Lampirn 4
A. Kategori Pentauliahan:
(i). Program Penuh:
Mengikut Tahap
Gabungan CU NOSS
yang sama
B. Maklumat Program :
Kod Program
Nama Program
C. Jenis permohonan :
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
ix.
Semakan
PLK/PB
JPK
Salinan dokumen yang dilampirkan hendaklah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pegawai Kerajaan
Kumpulan Pengurusan dan Profesional.Kegagalan mengemukakan dokumen di atas boleh menyebabkan
permohonan ditolak dan bayaran tidak akan dikembalikan.
i)
ii)
iii)
iv)
:
:
:
:
:
:
Salinan dokumen yang dilampirkan hendaklah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pegawai Kerajaan
Kumpulan Pengurusan dan Profesional. Kegagalan mengemukakan dokumen di atas boleh menyebabkan
permohonan ditolak dan bayaran tidak akan dikembalikan.
Ringkasan senarai semak:
Bil. Jenis Permohonan Pindaan Maklumat
1.
Pindaan Nama Pusat Bertauliah
2.
Pindaan Kapasiti Pelatih
3.
Pindaan Nama Syarikat Pemilik
4.
Pindaan Personel Pentauliahan
5.
Pertukaran/Perubahan Pemilikan Pusat Bertauliah
6.
Pindaan status kelulusan Pentauliahan
BAHAGIAN A
MAKLUMAT PENYEDIA LATIHAN KEMAHIRAN / PUSAT BERTAULIAH
Maklumat Penyedia Latihan Kemahiran / Pusat Bertauliah
1.
2.
3.
4.
No. Telefon:
5.
No. Faks :
6.
7.
Laman web :
Pegawai Penyelaras:
a.
Nama Pegawai
b.
c.
Sendiri
Sewa
11.
Alamat Syarikat
Pemilik
(bulan)
12.
Jenis Pemilikan :
Kerajaan :
13.
Swasta :
Persekutuan
i. Syarikat :
Sdn. Bhd
Negeri
Agensi/Anak Syarikat
iii. Lain-lain
Nyatakan:
Taraf pemilikan:
Bumiputera
Bukan bumiputera
14.
No. Pendaftaran
syarikat/
pertubuhan :
15.
16.
Lembaga pengarah/pemilik
syarikat
Bil
Berhad
Nama Penuh
Tidak berkenaan
Modal berbayar :
No. Tel
Jumlah
Pegangan
Syer (%)
Nama Program
Keputusan
Tahun
Jenis Premis
( contoh: ladang/rumah kedai dll)
Bil.
Nama
Program
Tempoh
Pentauliahan
Tarikh
Mula
Tarikh
Tamat
Jumlah
Sepenuh Masa
Kelayakan Tertinggi
dimiliki
Akademik
Profesional
PhD
Sarjana
Ijazah
Diploma
Kemahiran
DLKM
DKM
SKM 3
SKM 2
Lain-lain
Jumlah
Separuh Masa
Akademik
Profesional
PhD
Sarjana
Ijazah
Diploma
Kemahiran
DLKM
DKM
SKM 3
SKM 2
Lain-lain
Jumlah
JUMLAH KESELURUHAN
Bukan
Warganegara
Jumlah
Bil.
Jawatan
Bilangan Staf
Bil.
Nama
Bilik kuliah
Bengkel
Pusat sumber
Surau
Kafetaria
Kemudahan rekreasi
Kemudahan ICT
Pejabat pengajar
Asrama
Lain-lain (Nyatakan) :
Ada
Tiada
Bilangan
Catatan
BAHAGIAN B
MAKLUMAT PENTAULIAHAN PROGRAM
Arahan
i. Sila lengkapkan perkara B1, B3 dan B4 bagi Permohonan Program Penuh Mengikut Tahap
ii. Sila lengkapkan perkara B2, B3 dan B4 bagi Permohonan Program Penuh Persijilan Tahap
Tunggal
24.
25.
26.
Tarikh Mula
Tarikh Tamat :
27.
Minimum
Maksimum
Syarat tambahan (jika ada)
:
:
:
28.
Pendaftaran
(Enroll)
Tahun pertama
Tahun ke 2
Tahun ke 3
29.
(jam)
(bulan)
Separuh Masa
(bulan)
Tempat
Latihan
Tandakan ()
Sepenuh Masa
PB
Separuh Masa
Luar PB
(Nyatakan jumlah
jam latihan yg.
dibuat di luar PB
spt. OJT, dsbnya
jika ada.)
Sepenuh Masa
Separuh Masa
JUMLAH KESELURUHAN
Bil
30.
Kumpulan
Program
Bertauliah
Kod
Program
Nama Program
31.
Jenis Pelaksanaan
Persijilan Tahap Tunggal
Tidak
Mengikut
Mengikut
Tahap
Tahap
Tarikh Mula :
Tarikh Tamat :
Minimum
Maksimum
Syarat tambahan (jika ada)
:
:
:
32.
:
Pengambilan
(intake)
Tahun pertama
Tahun ke 2
Tahun ke 3
Pendaftaran
(Enroll)
33.
(jam)
(bulan)
Separuh Masa
(bulan)
Tempat Latihan
Tandakan ()
Sepenuh Masa
PB
Separuh Masa
Luar PB
(Nyatakan jumlah
jam latihan yg.
dibuat di luar PB
spt. OJT, dsbnya
jika ada).
Sepenuh Masa
Separuh Masa
JUMLAH KESELURUHAN
Bilangan
Catatan
No. Kad
Pengenalan
Jawatan
lantikan
(PPD/PP)
Kod
Program
Lantikan
*Kursus
Induksi
PP/PPD
Ada
Tiada
Kelayakan
Kemahiran
Kelayakan
Akademik
I-031-3 /
VTO /
Pedagogi
Ada
Tiada
Pengiktirafan
Personel oleh
JPK
Ada
Tiada
BAHAGIAN C
STANDARD PENTAULIAHAN PROGRAM KEMAHIRAN
Bahagian C memerlukan PLK untuk memberi maklumat ke atas semua standard untuk jaminan kualiti bagi pentauliahan program. Panduan bagi
melengkapkan maklumat untuk setiap standard adalah seperti Lampiran C dokumen Kod Amalan Pentauliahan Program Kemahiran (KAPPK).
PLK mestilah melampirkan bukti/salinan dokumen bagi menyokong maklumat yang diberikan.
Maklumat Standard Pentauliahan Program Kemahiran
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
1
1.1
STANDARD
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
(PLK &
setiap
program)
1.1.1
1.1.2
1.1.3
31
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
1.2
STANDARD
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
Hasil Pembelajaran
1.2.1
1.2.2
1.2.3
2
2.1
2.1.1
2.1.2
*
(Jika
terdapat
penambah
baikan)
32
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
2.2
STANDARD
2.2.2
2.2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
2.2.1
2.3
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Pengurusan program
2.4.1
2.4.2
33
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
STANDARD
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.5
2.5.1
3
3.1
3.1.1
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
3.1.2
3.2
STANDARD
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7
dan
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
3.3
STANDARD
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6
4
4.1
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
4.1.1
4.1.2
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
STANDARD
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
4.1.7
4.1.8
4.1.9
4.1.10
4.2
4.2.1
struktur
yuran
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
mestilah
Peraturan artikulasi
PLK mestilah mempunyai polisi, peraturan dan proses
yang jelas dan berkesan berkenaan amalan artikulasi
bagi memberi peluang kepada individu yang telah
memiliki apa-apa pencapaian terdahulu, mengikuti
program latihan.
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
4.3
4.3.1
4.4
STANDARD
Pemindahan Pelatih
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
pelatih
dan
aktiviti
ko-
4.4.1
4.4.2
Perkhidmatan
sokongan
pelatih
mestilah
sentiasa
dinilai untuk memastikan ianya
mencukupi, berkesan dan selamat untuk
digunakan.
4.4.3
4.4.4
4.4.5
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
4.5
STANDARD
4.5.1
4.5.2
PLK
mestilah
menyediakan
program
untuk
memastikan penyertaan pelatih di dalam aktiviti yang
melibatkan kebajikan pelatih seperti kaunseling rakan,
aktiviti ko-kurikulum dan aktiviti kemasyarakatan.
4.6
4.6.1
5
5.1
Alumni
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
(Jika
berkenaan)
(Jika
berkenaan)
5.1.1
5.1.2
5.1.3
PLK
mestilah menyediakan perjanjian pelantikan
serta senarai tugas yang jelas bagi setiap pengajar.
5.1.4
Pengiktirafan dan penganugerahan melalui kenaikan
pangkat, kenaikan gaji dan lain-lain ganjaran mestilah
berdasarkan kepada kesamarataan beban tugas dan
merit yang telah ditentukan dengan jelas.
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
5.2
STANDARD
5.2.1
5.2.2
6
6.1
Kemudahan Fizikal
PLK mestilah mempunyai kemudahan fizikal,
kemudahan ICT, peralatan dan sumber pembelajaran
yang mencukupi dan sesuai untuk memastikan
penyampaian yang berkesan.
6.1.2
6.1.3
6.2.1
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
Sumber Latihan
6.1.1
6.2
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
6.2.2
6.3
6.3.1
6.4
6.4.1
6.5
6.5.1
6.5.2
7
7.1
STANDARD
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
7.1.1
7.1.2
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
STANDARD
7.1.3
7.1.4
7.2
7.2.1
8
8.1
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
8.1.1
8.1.2
PLK
mestilah mempunyai struktur dan fungsi
organisasi yang jelas dan impaknya terhadap
program. Ini mesti dimaklumkan kepada semua pihak
berkepentingan.
8.1.3
8.1.4
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
8.2
STANDARD
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.3
8.3.1
8.3.2
8.4
8.4.1
8.4.2
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
KEPERLUAN MAKLUMAT
MENGIKUT JENIS PERMOHONAN
NO. SP
9
9.1
STANDARD
PB &
Program
Baru (Kali
Pertama)
Penambahan
Program
Baru
Pembaharuan
9.1.1
9.1.2
PLK
mestilah membangunkan mekanisma bagi
menyemak program yang ditawarkan dari semasa ke
semasa
9.1.3
MAKLUMAT BERKENAAN
STANDARD
(Diisi Oleh Pemohon)
(Rujuk Lampiran E untuk
maklumat lanjut)
Ada
Tiada
BAHAGIAN D
PERAKUAN PEMOHON
bagi pihak (*) Penyedia Latihan Kemahiran (PLK) / Pusat Bertauliah (PB) yang bernama ......
dengan sesungguhnya mengaku bahawa :(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen
yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;
(b) sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan dan lain-lain personel yang diambil
kerja dalam pusat ini adalah bebas daripada apa-apa rekod jenayah;
(c) sekiranya berlaku kecuaian / kemalangan / kebakaran dan sebagainya, pihak kami akan
bertanggungjawab sepenuhnya dan tidak akan membuat tuntutan terhadap JPK;
(d) saya faham sekiranya saya tidak memenuhi mana-mana keperluan yang dinyatakan di atas,
maka permohonan ini akan ditolak dan bayaran fi TIDAK akan dikembalikan;
(e) saya bersetuju untuk mematuhi Seksyen 23, 24, 26, 27 dan 28 Akta Pembangunan Kemahiran
Kebangsaan 2006 Akta 652, penggantungan atau pembatalan sijil pentauliahan seperti yang
diperuntukkan dalam Seksyen 29 Akta yang sama boleh dikenakan sekiranya pihak saya gagal
mematuhi peraturan dan syarat-syarat yang ditetapkan; dan
(f) JPK boleh membuat pemeriksaan ke atas Penyedia Latihan Kemahiran (PLK) pada bila-bila
masa seperti yang diperuntukkan di dalam Seksyen 38 dan 39 Akta 652.
Tandatangan
: .......................................
Nama
: ........................................
: ........................................
Tarikh
: ........................................
Cop syarikat/pusat