Thromboangitis Obliterans

(Buergers Disease)

Yessy Paramita
Pembimbing : dr. Asep Sp.B

Identitas
Nama
Jenis kelamin

: Ny NH
: Perempuan

Umur

: 35 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Cicurug

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Medrec

: 7305xx

Tanggal masuk RS : 12 Feb 2016

Anamnesis
Keluhan utama : Kesemutan dan baal pada kaki kanan, 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Os mengaku 1 minggu SMRS merasakan kesemutan dan baal pada kaki kanan. Os
mengaku 4 bulan SMRS terdapat luka pada pinggir jari kelingking os, luka tampak
bolong dan disertai nanah. Saat itu os sudah merasakan dingin, kesemutan dan baal
yang hilang timbul pada kaki. Yang dirasakan memberat saat os sedang berjalan.
2 bulan SMRS kuku jari manis kaki kanan tiba-tiba lepas dan luka,
mengguntingnya. Tiba-tiba jari berubah menjadi hitam, nyeri dan panas.

lalu os

1 bulan SMRS os mengaku sulit tidur karena nyeri dirasa memberat dan membuat
os sakit kepala setiap kali nyeri dirasakan.
2 minggu SMRS os mengaku jari tengah kaki kanan terasa panas dan os
memberikan obat tetes yang os beli ditetangganya, jari berubah menjadi gatal, hitam
dan mengecil setelah diberikan obat tersebut.
1 minggu SMRS os mengaku bengkak pada kaki kanan yang membuat os tidak bisa
berjalan, terasa nyeri, kesemutan dan baal pada kaki kanan yang terus menerus
dirasakan.
Demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan, nafsu makan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat trauma di sangkal.

Riwayat diabetes mellitus tidak diketahui.

Riwayat hipertensi tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti yang dialami

pasien.

Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Pengobatan.

Sebelumnya os pernah memberikan obat semprot dan obat tetes yang

dibeli di tetangganya untuk jari-jari kakinya

Riwayat Psikososial
Os sempat bekerja di pabrik bahan kimia selama 3 tahun, dan
sudah berhenti 7 bulan terakhir. Dilingkungan tempat os bekerja
saat itu banyak teman sekitar yang merokok.
Os tinggal dilingkungan sekitar yang merokok termasuk ayah dan
suami os.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki alergi obat, makanan
ataupun cuaca.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Sakit ringan

Tanda vital:

Tekanan darah : 200/120 mmHg

Nadi

: 116 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 oC

Status Generalis
Kepala

: Normochepale

Mata

: Refleks pupil+/+, bulat, isokhor, ca +/+

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-) kaku -/ Telinga

: Normotia, simetris, sekret (-/-).

Mulut
: Mukosa bibir kering, stomatitis (-),
faring hiperemis (-), hipersalivasi (-)
Leher
: Dilatasi vena-vena leher (-), pembesaran
KGB leher (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi: Bagian dada tertinggal(-), retraksi (-)

Palpasi : Bagian dada teringgal

(-), vocal fremitus sama dada
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Auskultas : BJ I dan II murni, tidak ada bunyi
tambahan

Abdomen
Inspeksi
: Supel, distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: NT epigastrium (+)
hepatomegali (-),
splenomegali
(-)
Perkusi
: Timpani keempat kuadran

STATUS LOKALIS

a/r digiti II V pedis dextra :

Inspeksi

- Udem pada digiti II

- Gangren pada digiti III dan IV
- Atrofi pada digiti IV
- Ulkus di digiti V
- Pus (-). Darah (-)
Palpasi :
- Akral dingin

- Parestesia (+)

Hematologi

12 feb 2016

Hematologi Rutin
Hasil

Nilai normal

Satuan

Hemoglobin

9.1

12 16

g/dL

Hematokrit

27

37 47

4.2 5.4

10^6/L

Eritrosit

4.22

Leukosit

9.6

4.8 10.8

10^3/L

Trombosit

542

150 450

10^3/L

MCV

63.9

80 94

fL

MCH

21.6

27 31

Pg

MCHC

33.7

33 37

RDW-SD

43.5

37 54

fL

PDW

15.3

9-14

fL

MPV

8 12

fL

Differential
Hasil

Nilai normal

Satuan

26-36

0-11

40-70

LYM %

16.9

MXD %

3.8

NEU %

78.1

EOS %

0.6

1-3

BAS %

0.6

<1

Absolut
LYM#

1.61

1.00-1.43

10^3/L

MXD#

0.37

0-1.2

10^3/L

NEU#

7.48

1.8-7.6

10^3/L

EOS#

0.06

0.02-0.50

10^3/L

BAS#

0.06

0.00-0.10

10^3/L

KIMIA KLINIK
Hasil
GDS

88

Nilai normal

Satuan

<180

mg/dL

135-148

mEq/L

ELEKTROLIT
Na

139.4

3.34

3.50-5.30

mEq/L

Ca Ion

1.14

1.15-1.29

mmol/L

Resume
Perempuan, 34 tahun. Sejak 4 bulan SMRS mengeluh terdapat luka di
pinggir jari kelingking yang disertai nanah. Saat itu os sudah merasakan
dingin, kesemutan dan baal yang hilang timbul pada kaki. Yang
dirasakan memberat saat os sedang berjalan. 2 bulan SMRS kuku jari
manis kaki kanan tiba-tiba lepas dan luka, lalu os mengguntingnya.
Tiba-tiba jari berubah menjadi hitam, nyeri dan panas. 1 bulan SMRS
os mengaku sulit tidur karena nyeri dirasa memberat dan membuat os
sakit kepala setiap kali nyeri dirasakan. 2 minggu SMRS os mengaku
jari tengah kaki kanan terasa panas dan os memberikan obat tetes yang
os beli ditetangganya, jari berubah menjadi gatal, hitam dan mengecil
setelah diberikan obat tersebut. 1 minggu SMRS os mengaku bengkak
pada kaki kanan yang membuat os tidak bisa berjalan, terasa nyeri,
kesemutan dan baal pada kaki kanan yang terus menerus dirasakan.
Tekanan darah : 200/120 mmHg. Nadi : 116 x/menit. Respirasi : 20
x/menit. Suhu : 36,5 oC

 Tidak ada riwayat trauma pada kaki dan riwayat DM pada os.
Tidak ada anggota keluarga yg memiliki penyakit yang sama
dengan os.
Pernah menggunakan obat untuk kaki os, tanpa resep dokter.
Os tinggal dilingkungan yang merokok.
a/r digiti II V pedis dextra : Gangren (+). Atrofi (+). Ulkus (+).
Udem (+). Parestesia (+). Akral dingin (+).

Diagnosis
Diagnosis Banding

Buerger Disease

Oklusi Arteri Kronik Aterosklerotik

Tromboflebitis Superfisial

Penyakit Raynaud

Diagnosis Kerja
Susp Buerger Disease

Rencana Tindakan :
USG Doppler, Arteriografi.
Terapi Bedah
1.

Revaskularisasi Arteri

2. Simpatektomi
3. Amputasi
Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsional : dubia ad malam.

Terapi Bedah
1.

Revaskularisasi Arteri

2. Simpatektomi
3. Amputasi
Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsional : dubia ad malam.

TINJAUAN PUSTAKA

Thromboangitis
Obliterans

Anatomi
Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis: arteri, vena, dan kapiler.
1.Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui cabangcabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakanarteriol. Persatuan
cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya tidak mengadakan
anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri
fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya mengadakan anastomosis dengan
cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk
mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2.Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung; banyak vena mempunyai
katup. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu
membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentukpleksusvena.
Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan
dinamakanvenae cominantes.

3.Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan
venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan
langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini
dinamakananastomosis arteriovenosa.

Histologi

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung

dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.
Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan
adventitia, disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama
dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang

tersusun oleh jaringan ikat.

Definisi
Penyakit Buerger merupakan penyakit pembuluh
darah

nonaterosklerotik

fenomena

oklusi

segmental

pembuluh

yang ditandai oleh

pembuluh
darah

darah,
arteri

inflamasi
dan

vena

berukuran kecil dan sedang yang dapat melibatkan

ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah.

Epidemiologi

Menyerang hampir semua perokok berat (tobacco)

Rata rata kisaran umur 20 45 tahun

Pria > wanita = 3 : 1

Wanita 5%.

Sering ada pada orang dengan genotive HLA-Ag dan HLA-B5

genotive.

Banyak kasus di Asia (Jepang, India, Korea), sebagian di Timur

Tengah (Israel).

Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 12-20 kasus per

100.000 penduduk.

Penyakit ini juga dikaitkan dengan tindakan amputasi, terutama

pada pasien dengan Buergers disease yang tetap merokok, 43%
menjalani 1 atau lebih amputasi dalam kurun waktu 7 tahun.

Etiologi

Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai

merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah.

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta
tidak ada hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus

Faktor genetik

40% penderita memiliki riwayat peradangan pembuluh vena (flebitis)

yang berperan penting dalam perkembangan penyakit Buerger.

PATOGENESIS
Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas
pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami
peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III,
meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel , dan
merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer.
Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang
dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki
penyakit ini.

PATOGENESIS
Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior),
akan terjadi perubahan patologis :

Otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis,

Tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka

terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis

Terjadi kontraktur dan atrofi,

Kulit menjadi atrofi,

Fibrosis perineural dan perivaskular,

Ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari

Gambaran klinis
Claudicasio
Ulser kaki yang tidak kunjung sembuh
Nyeri saat istirahat dan malam hari.
Gangrene
40% kasus memiliki riwayat Phlebitis pada tungkai/ kaki.
Onsetnya gradual, kebanyakan kelainan di distal bena dari tugkai
atas / bawah dan bertahap, disertai adanya gangrene distal.
Nyeri menetap, Nyeri makin bertambah dan meningkat saat
istirahat.

 Rasa dingin, kaku, tinggling atau rasa terbakar sebelum timbulnya

penyakit
Pulsasi arteri di punggung kaki atau dibawah mata kaki (arteri
dorsalis pedis dan tibialis posterior) biasanya menghilang.
Tungkai dingin, berkeringat, dan menjadi cyanotic (overactivity
Sympatic Nerve)
Hampir semua pasien mengalkami ischemic ulcers dan kemudian
dapat berkembang menjadi gangrene.
Pada awal gejala biasanya ulcer dan ganggrene hanya mengenai 1
jari (atau 2>) tidak terlalu pasti pada tiap kasus.

Ulkus iskemik pada jari kaki

pertama, kedua dan kelima

Trombopleibitis
superficial jempol kaki

Ujung jari pada Buerger Disease

Diagnosis
1.Adanya tanda insufisiensi arteri
2.Umumnya pria dewasa muda
3.Perokok berat
4.Adanya gangren yang sukar sembuh
5.Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6.Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain
7.Yang terkena biasanya ekstremitas bawah
8.Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Penyakit Buergers juga harus dicurigai pada penderita dengan satu

atau lebih tanda klinis berikut ini :
a.Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada lakilaki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.
b.Klaudikasi kaki
c.Tromboflebitis superfisialis berulang
d.Sindrom Raynaud

Sistem skoring Buerger Disease

Positive points
Age at onset

Less than 30 (+2)/30-40 years (+1)

Foot intermittent claudication

Present (+2)/ by history (+1)

Upper extremity

Symptomatic (+2)/ asymptomatic (+1)

Migrating superficial vein thrombosis

Present (+2)/ by history only (+1)

Raynauld
Angiography; biopsy

Present (+2)/ by history only (+1)

If typical both (+2)/ either(+1)

Negative points
Age at onset

45-50 (-1)/more than 50 years (-2)

Sex, smoking

Female (-1)/ nonsmoker (-2)

Location
Absent pulses

Single limb (-1)/no LE involved (-2)

Arteriosclerosis, diabetes, hypertension, Discovered after diagnosis 5.1-10 years

Number of Points

Probability of Diagnosis

0-1

Diagnostic excluded

2-3

Suspected, low probability

4-5

Probable, medium probability

6-more

Definite, high probability

Pemeriksaan penunjang

Darah perifer lengkap dan LED

Pemeriksaan fungsi hati

Pemeriksaan fungsi ginjal dan urinalisa

Glukosa darah puasa, porfil lipid

Pemeriksaan CRP, komplemen, faktor rheumatoid

Pemeriksaan serologis: ANA, Anticentromere antibody, Scl-70 antibody,

Antiphospholipid antibody

Pemeriksaan radiologi
Angiografi /arteriografiaoklusi non atherosklerotik segmental
pada pembuluh darah kecil dan menengah (digital, palmar,
plantar, tibial, peroneal, radial, dan ulnar) dengan pembentukan
pembuluh darah collateral di area sekitar oklusi dinamakan
cockskrew collateral.

Diagnosis banding

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik

aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas.
Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang
sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta
biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

Penatalaksanaan

Non-medikamentosa :

Berhenti merokok
Menghindari dingin, obat-obatan yang dapat membuat vasokonstriksi,
Menghindari panas dan bahan-bahan kimia lain.
Menggunakan pelindung kaki
Medikamentosa :
Analog prostasiklin: iloprost
Antikoagulan
OAINS

Pembedahan :

Revaskularisasi, dengan percutanues transluminal angioplasty atau

bedah terbuka (bypass), jika memungkinkan secara anatomis dan
pasien telah berhenti merokok.
Simpatektomi, untuk menghilangkan tonus simpatis, sehingga terjadi
vasodilatasi
Amputasi

Prognosis

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami
amputasi; apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi
gangrene, angka kejadian amputasi mendekati 0%.

Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap
merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama
periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus
dilakukan multiple amputasi.

Referensi
Eric J Hanly, MD, Resident, Department of Surgery, The Johns Hopkins
University School of Medicine; Fellow, Department of Surgery, The
Johns Hopkins University School of Medicine. Buerger Disease
(Thromboangiitis
Obliterans).
http://emedicine.medscape.com/article/460027-media.
Schwartzs. Principle of surgery. eighth edition. United States of
America. Mc Graw Hill, 2005; 792-793.
Beers, Mark H., dkk. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. ed.
XVIII. New Jersey: Merck Research Laboratories. 2006.
Sabiston. Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical
Practice. 18 edition. Philadelphia. Saunders Elsevier, 2008; 1944.