RSUD Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Nama : ......................................................................
Tanggal lahir / Umur : ...........................

Nomor RM :

Berat Badan : ................. kg

Tgl MRS : ..............................................

RM

Tinggi Badan : .................... cm

Tanggal KRS : .........................................................

Alergi : .............................................................................................................................................................

REKONSILIASI OBAT
Dari : ..................................... tgl : .......................
No

Nama Obat, Bentuk Sediaan &

Kekuatan (termasuk Jamu,
Supplemen, OTC, dll)

Jml
Obat

Ke : ................................ tgl : ..................................

Aturan
Pakai

Dilanjutkan
pada saat
rawat inap ?

Dilanjutkan
pada saat
pulang ?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

10

Ya

Tidak

Ya

Tidak

11

Ya

Tidak

Ya

Tidak

12

Ya

Tidak

Ya

Tidak

13

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keterangan

14

Ya

Tidak

Ya

Tidak

15

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ......................................................

Paraf ........................

Obat sudah diserahkan kepada pasien tanggal ......................................................................

Paraf ........................

Petugas Rekonsiliasi

(.....................................................)