Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas segala limpahan karunia-Nya,
sehingga kami dapat merampungkan penyusunan laporan tutorial ini tepat pada waktunya.
Pada skenario pertama yang berjudul Rembulandatanglah... ini, kami membahas dan
mendiskusikan tentang Siklus Menstruasi, Amenorrhea, dan Perdarahan Uterus Abnormal
(Dysfunctional Uterine Bleeding).
Terima kasih secara khusus kami ucapkan pada tutor kami untuk skenario ini, yaitu dr.
Ika Primayanti atas segala arahan dan bimbingan beliau sehingga proses tutorial kelompok kami
berjalan lebih lancar dan dinamis. Tidak lupa juga kami haturkan terima kasih pada semua pihak
yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan tutorial ini.
Akhir kata, kami menyadari bahwa laporan yang kami susun ini masih jauh dari
kesempurnaan dan masih menyimpan berbagai kekurangan, baik dari segi materi maupun
penyampaian. Sehingga kami selaku penyusun memohon kritik dan saran yang membangun
agar tercapai hal-hal yang lebih baik untuk kita bersama di hari-hari selanjutanya.

Mataram, Maret 2010

Penyusun

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | i

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..............................................................................................................

DAFTAR ISI ..........................................................................................................................

ii

Skenario 4 ...........................................................................................................................

Learning objective ..............................................................................................................

Siklus Menstruasi ................................................................................................................

Amenorrhea ........................................................................................................................

16

Perdarahan Uterus Disfungsional .......................................................................................

32

DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................................

44

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | ii

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

SKENARIO 5
Rembulandatanglah
Anita, 19 tahun, mahasiswi, belum menikah, TB/BB: 155cm/90 kg, diantar ibunya ke poli
ginek RSU Prov NTB karena sudah 5 bulan tidak mendapat menstruasi. Ibunya takut Anita
hamil, walaupun ia mengaku belum pernah berhubungan seks sebelumnya. Selama ini jadwal
menstruasi Anita memang tidak teratur, kadang-kadang 2-3 bulan sekali, terutama sejak ia
menjadi mahasiswi, tetapi belum pernah sampai selama ini. Selain itu tidak ada keluhan lain
yang ia rasakan.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 1

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

LEARNING OBJECTIVE

Siklus Menstruasi

Amenorrhea

Perdarahan Uterus Disfungsional (Dysfunctional Uterine Bleeding)

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 2

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

SIKLUS MENSTRUASI
Siklus menstruasi terdiri dari 2 komponen yaitu:
1. siklus ovarium
2. siklus uterus

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 3

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

OVARIAN CYCLE
Terdiri dari 2 fase:
1. fase folikuler
2. fase luteal

Hipotalamus mensekresikan GnRH untuk merangsang hipofisis anterior mensekresikan FSH dan
LH. Pada hari 1-5 siklus menstruasi terjadi perubahan folikel primordial menjadi folikel primer
(dengan oosit primer diploid, istirahat di tahap profase 1, meiosis 1) karena rangsangan FSH.
Kemudian pada hari ke 6-13 sejumlah kecil folikel primer tersebut berubah menjadi folikel
sekunder. Pada 15 jam sebelum ovulasi terjadi FSH & LH surge sehingga terbentuklah folikel de
Graaf, dan sesaat sebelum ovulasi oosit primer menyelesaikan meiosis 1 menghasilkan oosit
sekunder haploid. Kejadian di atas terjadi selama fase folikuler.
Ovulasi terjadi ketika LH mencapai kadar puncak sehingga enzim proteolitik yang terdapat di
folikel akan menyebabkan dinding folikel menjadi lemah dan ruptur sehingga terjadilah ovulasi
(pelepasan oosit sekunder dari folikel matur).
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 4

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Pada fase luteal, sel folikuler yang tersisa akan membentuk korpus rubrum kemudian menjadi
korpus luteum yang berfungsi mensekresikan progesteron dan estrogen. Jika tidak terjadi
konsepsi maka korpus luteum tersebut akan berubah menjadi korpus albikan. Hal ini
menyebabkan penurunan kadar progesteron dan estrogen sehingga memulai siklus menstruasi
baru.

FASE FOLIKULER
Perkembangan oosit adalah kejadian kunci pada fase folikuler pada fase folikuler siklus
mesntruasi.Ovarium mengandung ratusan folikel promordial yang berkembang terus setelah
lahir, melalui periode anovulasi (seperti saat kehamilan) sampai ke masa menopause.
Tahap awal dari perkembangan folikel adalah tergantung stimulasi hormon. Tanpa adanya
stimulus hormonal yang tepat, folikel gagal pada tahapan pre antral kemudian terjadi atresia
folikel. Hormon yang berperan yaitu LH dan FSH.
Pada awal siklus menstruasi, level FSH mulai meningkat karena pelepasan oleh hipofisis akibat
efek feedback negatif dari estrogen, progesteron dan inhibin. Peningkatan kadar FSH
menyelamatkan folikel cohort dari atresia dan menginisiasi stereidogenesis.

STEREIDOGENESIS
Dasar aktivitas hormonal pada folikel pre-antral ke pre-ovulasi digambarkan dengan hipotesis
two cell, two gonadotrophin. Stereidogenesis dibagi dalam 2 sel yaitu sel teka dan sel
granulosa. Dalam sel teka, LH menstimulasi produksi androgen dari kolesterol. Dalam sel
granulosa, FSH menstimulasi konversi androgen (dari sel teka) menjadi estrogen (aromatisasi).
FSH juga menyebabkan proliferasi sel granulosa.

Baik FSH ataupun LH diperlukan dalam jumlah yang adekuat untuk menghasilkan siklus yang
normal. Kadar androgen yang rendah akan meningkatkan aromatisasi sehingga meningkatkan
produksi estrogen, dan sebaliknya jika kadar androgen tinggi akan menghambat aromatisasi
dan perkembangan folikel. Keadaan yang ideal untuk tahap awal perkembangan folikel ialah

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 5

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

kadar LH yang rendah dan kadar FSH yang tinggi. Jika kadar LH terlalu tinggi, sel teka akan
memproduksi androgen dalam jumlah besar yang menyebabkan atresia folikel.

SELEKSI FOLIKEL DOMINANT

Perkembangan folikel yang tumbuh dan menghasilkan hormone steroid dibawah pengaruh
gonadotropin LH dan FSH. Gonadotropin ini menyelamatkan folikel pre-antral dari atresia.
Normalnya, hanya ada satu dari folikel kohort yang akan tumbuh ke tahap folikel pre-ovulasi
dan dilepaskan pada ovulasi.
Pemilihan dari folikel dominant ini adalah hasil dari signalling kompleks antara ovarium dan
pituitary. Sederhananya, folikel dominant adalah folikel yang terbesar dan paling berkembang
pada gase mid-folikuler. Folikel ini adalah yang memiliki aktifitas aromatisasi paling efisien dan
memiliki konsentrasi reseptor FSH induced LH. Sehingga folikel dominant menghasilkan
estradiol dan inhibin paling banyak. Inhibin selanjutnya mengamplifikasi sintesis androgen yang
diinduksi LH, yang nantinya digunakan untuk membentuk estrogen. Keadaan ini berarti folikel
terbesar membutuhkan level terendah dari FSH (dan LH) untuk dapat melanjutkan
perkembangannya. Saat tiba waktunya seleksi folikel, kadar FSH turun sebagai respon umpan
balik negative dari estrogen sehingga folikel dominant adalah satu-satunya folikel yang mampu
melanjutkan perkembangan menghadapi level FSH yang rendah.

INHIBIN DAN ACTIVIN

Jelas bahwa autokrin dan parakrin berperan dalam folikogenesis, ovulasi dan produksi
progesterone dari korpus luteum. Salah satu yang terpenting ialah inhibin (menghambat FSH).
pada ovarium ,inhibin meningkatkan sinteisis androgen yang diinduksi LH.
Aktivin adalah peptide dengan struktur terkait dengan inhibin. Diproduksi oleh sel granulosa
dan kelenjar hipofisis. Kerja dari aktivin berkebalikan dengan inhibin, yaitu mengaugmentasi
sekresi FSH hipofisis dan meningkatkan pengikatan FSH pada sel granulosa.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 6

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

INSULIN-LIKE GROWTH FACTORS

IGF-I dan IGF-II bekerja sebagai regulator parakrin. Levelnya disirkulasi tidak berubah selama
siklus menstruasi, tapi kadar dalan folikuler meningkat kea rah ovulasi, dengan level tertinggi
pada folikel dominant. Kerja dari IGF-1 dan IGF-II dimodifikasi oleh protein pengikatnya (IGFBP).
Pada fase folikuler, IGF-I diproduksi oleh sel teka dibawah kerja LH. Reseptor IGF-I terdapat
pada sel teka dan sel granulosa. Dalam sel teka, IGF-I mengaugmentasi efek stimulasi FSH pada
mitosis, aktivitas aromatisasi dan produksi inhibin. Pada folikel pre-ovulasi, IGF-1 meningkatkan
produksi progesterone yang diinduksi LH pada sel granulosa. Setelah ovulasi, IGF-II diproduksi
sel granulosa dan bekerja sebagai autokrin untuk mengaugmentasi proliferasi diinduksi LH dari
sel granulosa.

OVULASI
Pada akhir fase folikuler, FSH menginduksi reseptor LH pada sel granulosa, dimana estrogen
adalah kofaktor pada efek ini. Sebagaimana perkembangan folikel dominant, produksi estrogen
meningkat dalam folikel. Produksi ini cukup untuk mencapai threshold yang dibutuhkan untuk
efek umpan balik positif pada sekresi LH. Sekali hal ini terjadi maka level LH akan meningkat,
awalnya berjalan lambat ( hari ke 8 hingga 12 siklus menstruasi) kemudian berlangsung cepat
(setelah hari 12). Selama masa ini, LH menyebabkan luteinisasi dari sel granulosa pada folikel
dominant, sehingga terjadi produksi progesterone. Progesteron kemudian mengamplifikasi
umpan balik positif dari estrogen pada sekresi LH hipofisis menyebabkan LH surge. Ovulasi
terjadi 36 jam paska LH surge. FSH surge terjadi selama peri-ovulasi disebabkan oleh umpan
balik positif progesterone. Terjadinya peningkatan LH, FSH dan estrogen selama ovulasi, juga
dibarengi peningkatan androgen. Androgen ini mungkin memiliki efek fisiologis dalam stimulasi
libido, menyebabkan peningkatan aktivitas seksual selama ovulasi dimana wanita dalam
keadaan paling fertil.
Sebelum pelepasan oosit saat ovulasi, LH surge menstimulasi resumsi meioisis,, selain itu juga
LH menstimulasi peningkatan ekspresi folikel dari protein kemotaktik makrofag (MCP-1) dan IL8, selanjutnya menyebabkan influks makrofag dan neutrofil pada folikel pre-ovulasi. Sekalinya
terkativasi, maka leukosit ini mensekresikan mediator seperti matriks metaloproteinasi dan
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 7

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

prostaglandin yang nantinya menyebabkan rupture dinding folikel sehingga menyebabkan

pelepasan oosit.

FASE LUTEAL
Digambarkan oleh produksi progesterone dari korpus luteum dalam ovarium. Korpus luteum
berasal dari sel granulosa yang tersisa setelah ovulasi dan dari sel teka yang berdiferensiasi
menjadi sel teka lutein. Sel granulosa dari korpus luteum memiliki gambaran vakuola terkait
akumulasi pigmen kuning dan lutein. Vaskularisasi yang ekstensif pada korpus luteum
memastikan sel granulosa mendapat suplai darah yang banyak untuk mendapat suplai
precursor stereidogenesis. Produksi progesterone dari korpus luteum tergantung pada
kelanjutan sekresi LH hipofisis.

LUTEOLISIS
Durasi dari fase luteal adalah relatif konstan, sekitar 14 hari pada sebagian besar perempuan.
Tanpa adanya kehamilan dan produksi HCG maka korpus luteum akan mengalami regresi pada
akhir fase luteal disebut sebagai luteolisis. Karena corpus luteum telah mati maka level
estrogen, progesteron dan inhibin akan turun. Hormon hipofisis dilepaskan sebagai umpan balik
negatif turunnya estrogen, progesteron dan inhibin sehingga kadar FSH akan meningkat. Folikel
kohort yang ada pada tahap pre-antral akan terselamatkan dari atresia dan siklus menstruasi
baru dimulai.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 8

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

UTERINE CYCLE
Terdiri dari 3 fase yaitu:
1. fase menstruasi
2. fase proliferasi
3. fase sekretori

Pada uterine cycle pengontrolnya adalah kadar estrogen dan progesteron, sementara pada
ovarian cycle pengontrolnya adalah kadar FSH dan LH.
Pada fase menstrual, pada hari 1-5, akibat terjadi penurunan dari level progesteron maka
terjadi peluruhan dari dinding endomentrium. Menstruasi terjadi karena efek pada arteri yang
berkelok-kelok di endometrium. Tampak dilatasi dan statis dengan hiperemia yang diikuti oleh
spasme dan iskemik. Kemudian terjadi degenerasi serta perdarah dan pelepasan endometrium.
Dilanjutkan dengan fase proliferatif ( hari 6-13), oleh efek estrogen maka terjadi pembentukan
kembali dinding endometrium. Kemudian pada fase sekretori (setelah hari 14), oleh pengaruh
kadar estrogen dan terutama progesteron yang disekresikan corpus luteum maka terjadi
penebalan lebih lanjut dari endometrium. Endometrium mulai mensekresikan getah yang
mengandung glikogen dan lemak. Pada akhir masa ini stroma endometrium berubah ke arah sel
sel-sel desidua terutama yang berada di seputar pembuluh-pembuluh arterial. Keadaan ini akan
memudahkan nidasi.
Jika terjadi fertilisasi disusul implantasi maka sel di tempat terjadinya implantasi akan
membentuk hCG yang akan mencegah degenerasi dari corpus luteum sehingga level
progesteron dan estrogen terjaga untuk mencegah terjadinya menstruasi.
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 9

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

MENSTRUASI

Akibat dari matinya korpus luteum pada akhir fase luteal, maka level estrogen dan progesteron
turun. Proses desidualisasi sebenarnya adalah reversibel sehingga jika tidak terjadi implantasi
maka akan menyebabkan apoptosis. Menstruasi adalah pelepasan atau luruhnya lapisan
endometrium dan berhenti saat endometrium mulai regenerasi kembali.
Menstruasi diinisiasi oleh withdrawal estrogen dan progesteron. Withdrawal progesteron
memiliki beberapa efek yaitu vasokonstriksi arteri spiralis, secara tidak langsung karena arteri
spiralis tidak mengekspresikan reseptor progesteron dan disebabkan juga oleh prostaglandin,
endotelin dan angiotensin II. Efek lain dari withdrawal progesteron ialah produksi sitokin
proinflamasi seperti MCP-J, IL-8 dan COX-2. MCP-J dan IL-8 menarik dan mengaktivasi makrofag
dan neutrofil. Keduanya menyerbu leukosit dan sel stroma endometrium kemudian melepaskan
dan mengaktivasi matriks metaloproteinase yang merusak matriks metaloproteinase. Efek
akhirnya adalah hipoksia jaringan akibat vasokonstriksi yang menyebabkan produksi faktor
pertumbuhan endotel vaskuler, dimana menstimulasi angiogenesis dan produksi matriks
metaloproteinase. Kejadian tersebut menyebabkan iskemia (terutama pada endometrium
bagian atas) dan kerusakan jaringan, peluruhan bagian fungsional (stratum kompakta dan
stratum spongiosa), Perdarahan dari fragmen arteriol yang tersisa pada endometrium basal.

Menstuasi berhenti karena vasokonstriksi arteri spiralis yang rusak dan mulainya regenarasi
endometrium. Peningkatan level estrogen dan progesteron menghambat produksi matriks
metaloproteinase.
Hemostasis pada pembuluh darah endometrium berbeda dengan hemostasis ditempat lain.
Normalnya perdarahan dari pembuluh darah yang rusak akan dibendung oleh akumulasi
platelet, deposit fibrin dan degranulasi platelet. Proses ini dapat menyebabkan terbentuknya
jaringan parut. Pada endometrium, jaringan parut akan mengganggu fungsi normal (seperti
pada sindrome Assherman) sehingga terdapat sistem haemostasis alternatif yang dibutuhkan
untuk endometrium.
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 10

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Vasokonstriksi adalah mekanisme haemostasis menyelamatkan endometrium. Jaringan parut

diminimalkan oleh peningkatan fibrinolisin, dimana memecah klot darah. Akhirnya, repair
endometrium dan angiogenesis menyebabkan penghentian perdarahan lengkap dalam 5-7 hari
sejak siklus menstruasi.
Repair endometrium melibatkan regenerasi glandular, stromal dan angiogenesis. Pada
endometrium didapatkan VEGF dan faktor pertumbuhan fibroblast (FGF), serta terdapat faktor
pertumbuhan epitel (EGF). Faktor pertumbuhan lain yaitu transforming growth factors (TGFs)
dan IGFs, dan interleukins, terutama IL-I.

FASE PROLIFERASI/ FASE FOLIKULER

Dalam endometrium fase folikuler digambarkan oleh pertumbuhan glandular dan stromal.
Selama tahapan ini, epitel yang melapisi kelenkar endometrium berubah dari selapis sel
kolumner yang rendah menjadi epitelium pseudostratified dengan mitosis yang sering.
Perkembangan endometrium yang masif dapat dilihat pada perubahan ketebalan dinding
endometrium yaitu dari 0,5 mm pada menstruasi menjadi 3-5,5 mm pada akhir fase proliferasi.

FASE SEKRETORI/FASE LUTEAL

Ditandai oleh aktifitas sekretori glandular. Sesaat sebelum menstruasi dapat dilihat bahwa
endometrium terbagi menjadi 3 zona. Stratum basalis (25%), bertahan selama menstruasi dan
menunjukkan sedikit perubahan selama siklus menstruasi. Bagian tengah yaitu stratum
spongiosum mengalami edema strima dan kelenjar. Bagian superfisial yaitu stratum kompakta
dengan sel stroma desidua yang menonjol.

MENSTRUASI NORMAL
Utamanya adalah darah arterial, 25% darah vena. Terdiri dari debris jaringan, prostaglandin dan
jumlah yang relatif besar dari fibrinolisin dari jaringan endometrial.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 11

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Gambaran siklus menstruasi normal yaitu panjangnya 28 hari dengan durasi perdarahan 2-7
hari. Kenyataannya hanya 15% wanita yang memiliki siklus 28 hari, dan siklus selain itu yaitu
antara 21 dan 35 hari dianggap normal.
Panjang fase luteal yaitu 14 hari pada hampir semua perempuan. Jumlah darah menstruasi
paling banyak adalah pada hari 1 dan ke 2 siklus menstruasi. Jumlah normal darah yang keluar
yaitu 35 ml per bulan. Kehilangan darah >80 ml ditetapkan sebagai kehilangan berlebih, dapat
menyebabkan anemia defsiensi besi jika tidak diatasi.

HIPOFISIS
LH dan FSH merupakan regulator folikulogenesis. Pelepasan LH dan FSH oleh hipofisis
distimulasi secara pelepasan pulsatif GnRH. Respon dari hipofisis tidak selalu konstan tapi di
modulasi oleh hormon ovarium, terutama estrogen dan progesteron.
Kadar estrogen yang rendah, memiliki efek inhibisi pada LH (umpan balik negatif) sementara
kadar estrogen yang tinggi akan merangsang umpan balik positif. Mekanisme umpan balik
positif meliputi peningkatan konsentrasi reseptor GnRH dan peningakatan produksi GnRH.
Sementara mekanisme umpan balik negatif masih tidak jelas.
Kadar progesteron yang rendah merupakan umpan balik positif pada pitutary yaitu sekresi LH
dan FSH. Kadar progesteron yang tinggi seperti pada fase luteal, menghambat produksi GnRH.
Umpan balik negatif diperoleh dengan penurunan produksi GnRH dan penurunan sensitivitas
hipofisis terhadap GnRH. Umpan balik positif ialah melalui mekanisme peningkatan sensitifitas
terhadap GnRH.
Diluar kedua hormon tersebut, inhibin menekan sekresi FSH hipofisis sementara aktivin
menstimulasinya.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 12

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

HIPOTALAMUS
Melalui pelepasan pulsatif GnRH, akan menstimulasi sekresi LH dan FSH. Pada keadaan seperti
anoreksia nervosa dan amenorea akibat aktivitas berlebih, terjadi penurunan produksi GnRH
menyebabkan anovulasi.

PERUBAHAN SIKLIKAL SELAMA MENSTRUASI

1. Cervix
Mukosa cervix tidak mengalami deskuamasi siklik. Estrogen menyebabkan mukus yang lebih
tipis dan lebih alkali. Progesteron menyebabkan mukus yang tebal dan seluler

2. Vagina
Estrogen

menyebabkan

epitelnya

mengalami

kornifikasi

sementara

progesteron

menyebabkan sekresi mukus yang tebal, epitel berproliferasi dan menjadi terinfiltrasi
dengan leukosit.

3. Payudara
Estrogen

menyebabkan

proliferasi

ductus

mamma.

Progesteron

menyebabkan

pertumbuhan dari lobulus dan elveoli. Payudara menjadi bengkan, tenderness, nyeri pada
10 hari sebelum menstruasi karena distensi duktus, hiperemis dan edema jaringan
interstitial.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 13

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

HORMON OVARIUM
ESTROGEN
17-estradiol, estron dan estriol. Theca interna memiliki banyak reseptrot LH dan LH via cAMP
meningkatkan konversi kolesterol menjadi androstenedione yang kemudian sebagian menjadi
estradiol saat masuk ke sirkulasi. Selain itu juga menyuplai androstenedione ke sel granulosa.

Sel granulosa memiliki banyak reseptor FSH,dimana FSH memfasilitasi sekresi estradiol. Sel
granulosa matur membuutuhkan reseptor LH, LH juga menstimulasi produksi estradiol.

Efek dari estrogen ialah:

Memfasilitasi pertumbuhan folikel ovarium

Meningkatkan mortalitas tuba uterina

Meningkatkan aliran darah uterine

Memiliki efek penting pada otot polos uterus, meningkatkan jumlah dan memiliki
protein kontraktil pada otot tersebut

Meningkatkan aktifitas dan ekstiabilitas otot

Menurunkan sekresi fsh

Menghambat sekresi lh, meningkatkan sekresi lh

Meningkatkan sekresi angiotensin

Meningkatkan libido

Meretensi garam dan air

Sedikit meningkatkan aldosteron

Efek vasodilatasi memlalui produksi no

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 14

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

PROGESTERON
Disekresikan oleh corpus luteum, plasenta, folikel (sejumlah kecil). Target organ adalah uterus,
payudara, dan otak.
Efek dari progesteron ialah:
Bertanggunga jawab pada perubahan progestasional di endometrium dan perubahan
siklikal pada servik dan vagina
Efek anti estrogenik pada sel miometrial. Menurunkan eksitabilitas, menurunkan sensitivitas
terhadap oksitosin.
Menurunkan jumlah reseptor estrogen di endometrium
Meningkatkan angka konversi 17-estradiol menjadi bentuk estrogen kurang aktif
Pada payudara menyebabkan stimulasi perkembangan lobulus dan alveoli
Efek termogenik
Natriuresis, mungkin karena memblok kerja aldosteron)

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 15

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Amenorrhea

Amenorea merupakan terhentinya siklus menstruasi dan bisa dikategorikan menjadi

fisiologik dan patologik. Amenorea fisiologis terjadi pada kehamilan, laktasi, dan menopause.
Timbulnya suatu iregularitas, menstruasi spontan setelah usia menarche yang diharapkan oleh
karena penyebab tertentu merupakan patologik.

Amenore primer didefinisikan sebagai tidak timbulnya menarche pada usia 14 tahun, tanpa
perkembangan karakteristik seksual sekunder, atau timbul saat usia 15 atau 16 tahun
dengan adanya karakteristik seksual sekunder yang normal.

Amenore sekunder didefinisikan sebagai tidak timbulnya menstruasi selama 3 siklus atau 6
bulan dengan sebelumnya sudah mendapat menarche; atau tidak adanya menstruasi
selama 12 bulan dengan wanita yang memiliki riwayat oligomeorea (perdarahan yang
melebihi 35 hari dan bersifat ireguler)

Klasifikasi etiologi gangguan menstruasi berdasarkan lokasi terjadinya :

Etiology
Reproductive Tract

Causal Factor

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) Mullerian agenesis

syndrome
Imperforate hymen
Failure of perforation during development
Transverse septum
Vertical fusion defect
CYP17 deficiency (46,XY)
Genetic male; mullerian regression
Complete androgen insensitivity
Genetic male; mutation in androgen receptor
Asherman syndrome
Endometrial scarring
Ovarian
Gonadal dysgenesis
Pure gonadal dysgenesis
Premature ovarian failure

Absence of two normal X chromosomes or

mosaicism
Insult during embryonic development
Idiopathic, chromosomal abnormality, autoimmune
disease, infection
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 16

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

CYP17 deficiency (46,XX)

Pituitary

Inability to synthesize sex steroids

Hyperprolactinemia
Pituitary adenomas
Sheehan syndrome
CNS

Lactotroph hyperplasia +/- prolactinoma, drugs

Thyrotroph, corticotroph, or other hyperplasia
Postpartum hemorrhage

Hypothalamic amenorrhea

Stress, eating disorders, weight loss, excessive

exercise
Lack of functional GnRH-secreting neurons
Lack of functional GnRH-secreting neurons
Interruption of HPOA
Interruption of HPOA
Interruption of HPOA

Kallmann syndrome
Congenital GnRH deficiency
Brain injury
Tumors
Inflammatory or infiltrative process
Other Endocrinopathies
Hypothyroidism
Cushing syndrome
Adult-onset CAH
Diabetes

Gangguan hipotalamus
Nucleus arkuata hipotalamus berfungsi dalam mensekresikan GnRH. Hal ini akan
ditransportasikan melalui pleksus kapiler turun ke batang pituitary ke pituitary anterior, yang
akan menstimulasi pengeluaran LH dan FSH.

Gangguan hipotalamik primer

Hal ini terjadi pada kondisi bervariasi dan timbul dengan defisiensi GnRH. Beberapa tumor
system saraf pusat, seperti glioma, bisa dikaitkan dengan amenorea, tetapi konsekuensinya
kecil dan seringkali terjadi dengan gangguan defisiensi hormone hipofisis anterior. Hal yang
lebih penting adalah defisiensi GnRH congenital, yang akan mengakibatkan perkembangan
wanita yang buruk dan tidak mengalami menarche. Hal ini bisa terjadi terkait dengan anosmia
bergantung pada abnormaltas congenital ikutan pada bulbus olfaktorius dan penyakit tipikal
terkait kromosom X (Kallman's syndrome).
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 17

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Gangguan hipotalamus fungsional

Ada banyak penyebab amenorea sekunder. Mayoritas penyebabnya terkait dengan keadaan
emosional/ stress psikologis, penurunan berat badan, atau latihan fisik berlebih, terjadi lebih
banyak pada usai remaja. Dengan kehilangan massa tubuh, onset amenorea seringkali
mendadak dan siklusnya tidak kembali normal segera walaupun berat badan dikembalikan
dalam batas normal sebelumnya. Defisiensi gonadotropin yang parah terlihat pada orang
dengan anorexia nervosa.

Table 12.1 Causes of amenorrhea and their frequency

Cause

Frequency (%)

Polycystic ovarian disease

33

Hypothalamic disorders

35

Hyperprolactinemia (prolactinoma in 50%)20

Primary ovarian failure

12

Thyroid disease

Adrenal causes

<1

Anatomical causes

<1

Disfungsi pituitari

Gangguan primer sindrom Sheehan, yang terjadi karena hipotensi postpartum dengan
nekrosis kelenjar pituitary sesudah itu, sekarang jarang. Tumor menyebabkan kompresi
batang pituitary atau lesi menyebabkan kerusakan kelenjar hipofisis (empty sella
syndrome) yang berakibat pada amenorea baik oleh destruksi gonadotrop dan defisiensi
gonadotropin maupun oleh karena hiperprolaktinemia yang bertentangan dengan efek
umpan balik negatif sekresi dopamine dan transport melalui batang pituitari.

Gangguan pituitary fungsional hiperprolaktinemia merupakan gangguan pituitary yang

paling banyak menyebabkan amenorea. Sekresi prolaktin dari laktotrop pituitary
diinhibisi oleh transpor dopamin ke batang pituitari dari hipotalamus.
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 18

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Gonadal failures
Gangguan ovarium primer termasuk :

Premature ovarian failure

Penyakit autoimun

Destruksi

Abnormalitas kromosom Sex

Premature ovarian failure

Menopause yang terjadi sebelum usia 40 pada 1% wanita dan, pada lebih dari 2-3 kasus,
etiologi pasti masih belum diketahui. Penyakit ini terjadi pada 10% wanita dengan amenorea.
Gangguan ini bisa terjadi pada usia berapapun dan bisa terjadi tanpa menarche (amenorea
primer). Gen kandidat utama yang mengalami gangguan pada premature ovarian failure
(hypergonadotropic hypogonadism) adalah gen reseptor FSH.

Hiperprolaktinemia dan infertilitas

Tidak ada keuntungan dalam mengetahui kadar serum prolaktin dengan subfertilitas terus
menerus pada wanita dengan siklus menstruasi reguler. Tidak banyak diketahui tentang kondisi
ini, dimana terlihat tak saling mempengaruhi fertilitas. Kecuali jika ada masalah ikutan, siklus
menstruasi reguler kembali dan fertilitas pada sebagian besar wanita dengan prolaktinoma
sepintas dengan kadar prolaktin yang dinormalisasi dengan agonis dopamin.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 19

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

SKEMA. GANGGUAN SIKLUS MENSTRUASI YANG DAPAT MENYEBABKAN AMENORRHEA

Anamnesis
Dalam menentukan diagnosis, dari anamnesis hal-hal yang ditanyakan berdasarkan
etiologi penyebab dari amenorea.
Harus ditentukan apakah amenorea primer atau sekunder
Apakah ada kemungkinan kehamilan
Ditanyakan apakah pasien memiliki riwayat penyakit kronik atau berat seperti diabetes,
renal failure, dan IBD.
Apakah pasien ada trauma kepala, penyakit terkait psikologis ataupun stress emosional.
Apakah pasien kehilangan berat badan terkait anorexia nervosa.
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 20

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Apakah ada sakit kepala, apakah pasien muntah, atau terdapat gejala gangguan
penglihatan yang terkait dengan adanya penyakit CNS.
Apakah terdapat vaginal dryness atau hot flushes terkait adanya defisiensi estrogen dan
memberi kesan adanya ovarian failure atau adanya pituitary hypothalamic dysfunction.
Adanya hirsutisme atau virilization terkait adanya hyperandrogenism yang disebabkan
oleh PCOS, nonclassic (late-onset) congenital adrenal hyperplasia (CAH), atau androgen
producing tumor dari ovarium atau adrenal gland.
Adanya cyclic pelvic pain atau adanya urinary complaint menandakan adanya obstruksi
genital.
apakah pasien menggunakan obat-obatan seperti progestational agents (oral
kontrasepsi), GnRH agonists, atau obat lainnya seperti phenothiazines, resepine
derivatives, amphetamines, opiates, benzodiazepines, antidepressant, dan dopamine
antagonists.

Pemeriksaan fisik
Yang pertama kali dipriksa adalah tanda vital, termasuk tiggi badan, berat badan, dan
perkembangan seksual. Pemeriksaan fisik yang lain adalah :
Keadaan umum :
a. Anoreksia, bradikardi, hipotensi dan hipotermi
b. Tumor hipofisis : gangguan lapang pandang, dan tanda-tanda saraf kranial
c. Sindrom polikistik ovarium : jerawat, akantosis dan obesitas
d. Gonadal disgenesis : webbed neck, lambatnya perkembangan payudara
Keadaan payudara
a. Galactorrhea : palpasi payudara
b. Terlambatnya pubertas : diikuti dengan rambut pubis yang jarang
c. Gonadal disgenesis : tidak berkembangnya payudara dengan normalnya
pertumbuhan rambut kemaluan
Keadaan rambut kemaluan dan genital eksterna
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 21

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

a. Hiperandrogenisme : distribusi rambut kemaluan dan adanya rambut di wajah

b. Sindrom insensitifitas androgen : tidak ada/jarangnya rambut ketiak dan kemaluan
dengan perkembangan payudara
c. Terlambatnya pubertas : tidak disertai dengan perkembangan payudara
d. Masa pelvis : kehamilan, massa ovarium dan genital anomali
Keadaan vagina
a. Imoerforasi hymen : menggembung atau edema pada vagina eksterna
b. Agenesis ( sisndroma rokitansky-hauser) : menyempitnya vagina tanpa uterus dan
rambut pubis normal
c. Sindroma insufisinsi androgen : menyempitnya vagina tanpa uterus dan tidak
adanaya rambut kemaluan
Uterus : bila uterus membesar, kehamilan dapat diperhitungkan
Cervix : periksa lubang vagina dan sekresi mucus. Adanya mucus merupakan tanda
bahwa estradiol sedang diproduksi oleh ovarium

Pemeriksaan Penunjang

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 22

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Pengaruh Obesitas terhadap Amenorea

Kolesterol merupakan bahan pembentuk hormon steroid. Semua organ penghasil
steroid, kecuali plasenta, dapat mensintesis kolesterol dari asetat. Akan tetapi, pada mayoritas
keadaan tertentu, sintesis lokal tidak dapat memenuhi kebutuhan dan harus menggunakan
kolesterol yang bersirkulasi. Produksi steroid di dalam ovarium terjadi pada sistem dua sel. Sel
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 23

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

teka menghasilkan androgen dan merespon luteinizing hormone (LH) dengan meningkatkan
jumlah reseptor LDL (low-density lipoprotein) yang berperan dalam pemasukan kolesterol ke
dalam sel. LH juga menstimulasi aktivitas protein khusus (P450scc), yang menyebabkan
peningkatan produksi androgen. Ketika androgen berdifusi ke sel granulosa, androgen
mengalami metabolisme oleh aromatase menjadi estrogen.
Seseorang dengan obesitas akan identik dengan hiperkolesterolemia yang ditandai
dengan tingginya kadar trigliserid dan LDL dalam darah. Padahal, LDL merupakan molekul
pembawa kolesterol ke dalam sel teka untuk dijadikan bahan pembuat androgen. Melalui dasar
mekanisme tesebut, tingginya kadar LDL dapat berdampak pada tingginya kadar androgen,
yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan kadar estrogen. Selain itu, hiperkolesterolemia
juga berakibat pada resistensi reseptor insulin akibat peningkatan glukosa yang diawali dengan
hiperaktivitas

glukoneogenesis,

yang

pada

akhirnya

menimbulkan

hiperinsulinemia.

Hiperinsulin menyebabkan peningkatan aktivitas androgen melalui mekanisme berikut :

(1) Insulin berikatan dengan reseptor IGF-1, yang mempunyai struktur sama dengan reseptor
insulin. Ikatan ini bersama LH akan merangsang sel teka untuk memproduksi hormon androgen.
(2) Hiperinsulin menekan sintesis sex hormone binding globulin (SHBG) dan IGF binding protein
(IGFBP) di hepar sehingga seks steroid dan IGF-I yang bebas (bentuk aktif) meningkat.
Kadar estrogen yang tinggi memberikan umpan balik negatif terhadap hormon FSH
(follicle stimulating hormone) melalui sekresi protein inhibin yang menghambat hipofisis
anterior untuk menyekresikan FSH. Sedangkan terhadap LH, peninggian kadar estrogen
memberikan umpan balik positif sehingga kanaikan kadar LH merangsang sintesis androgen,
kenaikan kadar androstenedion, dan diubah oleh jaringan lemak/otot menjadi estron di perifer.
Peningkatan kadar LH juga dapat disebabkan oleh karena gangguan sistem leptin. Leptin adalah
suatu protein yang disekresi oleh adiposit, yang berperan mengatur pemasukan makanan dan
memberikan isyarat lapar pada otak. Pada hipotalamus, leptin menekan sintesis dan sekresi
neuropeptide Y, di mana neuropeptida Y ini bekerja menghambat gonadotropin releasing
hormone (GnRH). Pada seseorang dengan obesitas, terjadi peningkatan kadar leptin (pada
seorang obes terjadi resistensi leptin), sehingga terjadi penurunan sekresi neuropeptide Y, yang
berakibat pada peningkatan sekresi GnRH, dan diikuti peningkatan sekresi LH. Melalui sebuah
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 24

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

riset, diketahui bahwa leptin juga berpengaruh pada maturasi oosit melalui jalur mitogenactivated protein kinase (MAPK) yang dapat mengaktivasi maturation-promoting factor (MPF)
yang merangsang pematangan ovum yang dihasilkan oleh ovarium.
Kesimpulannya, Patogenesis yang mendasari amenorea berawal dari kondisi obesitas,
yang berlanjut sebagai kondisi hipersekresi estrogen dan hipersekresi LH, serta penghambatan
sekresi FSH. Adanya hambatan sekresi pada FSH menyebabkan terganggunya proliferasi folikel
sehingga tidak terbentuk folikel yang matang. Sehingga keadaan ini menyebabkan tidak terjadi
ovulasi karena imaturitas folikel . Hal inilah yang menjadi dasar mekanisme ketidakhadiran
menstruasi (amenorea) pada pasien dengan obesitas.

Pengaruh stress trehadap gangguan Haid

Berbagai macam perubahan emosi akibat suatu stressor telah dihubungkan dengan
adanya fluktuasi hormonal selama siklus menstruasi. Beberapa penelitian menunjukkan
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 25

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

stressor seperti meninggalkan keluarga, masuk kuliah, bergabung dengan militer, atau memulai
kerja baru mungkin berhubungan dengan tidak datangnya menstruasi. Stressor yang membuat
satu tuntutan baru bagi suatu pekerjaan, meningkatkan panjang siklus menstruasi, jadi
menunda periode setiap bulannya. Sebagai tambahan mengenai meninggalkan keluarga atau
memulai satu pekerjaan baru, beberapa penelitian menunjukkan satu hubungan baru
meningkatkan kemungkinan untuk mendapatkan siklus yang lebih panjang

Gangguan pada pola menstruasi ini melibatkan mekanisme regulasi intergratif yang
mempengaruhi proses biokimia dan seluler seluruh tubuh termasuk otak dan psikologis.
Pengaruh otak dalam reaksi hormonal terjadi melalui jalur hipotalamus-hipofisis-ovarium yang
meliputi multiefek dan mekanisme kontrol umpan balik. Pada keadaan stress terjadi aktivasi
pada amygdala pada sistem limbik. Sistem ini akan menstimulasi pelepasan hormone dari
hipotalamus yaitu corticotropic releasing hormone (CRH). Hormon ini secara langsung akan
menghambat sekresi GnRH hipotalamus dari tempat produksinya di nukleus arkuata. Proses ini
kemungkinan terjadi melalui penambahan sekresi opioid endogen. Peningkatan CRH akan
menstimulasi pelepasan endorfin dan adrenocorticotropic hormone (ACTH) ke dalam darah.
Endorfin sendiri diketahui merupakan opiat endogen yang peranannya terbukti dapat
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 26

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

mengurangi rasa nyeri. Sedangkan ACTH dirangsang oleh CRH secara bergelombang dengan
ritme diurnal. Peningkatan kadar ACTH akan menyebabkan peningkatan pada kadar kortisol
darah.

Pada

wanita

dengan

gejala

amenore

hipotalamik

menunjukkan

keadaan

hiperkortisolisme yang disebabkan adanya peningkatan CRH dan ACTH. Hormon-hormon

tersebut secara langsung dan tidak langsung menyebabkan penurunan kadar GnRH, dimana
melalui jalan ini maka stress menyebabkan gangguan menstruasi. Gejala klinis yang tampak
terutama adalah amenore, selain itu dapat juga berupa anovulasi, atau fase luteal yang
inadekuat. Gejala klinis yang timbul ini tergantung pada derajat penekanan pada GnRH. Gejalagejala ini umumnya bersifat sementara dan biasanya akan kembali normal apabila stress yang
ada bisa diatasi.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada wanita dengan amenorea kali ini dengan mempertimbangkan keinginan
pasien, apakah pasien tersebut nantinya ingin hamil, atau tidak ingin hamil, dengan perincian
sebagai berikut :
Pasien yang ingin hamil dilakukan tindakan induksi ovulasi
Pasien yang tidak ingin hamil diberi terapi farmakologis

Manajemen Pasien yang Ingin Hamil

Pada Pasien Amenorea Galaktorea dengan Makroadenoma Pituitari
Diberikan regimen dopamine agonist (misalnya cabergoline, bromocriptine)

Regimen ini merupakan pilihan pertama untuk penatalaksanaan, khususnya pada

hiperprolaktinemia termasuk makroadenoma

Obat ini dapat berefek menurunkan kadar prolaktin dan mengurangi ukuran
tumor

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 27

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Jika

pemberian

tersebut

resisten

lakukan

operasi

pengangkatan

makroadenoma pituitary dengan teknik transpenoidal/frontal dari Pada

Pasien Amenorea Galaktorea Tanpa Makroadenoma (dengan Mikroadenoma)
Dopamine agonis

Cara kerjanya ialah : dengan membuat proaktin serum normal sehingga

dapat terjadi ovulasi

Dosis dipertahankan paling rendah untuk mempertahankan level prolaktin

tetap normal

Jika sudah terjadi kehamilan pemberian harus dihentikanhentikan, kecuali

pada makroadenoma pemberian terapi diteruskan untuk mencegah
perkembangan lesi

Pasien Amenore Karena Hipotiroid

Berikan terapi sesuai dengan penyebabnya yaitu hormon replacement therapy
Pasien Yang Mengalami Primary Ovarian Failure
kebanyakan pasien-pasien ini jarang dapat diinduksi ovulasi, induksi hanya
berhasil pada kondisi tertentu
hampir semua pasien akan jatuh dalam keadaan idiopatic premature ovarian
failure pada keadaan ini tidak dapat diinduksi ovulasi
Satu-satunya cara agar wanita tersebut dapat mempunyai anak adalah
mendapat donor oosit dari IVF (In Vitro Fertilization)
Pasien Dengan Amenorea Hipotalamus Hipoestrogenik (progestine challenge-negatif)
Pada pasien ini level estrogen rendah, hipofisis tidak mensekresi LH dan FSH
cukup sehingga diberikan clomiphene citrate yang merupakan anti estrogen. Jadi
jika diberikan, diharapkan akan dapat memberi feedback negative agar sekresi
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 28

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

estrogen selanjutnya dapat ditingkatkan tentuny melalui aksis hipotalamushipofisis-ovarium. Dosis diberikan 150/250 mg/hari sampai 5 hari
Injeksi gonadotropin eksogen, yaitu : hrFSH (human recombinant FSH) dan hMG
(human menopausal gonadotropin). Injeksi ini juga merupakan terapi lini
pertama

Pasien yang menunjukkan stimulasi ovarium dengan clomiphene citrate,

dapat dikombinasi pemberiannya dengan hMG. Keuntungannya adalah
dapat mengurangi kebutuhan akan hmMG sehingga lebih berhemat

Pemberiannya harus dimonitor cermat dengan ultrasound serial dan

estradiol determinations untuk mencegah hiperstimulasi. Hiperstimulasi
ditandai oleh stimulasi folikel yang sangat banyak dengan pembesaran
ovarium dan ascites

Jika telah ditemukan penyebab spesifik dari amenore maka segera koreksi
penyebab tersebut
Pasien Yang Mengalami Vaginal Bleeding Setelah Progestine Challenge
Sebenarnya semua pasien berespon terhadap clomiphene citrate

Dosis awal : 50 mg/oral/hari sampai 5 hari

Dosis maksimal : 250 mg sampai ovulasi terinduksi

Biasanya ovulasi akan terjadi pada hari 5-10 setelah dosis terakhir

pasien dengan kadar androgen meningkat dan tidak berespon terhadap

clomiphene citrate, beri regimen kombinasi antara clomiphene citrate
dengan agen hipoglikemi oral. Jika masih tidak efektif juga berikan terapi
gonadotropin. Akan tetapi pemberiannya harus hati-hati karena dapat
menyebabkan hiperstimulasi FSH

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 29

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

operasi dengan teknik LUD (Laparoscopic Ovarian Drilling).

Manajemen Pasien Yang Tidak Ingin Hamil

Pada pasien amenore dengan penyebab hipoestrogenik
Kombinasi : estrogen dan progesteron untuk mempertahankan densitas
tulang dan mencegah atrofi genital
Kontrasepsi oral
Kombinasi : estrogen conjugated 0,625-1,25 mg/oral/hari sampai hari ke 25 dan
medroxyprogesteron 5-10 mg hari 16-25
Intake kalsium tetap diperhatikan, biasanya 1-1,5 gram/hari
Pasien yang berespon terhadap progestine challenge butuh dosis sewaktu-waktu
dengan tujuan untuk mencegah hyperplasia endometrium dan kanker

KOMPLIKASI
Infertilitas
Perkembangan psikososial terlambat dan perkembangan fisik seksual kurang
Pada hipoestrogenik osteoporosis berat & fraktur, dapat terjadi femoral neck
fracture
Pada pasien yang berespon terhadap progestine challenge dapat terjadi hiperplasia
endometrium & kanker

PROGNOSIS
Prognosis dari amenorea baik

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 30

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Selama evaluasi cepat kelainan dapat diidentifikasi segera dan langsung

ditatalaksana sesuai tidak selalu mengancam nyawa
Pada pasien dengan amenorea hipotalamus kebanyakan haid kembali normal
secara spontan

Semua pasien selain POF dapat diinduksi untuk ovulasi, antara lain dengan :
dopamine agent, clomiphene citrate, insulin sensitizing agent dan gonadotropin

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 31

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB)

Definisi
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi jika semua penyebab patologis lain (organik) sudah
disingkirkan

Epidemiologi

Paling sering pada puncak usia subur (20% kasus terjadi pada remaja, 40% pada pasien >
40 tahun)

Dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause

Lebih sering terjadi pada masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium

80-90% perdarahan berasal dari disfungsi aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium

anovulasi

10-20% sisanya ovulasi terjadi secara siklik dan menoragia berasal dari defek mekanisme
kontrol menstruasi

Etiologi
Masih belum bisa dipastikan secara jelas. Kemungkinan akibat kista korpus luteum yang
menetap/fase luteum yang pendek

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 32

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Pola perdarahan abnormal

(1) Menorrhagia (hypermenorrhea) merupakan perdarahan yang berat dan memanjang dari
waktu normalnya. Keberadaan bekuan darah bisa menjadi keadaan abnormal tetami
signifikan bagi perdarahan berlebih. Perdarahan yang menyembur seperti keran yang
terbuka selalu merupakan keadaan abnormal. Mioma submukosa, komplikasi kehamilan,
adenomiosis, IUDs, hyperplasia endometrium, tumor maligna, dan perdarahan
disfungsional merupakan penyebab menorrhagia.
(2) Hypomenorrhea (kriptomenorrhea) merupakan aliran darah menstruasi yang terang,
terkadang bisa berupa bercak. Adanya obstruksi seperti stenosis hymen atau serviks bisa
menjadi penyebab. Sinekia uterus (sindrom Asherman's) bisa menjadi penyebab ddan
diagnosis yang ditegakkan melalui histerogram atau histeroskopi. Pasien akan diberikan pil
kontrasepsi oral yang akan menunjukkan aliran darah tersebut.
(3) Metrorrhagia (perdarahan intermenstrual) perdarahan yang terjadi di antara periode
menstruasi. Perdarahan ovulatorik terjadi pada pertengahan siklus sebagai bercak dan bisa
didokumentasikan oleh suhu basal badan. Polip endometrium dan karsinoma endometrium
dan serviks merupakan penyebab patologik. Pada tahun-tahun terakhir, administrasi
estrogen menjadi penyebab umum jenis perdarahan.
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 33

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

(4) Polymenorrhea mendeskripsikan mengenai periode perdarahan yang terjadi terlalu sering.
Hal ini biasanya terkait dengan anovulasi dan jarang, dengan pemendekan fase luteal pada
siklus menstruasi.
(5) Menometrorrhagia perdarahan yang terjadi pada interval yang ireguler. Jumlah dan durasu
perdarahan

juga

bervariasi.

Beberapa

kondisi

yang

menyebabkan

perdarahan

intermenstrual nantinya akan berujung pada menometriragia. Onset tiba-tiba perdarahan

ireguler bisa menjadi indikasi tumor maligna atau komplikasi kehamilan.
(6) Oligomenorrhea mendeskripsikan mengenai periode menstruasi yang terjadi lebih dari 35
hari. Amenore didiagnosis apabila tidak ada periode menstruasi yang terjadi lebih dari 6
bulan. Jumlah perdarahan biasanya sedikit dan terkait dengan anovulasi, bisa disebabkan
oleh penyebab endokrin (kehamilan, gangguan pituitari-hipotalamik, menopause) atau
penyebab sistemik (kehilangan berat berlebih). Tumor yang mensekresikan estrogen akan
menyebabkan oligomenorea sampai menjado pola lain perdarahan abnormal.

Patofisiologi
Terjadi karena gagalnya pematangan folikel ovarium hingga mencapai ovulasi dan
pembentukan korpus luteum (anovulasi). Mengakibatkan produksi estrogen yang terus
menerus oleh folikel, tetapi progesteron tidak terbentuk karena gagalnya pembentukan korpus
luteum. Tingginya kadar estrogen dan tanpa progesteron mempengaruhi endometrium
sehingga terjadi proliferasi. Setelah itu terjadi penurunan estrogen yang disebabkan oleh
degenerasi beberapa folikel atau semakin meningkatnya kebutuhan akan estrogen karena
makin membesarnya jaringan endometrium. Akhirnya terjadi terjadi perdarahan akibat
penurunan estrogen.

Kebanyakan pasien anovulatoir stimulasi estrogen terus menerus hiperplasia

endometrium robekan endometrium secara berkala & perdarahan yang tidak beraturan

Saat menarke, sering terjadi anovulasi diikuti menstruasi yang tidak teratur
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 34

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Metropatia hemoragika akibat persistensi folikel yang tidak pecah tidak terjadi ovulasi &
pembentukan korpus luteum stimulasi estrogen terus menerus hiperplasia
endometrium perdarahan

Endometrium dibagi 2 jenis :

-

Sekretorik/ovulatoar : gangguannya berasal dari faktor neuromuskular, vasomotorik,

atau hematologik

Non-sekresi/anovulatoar : berasal dari gangguan endokrin

Karena siklus anovulatoar tidak menghasilkan progesteron untuk menstablisasi peluruhan

endometrium perdarahan menjadi ireguler dan biasanya terjadi amenorea, metroragia,
dan menoragia

Anovulatory DUB

Tidak ada ovulasi tidak ada progesteron endometrium terus berproliferasi yang
bersamaan dengan terjadinya penghancuran stroma, penurunan densitas arteriol spiral
dan peningkatan kapiler vena yang berdilatasi dan tidak stabil

Pada level molekuler, ketersediaan asam arakhidonat berkurang dan produksi

prostaglandin terganggu. Sehingga perdarahan dengan anovulasi dianggap berasal dari
perubahan struktur vaskular endometrium dan dalam konsentrasi prostaglandin dan
berasal dari peningkatan respon endometrium terhadap prostaglandin

Ovulatory DUB

Vasodilatasi merupakan penyebab utama

Contoh : wanita dengan perdarahan ovulatoar kehilangan darah 3x kali lebih cepat
dibanding wanita dengan menstruasi normal tetapi jumlah arteriol spiralnya tidak
meningkat.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 35

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Jadi, timbul penurunan tonus vaskuler pembuluh darah yang mensuplai endometrium
dan meningkatkan kecepatan kehilangan darah akibat vasodilatasi. Penyebab utama
dari perubahan tonus tersebut adalah prostaglandin

Manifestasi klinik
Perdarahan ovulatoar (+ 10% PUD)
diagnosis : kerokan mendekati haid
jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa
adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya :
-

korpus luteum persisten

insufisiensi korpus luteum

apopleksia uteri

kelainan darah (anemia, purpura trombositopenik, gangguan koagulasi)

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 36

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Diagnosis

Menyingkirkan kemungkinan kehamilan

Anamnesis :
-

bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh
oligomenorea/amenorea

sifat perdarahan

lama perdarahan

Pemeriksaan umum : tanda-tanda penyakit metabolik, endokrin, penyakit kronik, dll

Pemeriksaan ginekologi : apakah ada kelainan organik (polip, ulkus, tumor, kehamilan
terganggu)

Pada wanita pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kerokan

Pada wanita usia 20-40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip,
mioma submukosa. Kerokan hanya dilakukan atas indikasi bahwa tindakan tidak
membahayakan kehamilan

Pada wanita premenopause kerokan untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan

Diagnosis Banding
Perlu disingkirkan kemungkinan penyebab di bawah ini sebelum diagnosis DUB dapat
ditegakkan.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 37

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 38

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Pemeriksaan Penunjang

Untuk pemeriksaan penunjang :

Ultrasound pelvis dan biopsi endometrium. Jika hasil keduanya normal dan tidak ada
endometrium nonsekretorik diagnosis DUB bisa ditegakkan
Alur Diagnostik DUB

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 39

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 40

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Terapi
Kadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak sengga
penderita harus di istirahat baring dan di berikan transfuse darah.
Setelah pemeriksaan ginekologi menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan
tidak ada abortus inkomplit, perdarahan untuk sementara waktu dapat di pengaruhi dengan
hormone steroid. Dapt di berikan :

Esterogen dalam dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan
berhenti. Dapat di berikan secara IM dipropionas esteradiol 2,5 mg, atau benzoas
eestradiol 1,5 mg, atau valeras esteradiol 20 mg. setelah suntikan di berhentikan
perdaahn timbul lagi

Prostaglandin : pertimbangannya adalah sebagian besar perdarahan fungsional bersifet

anovulator sehingga pemberian progesterone mengimbangi pengaruh esterogen
terhadap endometrium. Dapat di berikan kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara
IM. Atau dapat di berikan per os sehari norethindrone 15 mg atau asetas medroksiprogesteron ( provera) 10 mg yang dapat di ulangi. Terapi ini berguna pada wanita
dalam masa pubertas
Androgen mempunyai efek baik terhadap perdarahan di sebabkan oleh hyperplasia

endometrium. Terapi ini tidak dapat di laksanakan terlalu lama mengingat bahaya virilisasi.
Dapat di berikan proprionas testosteron 50 mg IM yang dapat di ulangi 6 jam kemudian.
Pemberian metil testosteron per os kurang cepat efeknya.
Pada wanita pubertas terapi yang paling baik adalah di latasi dan kerokan. Tindakan ini
penting baik untuk terapi atau diagnosis. Dengan terapi ini banyak perdarahan tidak terulang
lagi. Apabila ada penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah dll yang menjadi sebab
perdarrahan maka penyakit ini harus di tangani.
Apabila setealah di lakukan kerokan perdarahn timbul lagi, dapat di usahan terapi
hormonal. Terapi esterogen saja kurang bermanfaat karena ebagian besar perdarahan
disfungsional di sebabkan hiperesterinisme. Pemberian progesteron saja berguna apabila
produksi esterogen secqara endogen cukup. Pemeberian esterogen dan progesteron dalam
kombinasi dapat di anjurkan, untuk keperluan ini pil-pil kontrasepsi dapat di gunakan . terapi ini
Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 41

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

dapat di mulai hari ke -5 perdarahan terus untuk 21 hari. Dapat pula di berikan progesteron
untuk

hari,

mulai

hari

ke

21

siklus

haid.

terapi dengan klomifen yang bertujuan untuk menimbulkan ovulasi pada perdarahan
anovulatoar, umumnya tidak banyak berguna terapoi ini lebih tepat pada infertilitas dengan
dengan siklus anovulatoar.

Terapi bedah
1. kuretase
kuretase dapat mengontrol perdarahan berat

dalam waktu yang singkat, tapi

biasanya kambuh kembali dalam 4-6 bulan

2. ablasi endometrium
suatu tindakan untuk mengurangi ketebalan endometrium.
Sebelum ablasi endometrium di lakukan harus insfeksi rongga uterus dengan
histeroskop.
Dan di kasi danazol 200 mg dua atau tiga kali sehari selama 4 minggu sebelum operasi
atau analog GNRH misalnya : depot leoprolide 7,5 mg 4 minggu sebelum tindakan.
Ablasi endometrium dapat di lakukan dengan elektro koagulasi roller ball, loop
resection, atau dengan laser setelah melakukan distensi dan membilas rongga uterus
dengan campuran glisin. Jika di pilih laser rongga uterus harus terus-menerus di bilas
dengan sistem infus natrium klorida. Alternatif lain adalah dengan menggunakan
radiofrequency induced thermal endometrial ablation. Dengan metode ini rongga
uterus tidak di regangkan dengan cairan
Keuntungan :
Tindakan ini kurang invasif
Kurang nyeri di bandingkan histerektomi
Pasien tinggal di rumah sakit selama 1-2 hari ( pada histerektomi 7 hari)
Lebih murah
Masa penyembuhan 3-7 hari

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 42

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

Kerugian:
Dinding uterus bisa terjadi perforasi pada 1% kasus
Glisin dan natrium klorida di absobsi ke dalam sistem pembuluh darah dan dapat
menyebabkan kelebihan beban cairan sehingga timbul edema paru dan hiponatremia
30-60 % wanita menjadi amenore
35-60% wanita hipomenore
5-15 % memerlukan prosedur ulang atau histerektomi
2/3 pasien merasa puas dan sisanya mengeluh menstruasi terus-menerus, dismenore
dan nyeri pelviks
3. histerektomi
jika terapi yang lain tidak berhasil baru di lakukan histerektomi.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 43

Laporan Tutorial Skenario 5 kelompok 3

DAFTAR PUSTAKA
Arthur C. Guyton, John E. 2006.Hall. Textbook of medical physiology 11th edition. Elsevier
Saunders

Cunningham F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd ed. The McGraw-Hill Companies

DeCherney, Alan H. et all. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,
Tenth Edition. The McGraw-Hill Companies

Gabbe, Steven.G et al. 2002.Obstetrics: Normal & Problem Pregnancies. 4th ed. Churchill
Livingstone

Ganong William F. 2005. Review of Medical Physiology Twenty-Second Edition . The McGrawHill Companies

Labus Diane.

Kowalak Jennifer (eds). 2010. Handbook of Sings and Symptoms. 4th ed.

Philadelphia: Lippicont Williams & Wilkins

Monga, Ash.2006. Gynaecology by Ten Teachers 18th Edition. Oxford University Press
Incorporation.

Wiknjosastro, Hanifa dkk. 2006. Ilmu Kebidanan. 3th ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 44