. 000. 000,-

7.

Pemeriksaan Intervensi Radiologi

Per tindakan

12. 000. 000,-

8.

Rehabilitasi Medik

5.

6.

Radiologi

h. MSCT Khusus
Kedokteran Nuklir
a. Diagnostik In Vivo
1) Pemeriksaan Kelenjar Tyroid
2)
3)
4)
5)

Pemeriksaan Fungsi jantung

Pemeriksaan Fungsi Ginjal
dan Saluran
Pemeriksaan Fungsi Tulang
Pemeriksaan Gastrointestinal

190.000,- s.d 550. 000,-

a. Dokter Rehabilitasi Medik

Per tindakan

40. 000,-

b. Fisioterapi

Per tindakan

18. 000,- s.d 40. 000,-

c. Terapi Wicara
d. Okupasi Terapi
e. Ortotik Prostetik

Per tindakan
Per tindakan

30. 000,- s.d 35. 000,15. 000,- s.d 50. 000,35.000,- s.d 6. 230. 000,-

f. Pelayanan Psikologi

Per tindakan
Per tindakan

18. 000,- s.d 48. 000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB B !.\.SRI

Salinan sesuai dengan aslinya
BIROL.H:;:M

KEPALA

LAMPIRAN

II

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR
TENTANG

58/PMK.OS/2014

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN
KESEHATAN

itllEN'lERI KEUANGAN
HEPUBUK U\lDONESIA

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
H. ADAM MALIK MEDAN
PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

A.

Tarif Layanan Rawat Inap Khusus

1. Intensif (ICU,ICCU,PICU,NICU,Strolce

Per hari

3 00.000,

Per hari

250.000,-

Comer)

2. Intermediate Care (HCU,

Recovery

Room)

B.

Tarif Layanan Rawat Jalan

1. Pemeriksaan

33.000,-

3. Poli Penyakit Kebidanan dan

Kandungan
4. Poli Bedah

Per tindakan
Per tindakan

21.000,- s.d 1.560.000,-

5. Poli Bedah Syaraf

Per tindakan

35.000,- s.d 145.000,-

6. Poli Bedah Orthopedi

Per tindakan

75.000,- s.d 1.480.000,-

7. Poli Penyakit Dalam

8. Poli THT
9. Poli Kulit dan Kelamin
10. Poli Psikiatri
11. Poli Paru

Per tindakan

20.000,- s.d 1.800.000,30.000,- s.d 1.560.000,35.000,- s.d 2.400.000,25.000,- s.d 265.000,47.000,- s.d 2.750.000,22.000,- s.d 3.800.000,-

12. Poli Gigi dan Mulut

13. Poli Mata
14. Neurologi
15. Kardiologi
C.

Per kunjungan
Per tindakan

10.000,- s.d 420.000,10.000,- s.d 860.000,-

2. Poli Penyakit Anak

Tarif layanan Rawat Darurat

1. Pemeriksaan
2. Konsultasi Dokter Spesialis
3. Tindakan Dasar
4. Tindakan Bedah
a. Bedah Digestif
1) Sedang
2) Besar
3) Khusus
b. Bedah Vaskuler
1) Sedang

c.

Per
Per
Per
Per

tindakan
tindakan
tindakan
tindakan

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

Per kunjmi.gan
Per kunjungan
Per tindakan

20.000,- s.d 3.000.000,90.000,- s.d 320.00,35.000,- s.d 360.000,-

25.000,25.000,25.000,- s.d 300.000,-

Per tindakan

3.125.000,- s.d 4.375.000,

5.625.000,-

Per tindakan

9.000.000,- s.d 22.250.000,-

Per tindakan

3.125.000,- s.d 4.375.000,-

Per tindakan

2) Besar

Per tindakan

5.625.000,-

3) Khusus

Per tindakan

10.000.000,- s.d 24.000.000,-

Bedah Orthopedi
1) Sedang

Per tindakan

4.375.000,-

2) Besar
3) Khusus

Per tindakan

5.625.000,-

Per tindakan

9.000.000,- s.d 22.500.000,-

Per tindakan

3.125.000,- s.d 4.375.000,-

d. Bedah Gigi Mulut

1) Sedang

MENHHI KEUAhlGAN
!{EPUBUK INDONESIA

-2 -

2) Besar
3) Khusus
e. Bedah Urologi
1) Sedang
2) Besar
3) Khusus
f. Bedah Onkologi

Per tindakan
Per tindakan

5.625.000,9.000.000,-

Per tindakan

3.125.000,- s. d 4.375.000,-

Per tindakan

5.625.000,-

Per tindakan

9.000.000,- s. d 22.500.000,-

1) Sedang
2) Besar

Per tindakan

4.375.000,-

Per tindakan

5.625.000,- s. d 7.500.000,-

3) Khusus

Per tindakan

9.000.000,- s. d 13.000.000,-

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

3.125.000,5.625.000,9.000.000,-

Per tindakan
Per tindakan

5.625.000,9.000.000,- s. d 22.500.000,-

1) Besar

Per tindakan

5.625.000,-

2) Khusus

Per tindakan

9.000.000,- s. d 13.000.000,-

Per tindakan

3.125.000,- s.d 4.375.00,5.625.000,9.000.000,-

g. Bedah Plastik
1) Sedang
2) Besar
3) Khusus
h. Bedah Syaraf
1) Besar
2) Khusus
i. Bedah Thorax

J.

Bedah Anak

1) Sedang
2) Besar
3) Khusus
k. Bedah Mata
1) Sedang
2) Besar
3) Khusus
1. Bedah THT
1) Sedang
2) Besar
3) Khusus

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

3.125.000,5.625.000,9.000.00,- s. d 13.000.000,3.125.000,5.625.000,-

Per tindakan
Per tindakan

9.000.000,- s. d 13.000.000,-

Per tindakan

3.125.000,- s. d 4.375.000,-

m. Bedah Obgyn

1) Sedang
2) Besar

Per tindakan

3) Khusus

5.625.000,9.000.000,-

n. Bedah Kulit dan Kelamin

1) Sedang
2) Besar
3) Khusus
D.

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

3.125.000,- s. d 4.375.000,5.625.000,9.000.000,-

Tarif Tindakan Pelayanan Jantung

1. Echo Cardiography

Per tindakan

300.000,-

2. Pacu Jantung Temporer

Per tindakan

2.300.000,-

3. Angiography

Per tindakan

4. Arteriografi

Per tindakan

3.750.000,3.750.000,-

5. Diagnostik Cath Lab

Per tindakan

3.750.000,-

IVjENIERI KEUA.i'JGAN
HEPUFJUK INDONESIA

-3-

6. Pericardia! Taping
7. PTCA (tanpa stent)
8. PTMCJBMV

E.

9. Penutupan PDA Tanpa Pembedahan

Per tindakan

17.500.000,-

Per tindakan

19.000.000,-

11. PTCA (dengan 1 stent)

12. ASO

Per tindakan
Per tindakan

24.000.000,46.000.000,-.

13. CABG

Per tindakan

90.000.000,-

Per tindakan
Per tindakan

25 . 000,-s . d 125.000,200.000,- s.d 6.380.000,-

Per tindakan
Per tindakan

47.000,- s. d 111.000,131.000,-

Per tindakan
Per tindakan

158.000,- s.d 230.000,163.000,-

Per tindakan
Per tindakan

36.000,- s.d 55.000,96.000,- s.d 396.000,-

Per orang

10.000,- s.d 150.000,-

Per orang

25.000,-s.d 150.000,-

Per orang

100.000,- s.d 45.000.000,-

Tarif Penunjang Medik

1. Tarif Medical Check Up

f. Pemeriksaan Identifikasi
Tarif Pendidikan dan Pelatihan
1. PKL Keperawatan Mahasiswa
Keperawatan
2. PKL Umum
3. Magang
Study Banding
Pelatihan Khusus
Pelatihan Umum
Pengumpulan dan Pengolahan Data
Penelitian

G.

4.
5.
6.
7.
8.

Per
Per
Per
Per
Per

orang
orang
orang
orang
orang

120.000,- s.d 250.000,1.500.000,- s.d 45.000.000,250.000,- s.d 13.800.000,40.000,- s.d 400.000,100.000,- s.d 1.781.000,-

Tarif Pembuatan Surat Keterangan

1. Sakit
2. Cuti Hamil

Per surat

7.000,-

Per surat

7.000,-

3. Dirawat

Per surat

7.000,-

4. Kelahiran

Per surat

7.000,-

5. Kematian

Per surat

7.000,-

6. Asuransi

Per surat
Per surat

35.000,35.000,-

Per 15 km

150.000,-

7. Visum
H.

3.750.000,14.500.000,15.700.000,-

10. Pacu Jantung Permanen

a. Paket Sederhana
b. Paket Khusus
2. Tarif Pemulasaraan Jenazah
a. Perawatan Jenazah
b. Bedah Jenazah
c. Konservasi
d. Rekonstruksi Jenazah
e. Penitipan Jenazah

F.

Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan

Tarif Penggunaan Sarana dn Prasarana

1. Pemakaian Ambulance
a. Tarif Dasar
b. Tarif Tambahan
2. ATM ( 4m2)

3. Kantor Kas (12 m2)

4. Lahan Parkir ( 29.393 m2)

Per km
Per unitjtahun
Per tahun
Per tahun

5.000,-

10.000.000,30.000.000,300.000.000,-

MENTER\ KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-4No

',

: ,..:. Jeis Layan

.

. .
'

'

.... , '

.>:.,:

Kerangan

>.::_

..

5. Lahan Kantin(252m2)
6. Lahan Kantin f\srama
Perawat(1.168m2)
7. Lahan Mini Market(81m2)

Per tahun
Per tahun

6.000.000,-

Per tahun

36.000.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BI\SRI

GIART