Term of Reference

PENGGUNAAN ANGGARAN DIPA UGM

TAHUN ANGGARAN 2014

Nama kegiatan
Unit Kerja
Alokasi Anggaran
1. Tujuan

2.

Sasaran yang ingin dicapai

3.

Manfaat adanya kegiatan

4.

Rencana Kegiatan
a. Tahap Persiapan
a. Tahap Persiapan

b. Tahap Pelaksanaan

c. Tahap Penyelesaian

5.

Jangka Waktu Pelaksanaan

:
:
:
:

FORUM SE-BE
BEM Fakultas Kedokteran UGM
Rp. 12.000.000,00 (Dua belas juta rupiah)
Terselenggaranya pengembangan kerjasama dengan mitra strategis
dan industri yang berbasis penelitian dosen. Kegiatan dilaksanakan
dalam wujud penyelenggaraan seminar internasional sekaligus
penyusunan dokumen MOU
: Peningkatan jumlah penelitian dosen yang dapat dimanfaatkan oleh
mitra strategis dan industri, sehingga dapat lebih bermanfaat bagi
masyarakat luas.
: a. Memperkenalkan perkembangan penelitian kedokteran dan
kesehatan UGM kepada industri dan mitra strategis, sehingga
penelitian tersebut dapat dikembangkan menjadi penelitian yang
bermanfaat bagi masyarakat luas.
b. Meningkatkan semangat para dosen untuk melakukan penelitian
:
: Februari Agustus 2013
: 1.
Melakukan rapat-rapat koordinasi persiapan
2.
Mengidentifikasi penelitian dosen yang mempunyai potensi
untuk dapat menarik kerjasama dengan industri dan mitra
strategis
3.
Melakukan pertemuan-pertemuan pendahuluan dengan mitra
strategis dan industri
4.
Membentuk kepanitiaan
5.
Menyusun TOR detail
6.
Menghubungi narasumber dalam dan luar negeri
7.
Melakukan sosialisasi dengan mengedarkan brosur,
mailinglist, surat pemberitahuan, undangan, dan sebagainya
8.
Melakukan persiapan teknis lainnya
9.
Menyiapkan draft naskah MOU
: Agustus - September 2013
1.
Melaksanakan kegiatan
2.
Penandatanganan naskah MOU
: Oktober 2013
1.
Membuat laporan kegiatan
2.
Menyelesaikan proses pertanggungjawaban keuangan
3.
Menyerahkan dokumen MOU kepada para pihak
: Februari Oktober 2013

Yogyakarta, 5 Maret 2014

Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM. 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP. 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP. 19640219 199003 2 001

REKAPITULASI PENGGUNAAN ANGGARAN

Nama kegiatan
Unit Kerja

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Kode MAK
52103
52103
52199
52199
52199
52199
52199
52199
52199
52199
52805
54101

: Forum SE-BE
: BEM Fakultas Kedokteran UGM

Nama Mata Anggaran Keluaran

Bahan Habis Pakai Kerumahtanggaan Sewa Alat Kegiatan
Bahan Habis Pakai Kerumahtanggaan Sewa Alat Tempat
Bahan Habis Pakai Lainnya ATK Kesekretariatan
Bahan Habis Pakai Lainnya ATK Obat dan Peralatan
Bahan Habis Pakai Lainnya ATK Fotokopi dan Jilid
Bahan Habis Pakai Lainnya Konsumsi Snack
Bahan Habis Pakai Lainnya Konsumsi Makan Siang
Bahan Habis Pakai Lainnya Cetak Poster dan Baliho
Bahan Habis Pakai Lainnya Cetak Buletin
Bahan Habis Pakai Lainnya Cetak Majalah
Pemakaian Jasa Profesional Honorarium Narasumber
Biaya Perjalanan Dalam Negeri Tiket Perjalanan Dalam Negeri
Jumlah

Jumlah
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
12.000.000

Yogyakarta, 5 Maret 2014

Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

nama kegiatan
Unit Kerja

No.

: Forum SE-BE
: Fakultas Kedokteran UGM

Kegiatan

1.

Persiapan
Melakukan rapat-rapat
koordinasi persiapan
Mengidentifikasi penelitian
dosen yang mempunyai
potensi untuk dapat menarik
kerjasama dengan industri dan
mitra strategis
Melakukan pertemuanpertemuan pendahuluan
dengan mitra strategis dan
industri
Membentuk kepanitiaan
Menyusun TOR detail
Menghubungi narasumber
dalam dan luar negeri
Melakukan sosialisasi dengan
mengedarkan brosur,
mailinglist, surat
pemberitahuan, undangan, dan
sebagainya
Melakukan persiapan teknis
lainnya
Menyiapkan draft naskah
MOU

2.

Pelaksanaan
Melaksanakan kegiatan

TAHUN 2014
Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agust

Sept

Oktb

Nopbr

Desb

Penandatanganan
MOU
3.

naskah

Penyelesaian
Membuat laporan kegiatan
Penyerahan dokumen MOU
Menyelesaikan proses
pertanggungjawaban
keuangan
Yogyakarta, 5 Maret 2014
Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001

JADWAL PENYERAPAN ANGGARAN

Nama kegiatan
Unit Kerja
Kode
MAK

Mata Anggaran
Keluaran

52103

Bahan Habis Pakai

Kerumahtanggaan Sewa
Alat Kegiatan
Bahan Habis Pakai
Kerumahtanggaan Sewa
Alat Tempat
Bahan Habis Pakai Lainnya
ATK Kesekretariatan
Bahan Habis Pakai Lainnya
ATK Obat dan Peralatan
Bahan Habis Pakai Lainnya
ATK Fotokopi dan Jilid
Bahan Habis Pakai Lainnya
Konsumsi Snack
Bahan Habis Pakai Lainnya
Konsumsi Makan Siang
Bahan Habis Pakai Lainnya
Cetak Poster dan Baliho
Bahan Habis Pakai Lainnya
Cetak Buletin
Bahan Habis Pakai Lainnya
Cetak Majalah
Pemakaian Jasa Profesional
Honorarium Narasumber
Biaya Perjalanan Dalam
Negeri Tiket Perjalanan
Dalam Negeri

52103

52199
52199
52199
52199
52199
52199
52199
52199
52805
54101

:
:

Jan

FORUM SE-BE
Fakultas Kedokteran UGM

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

TAHUN 2014
Juli
Agust

Sept

Okt

Nop

Des

Jumlah

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000
1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000
1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

Yogyakarta, 5 Maret 2014

Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001

RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KERUMAHTANGGAAN (52103)

Kode dan nama kegiatan
Unit Kerja
No.
1.
2.

: FORUM SE-BE
: BEM Fakultas Kedokteran UGM

Uraian, spesifikasi
Sewa Alat Kegiatan
Sewa Alat Tempat
Total

Volume
1
1

Satuan
Paket
Paket

Harga Satuan
1.000.000
1.000.000

Jumlah
1.000.000
1.000.000
2.000.000

Keterangan

Yogyakarta, 5 Maret 2014

Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001

RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI LAINNYA (52199)

Kode dan nama kegiatan
Unit Kerja
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Uraian
Kertas HVS
Obat
Fotokopi booklet
Snack
Makan siang
Cetak poster
Cetak buletin
Cetak majalah
Total

: FORUM SE-BE
: Fakultas Kedokteran UGM
Volume
20
5
1000
500
100
1
1
1

Satuan
rim
dos
halaman
buah
porsi
rim
rim
rim

Harga Satuan
50.000
200.000
1.000.000
2000
10.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000

Jumlah
Keterangan
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000 Disediakan KPTU
1.000.000 Disediakan KPTU
1.000.000 Disediakan KPTU
1.000.000
1.000.000
8.000.000

Yogyakarta, 5 Maret 2014

Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001

RENCANA PENGGUNAAN BELANJA PEMAKAIAN JASA PROFESIONAL (52805)

Nama kegiatan
Unit Kerja

No.
1.

: Forum SE-BE
: BEM Fakultas Kedokteran UGM

Uraian
Narasumber

Volume
2

Satuan
Orang

Harga Satuan
500.000

TOTAL

Jumlah
1.000.000

Keterangan

1.000.000
Yogyakarta, 5 Maret 2014
Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001

RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BIAYA PERJALANAN DALAM NEGERI (54101)

Nama Kegiatan
Unit Kerja
No.
1.

: Forum SE-BE
: BEM Fakultas Kedokteran UGM

Tujuan, Komponen Biaya Perjalanan

Tiket Pesawat + Lumpsum
Narasumber Dalam Negeri

Volume
1

Satuan
orang

Harga Satuan
1.000.000

TOTAL

Jumlah
1.000.000

Keterangan

1.000.000
Yogyakarta, 5 Maret 2014

Hormat kami,
Ketua Panitia

Ismaya Kholida Mahanani

NIM 12/336532/KU/15312
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
FK UGM

Senat Mahasiswa
FK UGM

Mokhamad Ali Zaenal Abidin

NIM. 12/336562/KU/15313

Annida Hanifah
NIM. 12/335361/KU/15174

Wakil Dekan Bidang Keuangan, Aset, dan SDM

FK UGM

dr. Ibnu Purwanto, Sp.PD-KHOM

NIP 19560202 198403 1 003

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,Kemahasiswaan & Alumni
FK UGM

dr. Ova Emilia, M.Med.Ed.,Sp.OG(K).,Ph.D

NIP 19640219 199003 2 001