PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.TU.02.02/B31.2/054/III/2016
----------Yang bertanda tangan di bawah ini, Riza rivani, dr., dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim, menerangkan bahwa atas surat permintaan
Visum et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR
CIMAHI SELATAN, tanggal tujuh bulan Maret dua ribu enam belas, No. Pol: B/ 35/ III/ 2016/Reskrim,
yang ditandatangani oleh AGUS SETIYONO., pangkat AIPTU NRP 72080670, maka pada hari Senin
tanggal tujuh bulan Maret dua ribu enam belas, pukul enam belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia
Barat di ruang bedah jenazah bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUP DR. Hasan
Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat tersebut:------Nama
: HANI --------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Prempuan--------------------------------------------------------------------------------------------Tempat tanggal lahir
: Ciamis, 15-11-1947--------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesi-----------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Komp. Suaka Indah Jln. Gajah IX No. 11 Rt 3 Rw. 12 Kel. Leuwi gajah Kec.
Cimahi selatan Kota Cimahi -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------I.
PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------------------------------A. Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam.------------------------------------------------------------------------------------- Kantung mayat pertama ----------------------------------------------------------------------------------------------Berbahan terpal, ukuran dua ratus empat puluh sentimeter dikali delapan puluh tujuh
sentimeter, berwarna oranye, beresleting hitam ditengah, Terdapat tulisan berwarna hitam,
bertuliskan Palang Merah Indonesia dan logo berwarna merah disisi kiri, dengan logo palang
merah Indonesia .------------------------------------------------------------------------------------------------------ Kantung mayat kedua -------------------------------------------------------------------------------------------------Berbahan terpal, ukuran dua ratus tiga puluh sentimeter dikali tujuh puluh tujuh sentimeter,
berwarna oranye, beresleting hitam ditengah.-------------------------------------------------------------------1.3 Benda disamping mayat/ menempel pada mayat ----------------------------------------------------------------------
Kain persegi panjang -------------------------------------------------------------------------------------------------Berbahan katun, ukuran seratus lima puluh sentimeter kali seratus sepuluh sentimeter,
berwarna putih hijau, motif bergaris-garis, hampir seluruh permukaan kain bercak kehitaman----1.4 Perhiasan yang dipakai oleh mayat.-------------------------------------------------------------------------------
Kaca mata --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Berwarna coklat ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1.5 Kaku mayat tidak ada,------------------------------------------------------------------------------------------------------Lebam mayat tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------Perut bagian bawah berwarna hijau kehitaman hamper pada seluruh bagian tubuh kulit ari
mengelupas, tubuh bengkak, terdapat pelebaran pembuluh darah pada dada, bahu, lipat paha
berwarna merah kehijauan, teraba derik kulit pada hamper sebagian besar bagian tubuh, dari
lubang kedua mata, kedua lubang hidung, kedua lubang telinga, mulut, kemaluan dan lubang
dubur keluar belatung berwarna putih dengan ukuran terpanjang satu sentimeter.--------------------Mayat adalah seorang perempuan, berumur sekitar tujuh puluh tahun, berat badan empat puluh empat
kilogram, panjang badan seratus empat puluh sentimeter.-------------------------------------------------------------1.6 Mayat menggunakan pakaian:-------------------------------------------------------------------------------------------1. Baju daster berlengan pendek .---------------------------------------------------------------------------------------Berbahan katun, ukuran seratus sebelas sentimeter kali empat puluh lima sentimeter, bermerk
dengan tulisan Triguna batik Yogya, Berwarna dasar kuning dengan motif bunga-bunga-----------2. Bra.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Berbahan kaos ukuran tujuh puluh delapan sentimeter kali empat belas sentimeter bewarna
merah muda ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Rok dalam pendek.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Berbahan kaos, ukuran lima puluh sentimeter kali empat puluh sentimeter.berwarna oranye-------1.7 Identifikasi khusus:
Pada jari tengah tangan kanan ruas jari pertama tidak ada -----------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

-------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.TU.02.02/B31.2/054/III/2016
1.8 Rambut kepala ikal, warna hitam sebagian besar berwarna putih, tumbuh lebat, mudah dicabut,
panjang rata-rata dua puluh sembilan sentimeter--------------------------------------------------------------Alis mata tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------------------Bulu mata tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut ketiak tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut kemaluan warna hitam sebagian kecil berwarna putih, tumbuh jarang, panjang empat
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut tungkai tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------------------1.9 Kepala bentuk simetris.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kanan dan kiri terbuka dua sentimeter, dari lubang mata keluar belatung dengan ukuran
terpanjang satu sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat.--------------------------------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri keruh.------------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri keruh.---------------------------------------------------------------------------Tirai mata kanan dan kiri berwarna kecokelatan.-------------------------------------------------------------------Teleng mata kanan dan kiri bulat, diameter kanan dan kiri nol koma lima sentimeter .------------------1.10 Hidung bentuk simetris, dari lubang kanan dan kiri keluar belatung dengan ukuran terpanjang satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telinga bentuk simetris, dari lubang kanan dan kiri keluar belatung dengan ukuran terpanjang satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka delapan sentimeter, dari mulut keluar belatung dari ujung-ujung mulut dengan ukuran
terpanjang satu sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------Bibir berwarna kehitaman, tebal bibir bagian atas dan bawah nol koma lima sentimeter ------------Lidah bengkak warna kehitaman ---------------------------------------------------------------------------------------Gigi geligi ompong. Pada rahang kiri atas dan kanan atas terdapat gigi palsu.-----------------------------1.11 Dari lubang kemaluan keluar belatung dengan ukuran terpanjang satu sentimeter .----------------------Dari lubang dubur keluar belatung dengan ukuran terpanjang satu sentimeter------------------------------1.12 Kelainan-kelainan/Luka-luka:tidak ada

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman tiga

-------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.TU.02.02/B31.2/054/III/2016

II. KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang perempuan, berumur sekitar tujuh puluh
tahun, panjang badan seratus empat puluh sentimeter, berat badan empat puluh empat kilogram. Sudah
membusuk dan terdapat belatung dengan ukuran terpanjang satu sentimeter, perkiraan waktu kematian
sekitar tiga hari---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------hampir seluruh kulit dari kepala sampai tungkai berwarna hijau kehitaman.
Tidak ditemukan tanda-tanda trauma dan luka terbuka
Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Ketua Tim Dokter

Dokter tersebut di atas,

Noorman Herryadi, dr., Sp.F, S.H.,

Riza Rivani, dr.

NIP 198108042010122001

SIP