Tangerang, .................................

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Ijin Penyelenggaraan /
Mendirikan Klinik Swasta
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di
Tangerang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ..............................................................................
Jabatan
: Ketua Yayasan/Direktur PT/CV
Alamat
: ..............................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ..........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang
untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik
Alamat

: ......................................................................................................
: ..................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ..................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ...........................................................
Kecamatan ...................................................................................
Telepon ........................................... Kode Pos ...........................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP)
2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada
3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas
6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
8. Daftara ketenagaan / pegawai
9. Surat Keterangan Bangunan
10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang
12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi
pegawai swasta
d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten
Tangerang
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, ........................................

Materai
Rp. 6000,-

(..................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari :
Nama Klinik

Nama Pemilik/Pemohon

: .............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini menyatakan :

No
1
2
3
4

Letak/Lokasi
Rumah/Bangunan
Sebelah kiri
Sebelah Kanan
Depan
Belakang

Nama Pemilik Rumah

Bangunan

Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan

Mengetahui,
Ketua RW ....................

Tanda tangan

Mengetahui,
Ketua RT ....................

.
Mengetahui,
Lurah/Kades .................................

DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN

NAMA KLINIK

: .............................................................

ALAMAT

: .............................................................

KELURAHAN

: .............................................................

KECAMATAN

: .............................................................

WILAYAH PUSKESMAS

: .............................................................

1. Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jarum no. 12, 14, 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Stetoscop biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Catheter melaton No. 3 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24. Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25. Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26. Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27. Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29. Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30. Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31. Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32. Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33. Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34. HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35. Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36. Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

@ 1 buah
@ 1 buah
1 box
1 set
Secukupnya
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
@ 1 buah
1 buah
2 buah
@ 3 buah
1 buah
5 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Tangerang, ...............................
Pelaksana Harian

( ............................................. )
Ketua

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA
Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan
surat tugas Kepala Puskesmas . No. .....................
tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan
permohonan izin / perpanjangan izin bagi :
Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Uraian

No.

Persyaratan

Penilaian
Kenyataan Tidak memenuhi Memenuhi syarat
syarat

Ruang tunggu /pendaftaran

Ruang Periksa

Ruang Perawatan

Ruang Administrasi

Kamar Mandi / WC

Ketenangan

Peralatan

Obat-obatan

Buku Administrasi

Kesimpulan :

1.

Memenuhi persyaratan minimal

2.

Belum memenuhi persyaratan minimal

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :

1. Pemohon
2. Arsip

1. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ..

Tangerang, .................................................
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Klinik Swasta
2. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan

Tanda Tangan

(...................................)

(.................................)

3. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan

(.................................)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS .......................................................
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di
Tangerang
S U R AT R E K O M E N D AS I
No. :
.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: ..........................................................................

NIP

: ..........................................................................

Jabatan

: Kepala Puskesmas ...........................................

Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :
Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Kelurahan

: ..............................................................................

Kecamatan

: ..............................................................................
Kabupaten Tangarang

Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................

...........................................................
NIP.
.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ....
b.
c.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian ..................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ........................................
Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian ..................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ........................................
Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................
Nama Klinik

: ......................................................................................

Alamat

: Jl. .......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah
Alamat

: ..............................................................................
: ..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ....
b.
c.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian ..................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah ...........................................
Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat

No

:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Nama

Alamat

Umur
(th)

Pendidikan

Janatan/Fungsi
dalam BP

Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................

( ............................................. )
Ketua

KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat

No

:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Jenis Ruang/KM
Klasifikasi

1 Ruang
Tunggu/Pendaftaran
2 Ruang Administrasi
3 Ruang Periksa
4 Kamar Mandi WC
5 Spoel Hock
6 Ruang Lain-lain (sebutkan)
a.
b.
Status Bangunan

Jumlah Ruang/KM

Ukuran
Ruangan
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
: a. Hak milik
b. Hak Guna Bangunan
c. Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)
d. Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)

Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................

( ............................................. )
Ketua

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Tangerang, ...............................

( ............................................. )

PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Tangerang, ...............................

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER

PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada
:
Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT

BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

Nama

: ..............................................................................

Pendidikan

: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Untuk menjadi penanggung jawab pada :

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.

Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................

(........................................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :
Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,( ............................................. )