DAFTARFERTANYAAN

CATATANKEPOLISIAN
SURATKETER,ANGAN
Yangbertandatangandibawahini
a. N a m a
b. Tempattanggallahir
c . Ag a m a
d. Kebangsaan
e. Kelamin
I Kawin/ TidakKawin
g. Pekedaan
h. Alamatsekarang
i. NomorKartuPenduduk
j. NornorTelp./Hp.
menerangkan
hal-halsebagaijawaban/ keteranganatas pertanyaan- pertanyaanyang
'
diajukansebagaiberikut:

l. HubunganKekeluargaan
1. lstri/ $uami;
a. Nama
b . U firu r
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
2. Bapaksendiri;
a- Nama
'b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat
3. lbu sendlrl;
a" Nama

b. Urnur
c. Agarna
d. Kobangsaan
e. Pekerjaan
t. Alamat

4. $audaresbkandung/Tiri
Nama
Umur

Pekerjaan

Alamat

:,;,,1
G@

..,: r!r'

ll. Pendidikan:
1. SD / sederajat
Z SMPsederajat
3. $MAsederajat
4. Univ./Perguruantinggi

:
:
:
:

di
di

di
di

tahun
tahun
tahun
tahun

lll. TersangkutperkaraPidanadan Pelanggaran

A.' PerkaraPidana :
1. ApakahSaudarapernahtersangkutperkarapidana?

2. DalamperkaraaPa?
putusannya
/ Vortishakirn?
3. Bagaimarra

pidana?
dalamprcsesperkara
4. Apakahsaudarasaatinisedang
/ kasusaPa?
5. DalamPerkara
$ampaisejauhmanaproseshukumnya?
.........t. . . .

?
terakhir
I putusan
hasilnya
7. Bagairnana
B. Pelanggarart:

hukurndan ataunorma-norma
1. ApakahSaudarapernahmelakukanpelangOaran
sos[allainnYa?

sosialapa?
hukumdan ataunorma-norma
2. Pelanggararr
?
manaproseshukumnya
3. $ampaisejauh
apa
lv. pernahkahsaudara pergi ke luar negeri ? ( sebutkantahunberapa,dalamranglca
dan negaramanaYangdikunjungi).

V.Cirl - clri Fieik

1. Rambut
2. Muka
3. Kulit
4. Tinggi
5. Tandalstimewa
Vl. KesenanganiKegemarih/ Hobi :
Keterangandiatassaya buat dengansebenarnyaatas sum,nahlnenurutkepercayaan
s a y a , a ! a bi l a d .i ke mu d l a nh a ri ter nyata keter anganini tldak benar r naka saya
yangberlaku.
hut<um
sanggupdituntutberdasarkan

rcfiR1. a.

Nama

b- Afias

2. Kebangsaan
a. Tgl.No.KTP
b. Tgl./ No.Pasport

P HO T O

3 ,Ag a m a
+.

a. Tgl.Lahir/Umur
b. TempatLahir

5, Alamat

6. Perubahan
Alanrat:

7. Kedudukan
dalamkeluarga:

8.

NamaBapak
Namalbu

d.

b. Alamat:

9, Pekeriaan:
10.a. NamaIstri:

Umur:

yangrnerrjadi
11,'Sanak/saudara
Tanggurrgan
:

b, NamaBapaklstri:
c. Namalbu lstri

:
A la ma t :

d. Alamat :
1 2 ,An a k- a n ak.:

Nama:

Umur:

Urnur:

,,

t.

?,

5,

3,

' 13 C
, iri-ciribadan
l\4uka:

3. Kulit:

1 , R am b ut:

t,

4. Tinggi;

5. Tandalstimewa

1 4 .R um u sSi dikJari
15, Rivrayat
Sekolah:

TahunLuluE:

l.

c
q
A

6. Kesenanga
nlKegemaraniHobi
17. CatatanKriminalyangada :

Diisi rnenurutkeadaan
Tgl-

Kopala Kepotisian

I
18. Data/Keierangap-2lain

II

-J

'oo',HJAffiTh'l'"ifi'^
NniYryI[
sueon
HIDUP
RIWAYAil
DAFTAR
ini:
diba.rrah
rangan
yang
bertanda
Bahwa
Nama
[ahir
/ tanggal
TemPat
No.AkteKelahiran
LengkaP
Alamat
kelamin
Jenis
Agama
/ KePercaYaart
/ gelar
/ julukan
Namasamara
' AsalKeturunan
I suku
MasukWNl

2.

PEND]qL{AU
RIWAYAT
SD

,,.,..,,' ,',....di.
Tamattahun..,
'

SMF
SLTA

......
Tamatta hun...,,.
' ..' ..,di
Tgrnattahun.
-.,..,.,..,' ,.'...di

Universitas

Tamati a hun..,........,."..' .di

lahq d
dari,tarruq'ke
PEKERJAAN
RIWAYAT
1.
2,

4.

r r r r tr r r r r r .r !r r .t

13,Riwaya{"..

3.

Alamat

s.

:
SUAlrll
lsTERLl
legpat/tq!!a!l!-

ternpat/lglnikh

Nama
....'-.-_...

rr""""r'

o@-sebagaiapa
yangdirnasuki
-

.'

- |.i 'l

r'i"'

pelte{aan
alamat

caradiperoleh

lGwarganegaraan

'

lamariYa
_

.i ..,

-_

..'F

-#

/6.Anaktanggungan.,.

tl
,f

6.

ANAKTANGGUHQAIII;

a.
b,

c.
d.

/8.Mertua,..

'

Alamat
tinggal

:........,

Pekerjaan

Oiganisasi$ospol
;
Kewarganegarean
:

Pekerjaan

;.....,
.,...,.....,...,,
Organisasiaospol
:

NanalengkaP

bmpat/lqllahir

pet<eiiffi

El,

b.
c,
d.

D#1 Riwa,lat
Hidup
inisayaisidengan
sebenamya,
sayaberani
angkat
sumpah
ataudiiuntut
di
P$f:l
Pengadilan
bilatemyata
ssyatelahrnemalsukan
rnengisi
Deftar
Riwayat
Hidup
ini.Jakarta,
$ayayangberke
pentingan,
.
Cetalan:
Feqgisian
databagiyargtelahneninggal
:
Diberi
(
tanda
X
di
depan
namanya
)
l.
2, Alamat
terakhir
sebeluir
meninggat

." uaeraigom