PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET

Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : BLUD Penuh
PRO JUSTITIA
Garut, 6 Desember 201

VISUM ET REPERTUM
No.445.5/............./RSU/XII/2012
Yang bertandatangan dibawah ini dr Hendi Anshori Dokter pada Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut,
atas permintaan dari kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resort Garut dengan suratnya
nomor A.902/67/XII/2012/Reskrim tertanggal enam November dua ribu dua belas dengan ini menerangkan
bahwa tanggal empat November dua ribu dua belas bertempat di RSU dr. Slamet Garut telah melakukan
pemeriksaan dengan nomor registrasi 01-54-67-55 yang menurut surat tersebut adalah.----------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: MAHPUDIN Bin ARUN.----------------------------------------------------------------: Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------------------: Garut, 01 Januari 1963.-------------------------------------------------------------------: Buruh .--------------------------------------------------------------------------------------: Kp. Mekarsari 01/05 Ds Jayaraga Kec Tarogong kidul Kabupaten Garut .------HASIL PEMERIKSAAN

1. Pasien datang dalam keadaan sadar,tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20 kali/menit, nadi 104
kali/menit dan suhu afebris.------------------------------------------------------------------------------------------2. Pasien mengaku:.------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada pasien ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada daerah lengan kanan bagian bawah ditemukan luka terbuka tepi rata ukuran tiga sentimeter
kali nol koma tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------b. Pada daerah lutut sebelah kanan ditemukan memar.---------------------------------------------------------c.
d.
4. Pada pasien dilakukan :-----------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
5. Pasien dirawat/ tidak dirawatti .-----------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Pada pasien laki-laki berumur kurang lebih empat puluh sembilan tahun ini ditemukan luka terbuka
pada lengan akibat k
ekerasan tajam serta memar
pada lutut akibat kekerasan tumpul. luka tersebut tidak mengakibatkan penyakit / halangan dalam melakukan
pekerjaan..-----------------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.------------------Mengetahui

Dokter Pemeriksa

Dr. Fahmi Arief Hakim, SpF

Dr. Hendi Anshori