Kepada Yang Terhormat

Direktur RS Dr. Hasan Sadikin

Jalan Pasteur No. 38 Bandung
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

KARTINI
36 Tahun
Perempuan
Jalan Babakan Cianjur RT 03/ RW 07

Selaku saudara dari:

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

YUDI
34 TH
LAKI-LAKI
SWASTA
KP. SUKARAJA, KEL. PASIR KALIKI, KEC. CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI

Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis dari Saudara Saya tersebut di atas yang
diperiksa pada tanggal 21 November 2014 untuk kepentingan pengobatan selanjutnya.
Nomor rekam medis: 0001411974
Untuk pegambilan hasil pemeriksaan medis, saya memberikan kuasa kepada Polisi/petugas
penyidik :
Dari
Nama
Pangkat
NRP

: KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR

CIMAHI
: SLAMET M.
: AIPTU
: 63100636

Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat PERMINTAAN VISUM ET REVERTUM
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 21 November 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
KARTINI