BAB I

PENDAHULUAN
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal
(ter) dengan bau khas, yang menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian
atas (upper gastrointestinal tract). Warna melena yang hitam terjadi akibat
kontak

darah

dengan

asam

hidroklorida

sehingga

terbentuk

hematin.Istilah Melena biasanya menggambarkan perdarahan dari esofagus,

lambung atau doudenum, tetapi lesi didalam jejunum, ileum dan bahkan
kolonascendens dapat menyebabkan melena asalkan waktu perjalanan
melalui traktus gastrointestinal cukup panjang.Kurang lebih 60mL darah
cukup untuk menimbulkan satu kali buang air besar dengan tinja yang
berwarna hitam.Perdarahan gastrointestinal, sekalipun hanya terdeteksi
dengan tes yang positif untuk darah samar, menunjukkan darah yang
potensial serius dan harus diselidiki lebih lanjut.1, 2
Riwayat penyakit atau gejala yang mengarah ke penyakit ulkus dapat
memberikan petunjuk yang berguna.Demikian pula, riwayat penggunaan
alkohol yang berlebihan atau pemakaian obat-obat antiinflamasi yang belum
lama harus menimbulkan kecurigaan terhadap kemungkinan gastritis
erosif.Jika penggunaan alkohol tersebut telah berjalan lama, varises
esofagus

lebih

cenderung

menjadi

perdarahan.Riwayat

perdarahan

gastrointestinal sebelumnya dapat membantu sebagaimana halnya penyakit

intestinal atau kelainan perdarahan didalam keluarga.Gejala muntah tanpa
isi yang baru saja terjadi dan diikuti hematemesis menunjukkan
kemungkinan sindroma Mallory-Weiss.Penyakit usus inflamatorik atau
kolitis infeksiosa. Penyakit sistemik yang menyertai, luka bakar atau trauma
yang baru saja terjadi dapat menimbulkan gastritis erosif.2,3
Melena merupakansuatu keadaan kegawatdaruratan dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit. Faktor utama yang berperan dalam
tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini
sebagai keadaan klinis dan kesalahan diagnostik dalam menentukan sumber
perdarahan.4
1

Angka kematian di berbagai belahan dunia menunjukkan jumlah

yang cukup tinggi .Di Eropa dan Amerika dalam buku Current Diagnosis &
Treatment in Gastroenterology, sebagian besar penyebab perdarahan saluran
cerna atas adalah tukak peptik. Hal itu sesuai data penelitian CURE yaitu
sekitar 55% pasien perdarahan saluran cerna atas yang disebabkan oleh
tukakpeptik.di Indonesia yang wajib menjadi perhatian khusus. Berdasarkan
hasil penelitian di Jakarta didapati bahwa jumlah kematian akibat
perdarahan saluran cerna atas berkisar 26 %.1-3, 5
Insiden perdarahan saluran cerna atas dua kali lebih sering pada pria
daripada wanita dalam seluruh tingkatan usia; tetapi jumlah angka kematian
tetap sama pada kedua jenis kelamin. Angka kematian meningkat pada usia
yang lebih tua (>60 tahun) pada pria dan wanita.2, 3, 6

BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang pasien NS, laki-laki, 79 tahun, menikah, suku Minahasa,
pensiunan, alamat Sario Kota Baru, masuk rumah sakit RSUP Prof. Dr. R.D.
Kandou Manado pada tanggal 12 Agustus 2015 dengan keluhan utama
BAB bercampur darah hitam encer sejak 1 hari SMRS.
Pada anamnesa didapatkan pasien mengeluh BAB bercampur darah
hitam seperti kopi kurang lebih 1 hari SMRS, lendir (-), konsistensi cair, dan
sebanyak 3 kali. Sebelumnya pasien mengaku riwayat penyakit maag
sejak 4 tahun yang lalu, nyeri ulu hati dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum,
perih dan sakit saat perut kosong. Pasien tidak nafsu makan, mual (+) dan
muntah (+) , frekuensi 2x, isi cairan dan makanan, volume 1 gelas aqua
dan perut terasa kembung. Pasien juga mengaku pola makan tidak teratur ,
suka makan gohu, buah mangga dan rujak. BAK tidak ada keluhan. Riwayat
penyakit dahulu, hipertensi (+) tidak terkontrol kurang lebih 15 tahun,
diabetes tipe 2, kolesterol, asamurat, penyakit jantung, ginjal, dan liver
disangkal penderita.Di keluarga, hanya pasien yang sakit seperti ini.Riwayat
merokok (+) dan alkohol (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, dengan kesadaraan compos mentis. Tekanan darah 140/70 mmHg,
frekuensi nadi 70 x/menit, reguler, isi cukup, akral hangat, frekuensi
pernapasan 24 x/menit, suhu badan aksila 36,2oC. Berat badan 95 kg, tinggi
170 cm, indeks massa tubuh (IMT) 32,9 kg/m2. Pada pemeriksaan kepala
tidak didapatkan konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik.Pada leher
tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak tengah,
jugular venous pressure (JVP) 5+0 cmH2O.
Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pergerakan dinding dada
simetris, fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru,
suara pernapasan vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Pada
pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kanan di sela iga IV linea
sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga V linea midklavikularis
3

sinistra.Pada auskultasi irama teratur, denyut jantung 70 x/menit, bunyi

jantung I dan II regular, tidak ditemukan bising dan gallop.Pada
pemeriksaan abdomen, inspeksi tampak datar, simetris, bunyi usus (+)
meningkat.Pada palpasi abdomen supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium
(+), hepar dan lien tidak teraba. Pada ekstremitas akral hangat, edema tidak
ada, CRT < 3 detik.
Pemeriksaan laboratorium darah 12 Agustus 2015 didapatkan hasil
leukosit 8100/uL/, eritrosit 4,01 106/uL, hemoglobin 12,3 g/dL, hematokrit
37,5%, trombosit 245 103/uL, MCH 34 pg, MCHC 33 g/dL dan MCV 94
fL. Pemeriksaan kimia klinik didapatkan hasil ureum darah 56 mg/dL,
kreatinin darah 1,5 mg/dL, GDS 132 mg/dL, klorida darah 108.0 mEq/L,
kalium darah 4,80 mEq/L, natrium darah 137 mEq/dL.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium yang telah dilakukan, maka pasien didiagnosa dengan melena
et causa peptic ulcer bleeding, hipertensi, dislipidemia, susp. aneurisma
aorta.Penatalaksanaan pasien ini IVFD NACL 0,9 20 gtt/m, ceftriaxone
2x1g IV, omeprazole 2x40mg IV, sukralfat 4x2 cth, asam traneksamat 2x1
500mg, kandesartan 8mg 0-0-, simvastatin 1x120 mg 0-0-1.Rencana
pemeriksaan selanjutnya diet lambung II.
Hari kedua perawatan,
keluhan nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan kesadaraan
compos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 78 x/menit,
reguler, isi cukup, akral hangat, frekuensi pernapasan 24 x/menit, suhu
badan aksila 36,3oC. Berat badan 95 kg, tinggi 170 cm, indeks massa tubuh
(IMT) 32,9 kg/m2. Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan konjungtiva
anemis dan sklera tidak ikterik.Pada leher tidak ditemukan pembesaran
kelenjar getah bening, trakea letak tengah, jugular venous pressure (JVP)
5+0 cmH2O.
Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pergerakan dinding dada
simetris, fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru,
4

suara pernapasan vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Pada

pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kanan di sela iga IV linea
sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga V linea midklavikularis
sinistra.Pada auskultasi irama teratur, denyut jantung 70 x/menit, bunyi
jantung I dan II regular, tidak ditemukan bising dan gallop. Pada
pemeriksaan abdomen, inspeksi tampak datar, simetris, bunyi usus (+)
meningkat. Pada palpasi abdomen supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium
(+), hepar dan lien tidak teraba. Pada ekstremitas akral hangat, edema tidak
ada, CRT < 3 detik.
Terapi pasien ini IVFD NACL 0,9 20 gtt/m, ceftriaxone 2x1g IV,
omeprazole 2x40mg IV, sukralfat 4x2 cth, asam traneksamat 2x1 500mg,
kandesartan 8mg 0-0-, simvastatin 1x120 mg 0-0-1. Diet lambung II.
Hari ketiga perawatan
Keluhan kepala pusing berputar (+), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi
nadi 68 x/menit, reguler, isi cukup, akral hangat, frekuensi pernapasan 28
x/menit, suhu badan aksila 36,1oC. Berat badan 95 kg, tinggi 170 cm, indeks
massa tubuh (IMT) 32,9 kg/m2. Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan
konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik.Pada leher tidak ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak tengah, jugular venous
pressure (JVP) 5+0 cmH2O.
Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pergerakan dinding dada
simetris, fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru,
suara pernapasan vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Pada
pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kanan di sela iga IV linea
sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga V linea midklavikularis
sinistra.Pada auskultasi irama teratur, denyut jantung 68 x/menit, bunyi
jantung I dan II regular, tidak ditemukan bising dan gallop. Pada
pemeriksaan abdomen, inspeksi tampak datar, simetris, bunyi usus (+)
meningkat.Pada palpasi abdomen supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium
5

(+), hepar dan lien tidak teraba.Pada ekstremitas akral hangat, edema tidak
ada, CRT < 3 detik.
Terapi pasien ini IVFD NACL 0,9 20 gtt/m, ceftriaxone 2x1g IV,
omeprazole 2x40mg IV, sukralfat 4x2 cth, asam traneksamat 2x1 500mg,
kandesartan 8mg 0-0-, simvastatin 1x120 mg 0-0-1. Diet lambung II +
mertigo 3x1 tab.
Hari keempat perawatan, pasien meminta pulang paksa.

BAB III
PEMBAHASAN
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,
dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran
pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus.Perdarahan saluran
cerna bagian atas didefinisikan sebagai perdarahanyang terjadi di sebelah
proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.Sebagian besar
perdarahan saluran cerna bagian atasterjadi sebagai akibatpenyakit ulkus
peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan oleh H.Pylori atau
penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) ataualkohol).
Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakanpenyebab
perdarahan saluran cerna bahagian atas yang jarang.4
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium yang telah dilakukan, maka pasien didiagnosa dengan Melena
et causa Peptic Ulcer Bleeding, hipertensi, dislipidemia, susp. aneurisma
aorta.
Adanya

riwayat

dyspepsia

memperberat

dugaan

ulkus

peptikum.Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak

berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan
gastritis serta penyakit ulkus peptikum.Adanya riwayat muntah-muntah
berulang

yang

awalnya

tidak

berdarah

lebih

kearah

Mallory-

Weiss.Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (3040%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises.
Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok
refrakter meningkatkan kemungkinan varises.2
Berdasarkan anamnesis, pada kasus ini terdapat tanda-tanda fisik dan
kebiasaan buruk pada pasien yang dapat mengarahkan diagnosa pada
Melena et causa PUB yaitu BAB berwarna hitam seperti kopi, encer, mual,
muntah, nyeri ulu hati, pernah mengalami riwayat penyakit maag
sebelumnya, serta terdapat riwayat pola makan tidak teratur , suka makan
gohu, buah mangga dan rujak.
7

Pemeriksaan fisik abdomen pada kasus ini ditemukan, inspeksi

tampak datar, simetris, bunyi usus (+) meningkat.Pada palpasi abdomen
supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah
penilaian ABC, pasien-pasien dengan hematemesis yang massif dapat
mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering ini sering
dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan
kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu
dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.
Perdarahan < 8% hemodinamik stabil
Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik
Perdarahan 15-25% renjatan (shock)
Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran
Perdarahan >40% moribund
Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati
kronis ( kterus,spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema
tungkai),masaabdomen,nyeri abdomen,rangsangan peritoneum, penyakit
paru, penyakit jantung,penyakit rematik dll. Pemeriksaan yang tidak boleh
dilupakan adalah colokdubur.Warna feses ini mempunyai nilai prognostic,
dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric
Tube(NGT).Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak
aktif,aspirat berwarnamerah marun menandakan perdarahan masif sangat
mungkin perdarahan arteri. Seperti halnya warna feses maka warna
aspiratpun dapat memprediksi mortalitas pasien. Walaupun demikian pada
sekitar 30% pasien dengan perdarahan tukak duodeniditemukan adanya
aspirat yang jernih pada NGT.5
Pemeriksaan penunjang dalam kasus ini menggunakkan pemeriksaan
laboratorium dan didapatkan hasil leukosit 8100/uL/, eritrosit 4,01 106/uL,
8

hemoglobin 12,3 g/dL, hematokrit 37,5%, trombosit 245 103/uL, MCH 34

pg, MCHC 33 g/dL dan MCV 94 fL. Pemeriksaan kimia klinik didapatkan
hasil ureum darah 56 mg/dL, kreatinin darah 1,5 mg/dL, GDS 132 mg/dL,
klorida darah 108.0 mEq/L, kalium darah 4,80 mEq/L, natrium darah 137
mEq/dL.
Dalam

prosedur

diagnostik

ini

perlu

dilakukan

beberapa

pemeriksaan penunjang Antara lain laboratorium darah lengkap, faal

hemostasis, faal hati, faal ginjal ,gula darah ,elektrolit , golongan darah,R
dada dan elektrokardiografi. Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan
endoskopi merupakan gold standardTindakan endoskopi selain untuk
diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi.Prosedur ini tidak perlu dilakukan
segera( bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurunwaktu 12 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil . Tidak
adakeuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan dalam keadaan
darurat.Denganpemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien
dengan hemetemesis, melena atauhematemesis melena dapat ditentukan
lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya. Lokasi dan sumber
perdarahan
Esofagus :Varises,erosi,ulkus,tumor
Gaster : Erosi,ulkus,tumor,polip,angiodisplasia, varises,gastropati kongestif
Duodenum : Ulkus,erosi,tumor,diverticulitis.
Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur
varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan
non variceal bleeding). Identifikasi varises biasanya memakai carared whale
marking.

Yaitu denganmenentukan besarnya varises(F1-F2-F3), jumlah

kolom(sesuai jam), lokasi di esofagus(Lm,Li,Lg) danwarna ( biru,cherry

red,hematocystic).
Untuk ulkus memakai kriteria Forrest.
Forrest Ia :Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri
Forrest Ib :Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing
Forrest IIa :Tukak dengan visible vessel
Forrest IIb :Tukak dengan ada klot diatasnya yang sulit dilepas
9

Forrest IIc :Tukak dengan klot diatasnya yang dapat dilepas

Forrest III :Tukak dengan dasar putih tanpa klot.
Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat
dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium( OMD) mungkin dapat
membantu.Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat
dilakukan pemeriksaan
dengan angiografi atau skintigrafi. Hasil pemeriksaan endoskopi untuk
pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik.Dengan
menganalisis semua data yang ada dapat ditentukan strategi penanganan
yang lebih adekwat. Dari berbagai pemeriksaan diatas harus dilakukan
pemilahan pasien apakah berada pada kelompok risiko tinggi atau bukan.5
Penatalaksanaan pasien ini IVFD NACL 0,9 20 gtt/m, ceftriaxone
2x1g IV, omeprazole 2x40mg IV, sukralfat 4x2 cth, asam traneksamat 2x1
500mg, kandesartan 8mg 0-0-, simvastatin 1x120 mg 0-0-1.Rencana
pemeriksaan selanjutnya diet lambung II.
Pengelolaan pasien dengan perdarahan akut

SCBA

meliputi tindakan umum dan tindakan khusus .

Tindakan umum:
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk
ABC.Terhadap

pasien

yang

dianggap memadai,pasien

stabil

setelah

pemeriksaan

dapat segera dirawat untuk

terapi lanjutan atau persiapan endoskopi. Untuk pasienpasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:
- Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum(kateter) yang besar
minimal no18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan
pemasangan CVP
- Oksigen sungkup/ kanula.Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT
- Mencatat intake output,harus dipasang kateter urine
- Memonitor Tekanan darah, nadi,saturasi oksigen dan keadaan lainnya
sesuai
dengan komorbid yang ada.
- Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi
10

Dalam melaksanakan tindakanumum ini,terhadap pasien dapat diberikan

terapi
- Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
-Pemberian vitamin K
- anti koagulasi
- Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
- Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises gastroesofageal
dapat diberikan oktreotid bolus 50 g dilanjutkan dengan drip 50 g tiap 4
jam.
Sebagian besar pasien dengan perdarahan SCBA dapat berhenti sendiri,
tetapi pada 20% dapat berlanjut. Walaupun sudah dilakukan terapi
endoskopi pasien dapat mengalamiperdarahan ulang. Oleh karena itu perlu
dilakuka assessmen yang lebih akurat untukmemprediksi perdarahan ulang
dan mortalitas.5, 7-10
Sebagian besar pasien umumnya pulang pada hari ke 1 4
perawatan.Adanya perdarahan ulang atau komorbid sering memperpanjang
masa perawatan. Apabila tidak ada komplikasi,perdarahan telah berhenti dan
hemodinamik stabil serta risiko perdarahan ulang rendahpasien dapat
dipulangkan . Pasien biasanya pulang dalam keadaan anemis, karena
ituselain obat untuk mencegah perdarahan ulang perlu ditambahkan preparat
Fe.5

11

DAFTAR PUSTAKA
1. DU Almi. Hematemesis Melena Et Causa Gastritis Erosif Dengan
Riwayat Penggunaan Obat NSAID Pada Pasien Laki-Laki Lanjut Usia.
Medula, Volum 1, Nomor 1, September 2013. Universitas Lampung;
Lampung.
2. Adi Pangestu. Pengelolaan Pendarahan Saluran Cerna Bagian Atas.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima Jilid I. Interna
Publishing, 2009.
3. Mukti AA. Refarat Hematemesis Melena. Universitas Sumatera Utara,
2013.
4. Ponijan AP. Proporsi Dan Karakteristik Penyebab Pendarahan Saluran
Cerna Bahagian Atas Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Endoskopi Di
RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2010. Universitas Sumatera Utara,
2011.
5. Djumhana A. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. Universitas
Padjajaran,2011.
6. Gralnek IA, Barkun AN, Bardou M. Management of Acute Bleeding
From A Peptic Ulcer. N eng J Med August 2008.
7. Chang HY, Zhou M, Tang Wenze, Alexander GC, Sigh S. Risk of
Gastrointestinal Bleeding Associated With Oral Anticoagulant:
Population Based Retrospective Cohort Study. BMJ 2015:50hl585.
8. Fransiscus Ari. Manfaat Terapi Bilas Lambung Pada Pasien dengan
Pendarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Universitas Indonesia, 2014.
9. Radaelli F, Dentali F, Repici A, Arnaldo A, Paggi S, Rondonotti,
Dumonceau JM. Management of Anticoagulantion In Patient With
acute Gastrointestinal Bleeeding. Digestive And Liver Disease
47(2015) 621-627.
10. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Wong VWS, Leung VKS, Kung

HNS, Hui AJ et al. Clopidogrel Versus Aspirin And Esomeprazole To

12

Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. N Eng J Med 352:3 January 20,

2005.

13