I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
No CM
Tanggal Masuk

: Tn. Z A
: 23 tahun
: Bojong Menteng
: Buruh Bangunan
: 7236xx
: 26 Desember 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Bengkak di kaki kanan 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengaku 5 hari SMRS digigit oleh ular yang berkepala segitiga, saat os dalam
perjalanan pulang melewati kebun. Setelah kejadian tersebut os mengaku kaki kanan
bengkak. Awalnya bengkak dirasakan di mata kaki sekitar 2cm dan berwarna hitam. Os
mengaku tidak terasa nyeri ataupun panas pada bengkak dikaki saat itu.
3 hari SMRS os mengaku dari betis kebawah bengkak dan berubah warna menjadi
kebiruan, os merasakan nyeri pada kaki kanan, terasa panas, hingga tidak bisa tidur.
Keluhan dirasakan terus menerus.
1 hari SMRS os mengaku terdapat gelembung bening yang isinya tampak seperti air.
Dan os pergi berobat ke dokter sekitar rumahnya dan disuntik di daerah bokong.
Saat MRS os mengaku sesak nafas dan sakit kepala. Sudah terdapat nanah di pergelangan
kaki nya, kaki berwarna hitam, terdapat beberapa gelembung bening berisi cairan, kaki
terasa semakin panas dan nyeri. Tidak terdapat keluhan mual, muntah, sakit kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah digigit ular sebelumnya
Belum pernah mengalami gejala yang serupa
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah digigit ular maupun keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan
Dibawa ke dokter, dan diberikan suntikan di daerah bokong (pasien tidak mengetahui
obat apa yang diberikan)
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki alergi obat atau pun makanan

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi

: 120/70 mmHg
: 88x Menit

Respiratory Rate : 27x/menit

Suhu
: 36,8 C
Status Generalis
Kepala
: Normochepale
Mata
: Refleks pupil+/+, bulat, isokhor, ca +/+
Hidung
: Septum deviasi (-), sekret (-/-) kaku -/Telinga
: Normotia, simetris, sekret (-/-).
Mulut
: Mukosa bibir kering, stomatitis (-),
faring hiperemis
hipersalivasi (-)
Leher
: Dilatasi vena-vena leher (-), pembesaran KGB leher (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Bagian dada tertinggal(-), retraksi (-)
Palpasi
: Bagian dada teringgal (-),vocal fremitus sama
Perkusi
: Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Auskultas: BJ I dan II murni, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

(-),

dada kanan dan kiri

: Cembung, distensi (-)

: BU (+) normal
: NT epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
: Timpani keempat kuadran

Ekstremitas
Extremitas Superior
Sinistra
: CTR >2 detik, udem (-), akral hangat, deformitas (-)
Dextra
: CTR >2 detik, udem (-), akral hangat, deformitas (-)
Ekstermitas Inferior
Sinistra
: Udem (-), akral hangat
Dextra
: Udem (+), hematom (+), bulla (+), pus (+) bekas gigitan ular (+)
Status Lokalis
a/r maleolus lateralis, cruris dextra :
Inspeksi : - tampak bekas gigitan ular 0.3 cm, edema
- tampak edema 30 cm, hematom, multiple bulla, dan pus
Palpasi
: Nyeri tekan (+)
IV.

RESUME
Os datang kerumah sakit dengan keluhan bengkak pada kaki kanan sejak 5 hari SMRS.
Kaki terasa panas dan nyeri, bengkak kehitaman, terdapat gelembung berisi cairan
bening, nanah dan os juga mengeluhkan sesak nafas dan sakit kepala. Os mengatakan 5
hari SMRS digigit ular berkepala segitiga saat berjalan melewati kebun. Setelah digigit

ular, os merasakan bengkak pada sekitar mara kaki yang berukuran sekitar 2cm. 3 hari
SMRS os mengaku dari betis kebawah bengkak dan berubah warna menjadi kebiruan, os
merasakan nyeri pada kaki kanan, terasa panas, hingga tidak bisa tidur. Keluhan dirasakan
terus menerus. 1 hari SMRS os mengaku terdapat gelembung bening yang isinya tampak
seperti air. Dan os pergi berobat ke dokter sekitar rumahnya dan disuntik di daerah
bokong.
TD:120/70 mmHg, N:88x Menit, RR: 27x/menit, S:36,8 C
Terdapat fang marks, udem, hematom, bulla, pus a.r cruris dextra

V.

VI.
VII.

WORKING DIAGNOSIS
Vulnus Morsum Serpentis a.r cruris dextra derajat I
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengakap
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jeni Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin

Hasil

Satuan

Rujukan
26 des 2015

13.3

13.5 17.5

g/dL

38.2

42 52

4.52

4.7 6.1

10^6/L

16.8

4.8 10.8

10^3/L

438

150 450

10^3/L

84.5

80 94

fL

29.4

27 31

Pg

34.8

33 37

39.7

10 15

fL

7.9

9-14

fL

8.8

8 12

fL

Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
28 des 2015
GDP

76

70-110

mg%

AST (SGOT)

24

15-37

U/L

ALT (SGPT)

84

16-63

U/L

Ureum

36

10-50

mg%

Kreatinin

0.9

0-1.0

mg%

135-148

mEq/L

Na
VIII.

RENCANA TINDAKAN
a. Wound Care
b. Imobilisasi
c. Analgesik
d. SABU 6 ampul

133.4