Form C

KARTU DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas ............

NoRegister :
Nama :
Umur :
Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

Hasil penapisan Payudara

tl Normal
tr Benjolan
tl Curiga Kanker payudara
tl Kelainan Payudara lain ...........

Hasil Penapisan Leher Rahim

tr Normal
tr IVA (+)
tl Lesi luas
tr Curiga Kanker Leher rahim
tr Kelainan ginekologi Lain ..........

Ke-1 Ke-2 Ke‐ 3

Tindak lanjut
Kontrol ulang Tgl
 FORM BI
CATATAN MEDiS
DETEKS:DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
informasi Pasien(diisi OFeA perclgas perdbttbra″ )

Nomor Klien
Nama Klien Nama Suami:
TanggalLahir Perkawinan ke
Umur Tahun Klien...kali Pasangan ...kali
Suku Bangsa Pekerjaan klien . ...,..... pekerjaan suamr.
Agama Pendidikan terakhir : . . ..........

和 Ｃ
Berat Badan
Jumlah anak kandung . ... ... .

ｍ
TinggiBadan
AIamat Lingkar Perut
No. KTP Golongan Darah:
No. HP/ Telp. Rumah : Tekanan Darah:
Faktor Risiko {diisioleh petugas pendaftaran}
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pemah menyusui
- Sering keputihan - Pemah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari -Menikah>1kali
- $ering konsumsibuah & sayur {5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsimakanan berlemak *Pil>5tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet *Suntik>5tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 meniUhari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (lMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker - KonsumsiAlkohol
sebutkan jenis kanker Riwayat DM
- Krioterapi : Tidak Pernahl Pernah

Pemeriksaan Payudara {diisi oleh petugas medis)

巌 tanda pada gambar i

● 綸議

縦 K彎遷
O Bcrgcrak

dtt t鴨雌
・
図

Payudara Kanan
Pavudara Kiri
□□ □□

Ku11 fI Ncrmat n h^^-*^r

nut iut titdl

Kulit Jeruk t Penarikan kulit E lur"basah

AreolalPapilla I -l Normal Abnormai
Retraksi I- t-uxa basah l-*l cairan abnormal
dariputing susu
Benjolan pada Payudara l-l fiCrf f Ya ukuran ... ...x... ....cm

PenatalaksanaaE
Hasil pemeriksasn payudara

I-.lNormal
f-]nnjurtan SADARI setiap bulan
fleemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
l-l p**"riksaan mammografipada usia >40 tahun
l-l Kemungkinan kelainan payudara jinak
l-_l Rr.lrx untuk pemeriksaan lanjutan
l-] n:^..-:--! r-^r^!---
Pemeriksaan:VA rdiiSi oreゎ pefJgas ttedisJ

Ada kelainan Ya ttdak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan

嗚 国０■
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan S― 鍮螂轟議園雌 藤 聡
■.ギ 鶴 ,轟む
1口 崚議
fiika diindikasikan) 鞣 t蓋 購■曹鐵五 X買諄
軸 『

Hasil IVA & Penatalaksanaan

HasillVA
f]va Negatif ― ― ― ― ― ― 一 ― ― ― ― ― ―

l--l *ryuran kembalisetelah 5 tahun untuk

■

nenluran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

l--l vn Positif
i-l geri konseling tentang risiko kanker
回 Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Eコ K百 otera口 (petuttuk dbe」 kan)
l-] Menerima pengobatan yang dianju*an □ Lannya(petuniuk dbe菫 kan)… …… …
n tanggalkunjungan ulang ........

□ Diduga lMS
[-l oionati [-I oirulut

Ruiukan
[-'lCurig, kanker leher rahim n tesimeluas sampaidinding vagina
n Oiru.;uf untuk tes atau pengobatan lanjutan
f--llesi>2 mm melebihiujung prob krio

Nama pemeriksa..

Tanda tangan tanggal

Bersama inisaya mengetahui bahwa saya didiagnosa:...

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengertiakan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
" 20""
Petugas petaksana SuamimatilSaksi t;;; #;;ffi;ujr;;

… … … … … … … … … … … ) (… … … … … … … ・・ ・ ) (… … …
… … … … … … … … … … )